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 Reumatología
Clinimetría
 
en Reumatología
13
Carlo Vinicio Caballero U.
I
ntroduccIón
Clinimetría significa medir en la clínica. En laconsulta reumatológica, la clinimetría es unproceso a través de distintos instrumentos demedición, en especial cuestionarios, –aunquehay varias medidas como veremos en el capí-tulo–, que usualmente pueden, incluso ser auto-administrados o auto-aplicados por elpaciente; con éste evaluamos diferentes con-diciones médicas, acumulando la informaciónnecesaria para estimar la actividad de la enfer-medad y así hacer consideraciones terapéu-ticas o de un determinado pronóstico de lospacientes.
[1]
 En el presente capítulo, revisaremos las ventajas y limitaciones de la clinimetría, conénfasis en la evaluación de la artritis reuma-toide, las diferentes medidas clinimetricas queestán disponibles, con énfasis en las más fáci-les de aplicar, y con mayor evidencia de utili-dad, las dificultades que hay para establecer la clinimetría como una rutina en el cuidadode los pacientes; en especial, enfocado en laexperiencia aplicada a nuestra realidad y una visión de otros cuestionarios de importancia,que son fáciles de implementar en el cuidadode pacientes con otras enfermedades reumáti-cas diferentes a la artritis reumatoide.Es muy difícil, en la actualidad, estimar elpronóstico de un paciente reumático. En don-de más se ha estudiado está posibilidad es enla artritis reumatoide, aun así no se ha encon-trado una variable única que pueda estimar elpronóstico de un paciente, pero si se ha vistoque los cuestionarios de incapacidad funcio-nal ayudan a establecer este pronóstico.
[2,3]
Los cuestionarios auto-aplicados, son em-pleadas con el objetivo de conocer principal-mente el índice de actividad y estado funcio-nal del paciente en enfermedades reumáticascomo son: artritis reumatoide, espondilitisanquilosante, fibromialgia, osteoartritis, en-tre otras. El instrumento autoaplicado HAQ( 
 Health Assesment Questionnarie
 ) es, sinduda, el más utilizado y la característica deadministración por el propio paciente, dili-genciado en corto tiempo y de bajo costo, hapermitido la difusión de su uso.
[4]
Para que loscuestionarios sean reproducibles y se puedanutilizar por los diferentes tipos de pacientes,en las diferentes comunidades o en diferentesidiomas, deben pasar por un proceso de va-lidación a través de investigaciones donde sedetermina la confiabilidad y la reproducibili-dad del cuestionario y la capacidad de detectar cambios clínicos relevantes en los pacientes,lo que se considera como propiedades delcuestionario de clínimetría.
[5]
 Las ventajas, desventajas y propiedadesde la clinimetría se resumen en lastablas 13-1  y 13-2.Las medidas de evaluación en reumatolo-gía, a diferencia de otras especialidades, tie-nen ciertas dificultades, ya que no existe unestándar de oro, como los niveles de glucemiaen los diabéticos o el control de la tensión ar-terial en los hipertensos. En la artritis reuma-toide (AR) y otras enfermedades reumáticas,no existe un único examen que permita eva-luar la condición general del paciente, perose han consensuado diferentes herramientascomo cuestionarios que cuantifican el im-
 
•
Se obtiene información cuantitativa que pro- vee claridad sobre la evolución y pronósticode los pacientes
•
Permite comparar datos durante el segui-miento, y tomar conductas terapéuticas conel fin de modificar la historia natural de laenfermedad
Tabla 13-1.
Ventajas de la clinimetría
 
13
   C   l   i  n   i  m  e  t  r   í  a  e  n   R  e  u  m  a  t  o   l  o  g   í  a
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 Reumatología
pacto de estas patologías sobre la salud delpaciente. El buen desempeño demostradode éstos, mas las limitaciones en la realiza-ción de exámenes de laboratorio, hacen quepondere la importancia de que en la consultareumatológica se ejecuten y posibiliten así elmonitoreo de la enfermedad y la unificaciónde criterios para comparar poblaciones.
[6,7]
 El valor de las pruebas de laboratorio es li-mitado, dado que tienen especificidad y sensi-bilidad variable; por ejemplo, el factor reuma-toide (FR) puede ser negativo en 20% a 30%de los pacientes con artritis reumatoide y laeritrosedimentacion (ERS) puede ser normalen más del 40% de los enfermos, a pesar deque la enfermedad esté activa.
[7,8]
Numerosos estudios demuestran que unaremisión temprana en el acompañamiento dela clinimetría, junto con correctos exámenesclínicos de funcionalidad, laboratorio y radio-lógicos permiten, con mayor garantía, compa-rar datos durante el seguimiento, que le dan alclínico criterios terapéuticos para modificar lahistoria natural de la enfermedad.
[8-12]
 
d
efInIcIones
,
escalas
 
 y 
 
medIcIones
Los pacientes reumatológicos requieren deuna adecuada y rigurosa evaluación para po-der llegar a un diagnóstico. Además de ellodentro de la práctica clínica nos valemos deuna serie de escalas y mediciones, para con-siderar bien sea el diagnóstico, los factorespronósticos y el tratamiento adecuado parael paciente; y que se complementan con laaplicación de los cuestionarios autoaplicadosconstituyendo, en conjunto, lo que denomi-namos clinimetría. A continuación se hará una breve defini-ción de cada uno, indicando qué son, cuál essu utilidad y en qué momento aplicarlos.
Conteo articular 
[5,13]
 
