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Luc Dussart
   D  o  s  s   i  e  r  :   L  e   t  a   b  a  g   i  s  m  e
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Performances n
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27•Mars-Avril 2006
Les Bonnes Pratiques médicales sont basées sur la preuve expérimentale del’efficacité des processus thérapeuti-ques. Cette preuve est acquise sur la base de mesures objectives, de préfé-rence confirmées de façon indépen-dante. Pour réduire les risques d’erreurou de biais, des réductions considéra- bles de complexité sont commises. Enpharmacologie, les essais « randomi-sés » avec tests « en double aveugle »font partie des contraintes expérimen-tales faisant consensus.Cette contrainte de réduction de lacomplexité est à la source d’une limi-tation des options concernant l’aideau sevrage tabagique. Ceci revient,comme le dit une expression populaire,à « jeter le bébé avec l’eau du bain » :ne pourrait être pratiqué légitimementque ce qui serait évaluable suivant lescritères de la biomédecine. Abandonner cette obligation de preuveexpérimentale peut être la source degains d’efficacité significatifs. Maisil faut sacrifier la visée d’objectivitéscientifique et se contenter de preu- ves empiriques non reproductiblesexpérimentalement. C’est particuliè-rement le cas dans le contexte de pro-grammes d’élimination de la tabagieen milieu professionnel (entreprise,administration, commerce, etc.), oùnous nous situons ci-après : d’autresmodes d’évaluation plus pertinentssont recommandés.
Considérer l’aide ausevrage tabagiquecomme une prestationde service
Il est intéressant de considérer l’aideau sevrage tabagique sur le modèled’une prestation de service (marchandou non). Par définition, le service est lerésultat d’une interaction. Un proces-sus où le client est « servi » ne peut pasêtre linéaire ni réduit à une séquenced’événements prévisibles de façondéterminée. Le client fait ce que « bonlui semble ». On ne peut plus distin-guer clairement une cause et son effet,tout juste repérer les points critiques ettenter de piloter les régulations.
Régulations systémiques
Il est envisageable de modéliser le pro-cessus du service suivant l’axe du temps,en séquence, comme dans les proces-sus manufacturiers. Mais, hormis pourdes prestations très élémentaires auto-matisables, on se perd très vite dans lefouillis des aléas, des cas particuliers,de l’imprévu et de l’imprévisible, desamplifications et des effets retard.La science classique mécanique etdéterministe nous a été utile pourmaîtriser des systèmes artificiels,éventuellement compliqués, conçuset fabriqués par l’homme, où tout estconnu. Poincaré a montré en 1907qu’elle était cependant incapable deprevoir l’évolution de phénomènesnaturels aussi simples que le mouve-ment relatif de trois corps graves.La notion de régulation va nous permet-tre de nous émanciper de la traditionde contrôle et de preuve scientifique« objective » pour reporter notre atten-tion sur la manière dont l’ensembleimprévisible des événements évolue,de façon qualitative.Le concept de régulation a été précisédans l’immédiat après guerre, don-nant lieu au terme « cybernétique », àla systémique puis à l’écologie. À côtéde la régulation négative (celle du ther-mostat), il y a la régulation positivequi amplifie le phénomène générateur(effet Larsen par exemple).Le XX
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siècle a redécouvert que la tur- bulence, l’irrégularité, l’imprévisibleet le chaos sont partout dans la nature.Ils se cachent dans la physique desparticules, les battements du cœur, lestremblements de terre, la radioactivité,l’évolution biologique, etc. Commenous ne fabriquons pas des voituresavec les outils du cordonnier, nousprogresserons dans la compréhensiond’un service - où interviennent les fac-teurs humains - en articulant de nou- veaux concepts. Des représentationsplus fidèles de la réalité comme l’ana-lyse systémique (Von Bertalanffy), lapensée complexe (Morin), les sciencesdu chaos (Prigogine), la théorie descatastrophes (Thom), l’auto-organi-sation (Atlan), etc. sont désormais ànotre disposition. Le traitement del’addiction bénéficie de ces apports.
L’aide à l’arrêt du tabac
Une prestation de service
Il a été établi (OMS 2002) que l’environnement joue un rôle prédominant dans les programmes d’élimination du tabagisme. En entreprise, l’engagement dela direction et le climat social peuvent suffire à éradiquer le tabagisme sur le lieu de travail. Nous ne tenons pas compte du cadre de la prestation dans cettepremière analyse. Nous laisserons aussi ouvert le choix des techniques spécifiques - individualisées ou collectives - visant l’apprentissage de l’abstinencetabagique. Il reste possible que les écarts de résultats à 12 mois en France ne s’avèrent pas comparables ou le cas échéant significatifs...
 
<L  u cD u s  s  ar t  >
L ’   ai   d  e  à  l  ’   ar r  ê t   d  ut   a b  a c
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Les pratiques et résultats d’un servicesont hautement imprévisibles et quanti-fiables de manière très approximative. Iln’est pas rigoureux de faire l’hypothèsede mettre le bénéficiaire d’un service« sous contrôle » strict (sauf s’il s’agitde l’enfermer dans une prison) ; plus on voudra qu’il s’implique dans le résultat -et dans le processus - plus il conviendraplutôt d’adapter le service à la dyna-mique de l’interaction. Le contrôle sefait sinon aux dépens de la qualité duservice et de la visée opérationnelle.
Accepter le relationnelet l’émotionnel
Comme nos intelligences scientifiquesne sont pas à l’aise dans les domainesdu relationnel et de l’irrationnel, lamédecine classique réduit et simpli-fie le complexe en mutilant, alors quec’est tout l’opposé qu’il faudrait faire :ouvrir le service à la création de valeurpar le client.C’est comme si l’on disait : « Enlevez cequ’il y a d’humain et d’intelligent chezmon client et je pourrai le satisfaire » ! Avec les traitements allopathiques,nous avons la tentation d’imposer auclient un statut de sujet obéissant,conforme à ce que nous avons prévuet testé en laboratoire suivant des pro-tocoles contrôlés. D’un côté le maîtreomniscient, de l’autre l’élève ignare.Cette tendance est caractéristiquede la bureaucratie de l’Administra-tion, que le sociologue Michel Croziera longuement analysée : anonymat,hygiaphone, tout est fait pour limiter lecontact personnel et l’interaction.Reprenant son modèle de l’organisa-tion sociale, nous distinguerons troisstatuts types pour le client :
agent
,
acteur
et
auteur
.• L’agent subit, il est spectateur, usager,ou pire assujetti (par exemple à la fis-calité). Il agit sous la contrainte derègles du jeu sur lequel il n’a aucunpouvoir.• L’acteur possède une certaine margede manœuvre et d’initiative. Mais,comme au théâtre, il n’a pas latitudepour adapter la pièce qu’il joue.• L’auteur est libre d’inventer, d’inno- ver, d’écrire un scénario ou des règlesdu jeu.Ces types sont des repères sur uneéchelle mobile de participation et d’in-fluence. En situation de bénéficiaired’un service, nous basculons parfoisrapidement d’un statut à l’autre.
La boucle client-serveur
 Avec ces repères, considérons unesituation de service mettant en contactun client avec un prestataire de serviceque nous nommons « serveur ».Le serveur affecte toujours un statut àson client, ne serait-ce qu’implicitimenten le nommant. Il parle d’ « usager »,de « patient », etc. : ceci caractérise ladissymétrie de la relation.Suivant le statut que le serveur accordeau client, la boucle de rétroactiondu client vers le serveur sera plus oumoins intense. Le client aura plus oumoins d’influence sur le déroulementde la prestation.
Exemple de la prestationd’aide à l’arrêt du tabac
a) Client = agent du service
En forçant un peu le trait prenons lecas d’une prestation visant au sevragetabagique.C’est le cas du pharmacien qui déli- vre un substitut nicotinique (TSN)ou du conseil minimal du médecin ;l’écoute et le feedback sont limités.
b) Client = acteur du service
Le tabacologue évalue la dépendance etles motivations à partir d’informationsque lui communique le client.La voix du client est écoutée, maisson influence sur le service est encorelimitée. Le protocole est prédéfini, ilexiste un consensus sur la bonne pra-tique, dont il n’est pas envisageablede déroger.
c) Client = auteur du service
C’est ici le cas d’un psychothérapeute.Le client est incité à trouver lui-mêmela solution à son problème (c’est par-fois très long...). Les interactions sefigurent comme suit :Nous avons fait figurer une boucled’auto-régulation du client. Dans cettesituation, en lâchant la prise du con-trôle, le serveur autorise le client à trou- ver lui-même la solution à son attente,lui permet d’être « auteur » du proces-sus thérapeutique. Bref, à faire preuved’intelligence. C’est une ressource quigagne à ne pas être négligée...Bien évidemment, il existe aussi une boucle d’autorégulation chez le serveurqui est responsable du résultat et doits’assurer que le processus du client
Serveur ClientServeur ClientServeur ClientServeur Client
 
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est opérationnel. Ceci peut se faireen confiance, sans traumatiser ni blo-quer le client avec un contrôle tatillon.Des études (Rosenthal, Rogers) ontmontré que cette confiance accordéepar le serveur au client - de façonconsciente comme inconsciente -optimisait la performance.Pour le serveur, la qualité du serviceconsiste à favoriser les régulations, les« autoriser » et à vérifier et faire véri-fier qu’elles fonctionnent. Il n’est pasde faire le travail du client à sa place, cequi lui est à l’évidence impossible.