Dentro de las evaluaciones, se encuentra elconteo de las articulaciones; es una medidacuantitativa de articulaciones dolorosas e in-flamadas y es considerado como la medidamás importante en AR y es sin duda el primer paso a seguir en la consulta. Inicialmente, en1965, se describió por medio de la Asociación Americana Reumatología (ARA), 68 articulacio-nes dolorosas y 66 tumefactas; en este conteose excluyeron las articulaciones de la caderapor su difícil evaluación. Otro conteo articu-lar conocido, el de Ritchie en 1968 evaluó 53articulaciones dolorosas, 26 áreas, con gradosde 1-3, cuyo máximo puntaje seria 78. Actual-mente tenemos el conteo articular descritopor Fuchs en 1989, es el más utilizado y constade 28 articulaciones: hombros, codos, carpos,metacarpofalángicas (MCF), interfalángicasproximales (IFP) y rodillas(figura 13-1).El objetivo de este conteo es evaluar elcompromiso articular. Se utiliza en las evalua-ciones de puntaje de articulaciones dolorosase inflamadas que correlacionan con la activi-dad de la enfermedad (DAS: Disease Activity Score).La evaluación de las articulaciones doloro-sas a la presión se hace por medio de un mé-todo conocido como “regla del pulgar”, con-siste en hacer presión con el índice y el pulgar hasta que el lecho ungueal se torne pálido y serealiza sobre las articulaciones MCF e IFP, conel fin de saber cuál es la presión necesaria parala aparición del dolor. Cabe resaltar que enmuchos casos los pacientes pueden presentar articulaciones inflamadas sin presentar dolor o viceversa aunque la ecografía ha mostradoque puede haber inflamación en articulacio-nes catalogadas únicamente como dolorosaspor el observador.
[14,15]
 
 Validez
Es la capacidad de un instrumento o medidade evaluación para medir exactamente lo quedebe
Confiabilidad o reproductibilidad
Es la propiedad de un instrumento de medir reiteradamente lo mismo en diferentes opor-tunidades, y por distintos evaluadores, sobreun mismo sujeto, en condiciones idénticas
Sensibilidad al cambio
Es la capacidad del instrumento en detectar cambios a través del tiempo
Tabla 13-2.
Propiedades que debe tener un ins-trumento de medición para clínimetría
 
 C l   i   n i   m e t  r  í   a e n R e u m a t  o l   o g í   a
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 Reumatología
13
El DAS 28 es un índice compuesto, que sedetermina a partir del valor de las articulacio-nes dolorosas e inflamadas en el conteo de 28articulaciones, además del valor de la veloci-dad de sedimentación globular (VSG) y unaescala de 0 a 100 mm en la cual el pacienteevalúa el estado general de salud frente a supatología –Escala visual análoga o EVA–. Este valor se obtiene mediante la aplicación de lasiguiente fórmula:
DAS28 =
[0,56x√N
o
articulaciones dolorosas
(conteode28)+0,28x√N
o
articulacionestumefactas (conteo de 28) + 0,7 x ln ERS) +0,014 x EVA global paciente]Con este índice, se puede hacer un segui-miento de la enfermedad, evaluar la adhe-rencia a los medicamentos y la respuesta altratamiento. Se recomienda cada 3 meses.Los puntos de corte establecidos para elDAS28 son:
>5.1enfermedadmuyactiva,>3,2y≤5,1actividadmoderaday≤3,2bajaactividad.Un
cambio en el valor del DAS28 de 1.2 se consi-dera significativo.Según los valores de mejoría en el DAS28, se
establecieronloscriteriosderespuestaEULAR,
con base a los cuales se considera buena res-puesta una variación del DAS28 >a 1,2, si el valor basal era <3,2. Respuesta moderada conuna variación entre 1,2 y 0,6, si el DAS28 ante-rior era <5,1 y ausencia de respuesta cuando
lavariaciónes≤0,6.
Dolor 
[5,16]
El dolor es el síntoma más frecuente por elcual consultan los pacientes, se puede pre-sentar de forma diferente entre unos y otros. A pesar de ser subjetivo debe evaluarse segúnla percepción del enfermo, y la mejor formapara esto es la
 Escala Visual Análoga
del do-lor, la cual evalúa la intensidad del dolor quepresenta el paciente y consta de una línea de10 cm, donde el extremo izquierdo esta el 0 –ausencia del dolor– y el extremo derecho 10 –peor dolor experimentado– (figura 13-2). Sele pide al paciente que situé el dolor que haexperimentado durante el tiempo de la en-fermedad.
Modificada de: Schneeberger, Marengo, Papasidero,Chaparro, Citera. Clinimetría en artritis reumatoide. Re-vista Argentina de Reumatología.19; 2.
Figura 13-1.
Conteo articular descritopor Fuchs, 28 articulaciones.
Figura 13-2.
Escala visual análoga del dolor(EVA).
Escala visual analógica010Nadade dolor El peor dolor imaginable
HAQ
( 
Health AssessmentQuestionnaire)
[17]
El HAQ es el instrumento de elección paraobjetivar la capacidad funcional de los pa-cientes con artritis reumatoide. Fue el pri-mero en utilizarse en clinimetría, de rutinaen pacientes reumáticas y fue la base para lacreación de cuestionarios similares en otras
of 00

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