Bénéfice de l’action
Un avantage notable d’impliquer leclient en tant qu’acteur est de réduirela frustration. Quand le fumeur agit,il est normalement moins passif etmoins frustré. La frustation du sevragese manifeste par diverses formesd’aggressivité, des compensationsalimentaires, etc. Ces modificationsde comportement sont des raisonssouvent évoquées pour la rechute.Si le fumeur est rendu responsable,incité à faire sa part du travail, à êtreplutôt « acteur » qu’agent passif, sapropension à être frustré décroît. Lessolutions médicamenteuses pourraientfaire croire au fumeur que le traitement va résoudre le problème, sans qu’il aità s’impliquer de manière active. Ellestraitent le symptôme, mais le condi-tionnement psychologique (et compor-temental dans les premières semaines)reste inchangé. À l’inverse, le fumeur qui fait lui-mêmela plus grande partie du travail, parceque le dispositif l’y incite, acquiert unsentiment de victoire personnelle :c’est lui qui se sort du guépier. Il peuts’approprier rapidement son succès,facteur de renforcement de l’appren-tissage de l’abstinence durable. Lesémotions négatives (résignation,anxiété, peur de l’inconnu, etc...)sont remplacées par des émotions etexpériences positives : je suis libéréde cet esclavage, je retrouve une har-monie avec un monde de sensationsagréables, etc.Les aides médicamenteuses amoindris-sent cette capacité d’action, de mise enactes et d’appropriation du traitement.En première intention, elles devraientêtre évitées : nous y reviendrons.
Apprendre à faire faceaux pensées relatives àla cigarette
Pour les fumeurs, la difficulté de l’arrêtn’est pas celle de l’abstinence. Lors d’unspectacle ou d’un long voyage en avion,la plupart ont déjà survécu sans drameà quelques heures sans tabac. Beaucoupont arrêté quelques jours ou quelquessemaines. Le manque de substancepsychoactive ne crée aucune douleurlocalisable. Les fumeurs reconnais-sent volontiers que leur difficulté estplutôt celle de faire face aux « envies ».La solution médicamenteuse (TSN ouautre) consiste à masquer ces envies,ce qui est supposé rendre l’abstinencemoins inconfortable. Ce faisant, onôte au fumeur une possibilité d’êtreacteur. Il n’apprend pas à faire face :le traitement pharmacologique arrêté,le client, toujours psychologiquementfumeur, ne saura faire face à une situa-tion chargée émotionellement ou à unesollicitation pressante de l’environne-ment. L’erreur est de confondre plaisir(ou réconfort) et désir (ou envie). Ce nesont pas les mêmes phénomènes céré- braux qui sont à l’œuvre, ni les mêmeshorizons de temps. Le sevrage duretrois semaines, le désir est mémoriséà vie.Les thérapies cognitives ont ici unintérêt, mais à condition qu’elles nese limitent pas à éviter les situationsdélicates. Il ne s’agit pas d’éviter lesfumeurs ou l’odeur du tabac, ni s’in-terdire des situations plaisantes de la vie courante où l’ancien fumeur risqued’être sollicité. Nous pouvons d’ailleursremarquer que les rechutes sont géné-ralement causées par des événementsparticuliers qui n’ont rien à voir avecles sollicitations habituelles (comme lacigarette après le café par exemple).La dépendance comportementaledisparaît d’elle-même en quelquessemaines si l’exposition à la penséeà la cigarette n’est pas vécue commeune menace mais comme une occa-sion supplémentaire de surmonterune envie. C’est de cette façon que l’ontraite les phobies.Le problème n’est pas de faire faceaux sollicitations « habituelles » maisà UNE sollicitation future exception-nelle, dans un contexte émotionnelexacerbé, positif (la fête entre copains)ou négatif (un coup de blues, l’ennui,etc.). L’on sait que la nicotine est unamortisseur d’émotions : sans titra-tion de nicotine, le cerveau limbiquepeut être exacerbé par un pic émotion-nel au-delà de la bande passante danslaquelle il a été accoutumé à fonction-ner pendant des années. La capacitéà gérer les pics émotionnels ne serécupère que très lentement. Notreproposition est que la capacité à faireface à cette envie là, quelqu’anodinequ’elle soit, résulte d’un entraînementsystématique : le fumeur doit êtrel’acteur principal de la pièce intitulée« Je suis redevenu non fumeur !».Le rôle (de l’acteur) consiste à accep-ter - sereinement - que les enviessurviennent, très fréquemment lespremiers jours. En suivant nos recom-mandations, passé le huitième jour,tous les fumeurs qui ont arrêté serei-nement affirment qu’ils ont pensédeux ou trois fois à la cigarette dans la journée, quelques minutes durant. Cen’est déjà presque plus un problème.Ceux qui y pensent plus souvent, dontles pensées ont un caractère obsédantfinissent souvent par rechuter : ilsn’ont pas pris le chemin de la sortiefacile. Réaliser que l’on est redevenunon fumeur peut vraiment se révélerfacile et rapide !Il est possible d’expliquer au fumeurque s’il pense à la cigarette plus detrois fois dans la journée au termed’une semaine d’abstinence, en quoises gestes mentaux ne sont pas cor-rects. Arrêter de fumer doit être facileet économique au plan psychologique !C’est l’entraînement répété à faire faceaux - disons - 100 premières penséesrelatives à la cigarette pendant les troispremières semaines qui procure unecapacité durable à faire face à la 101
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