BAS-Behov av stöd 1001191

Behov av stöd och omfattning

– en intervjuguide

Informera sökanden om att denna intervjuguide består av tre delar:

Del I

Sökandens funktionsnedsättning, boende, sysselsättning och nuvarande stöd från samhället.

Del II

Sökandens behov av stöd samt omfattning av stödet.

Del III

Övrig information.

Prövningsversion 1

2010-01-19Lennart Jansson IMS/SocialstyrelsenHelene Wirandi SocialstyrelsenKärstin Eriksson-Blick FörsäkringskassanRose-Marie Nylander IMS/Socialstyrelsen

Sökanden

Förnamn:

_______________________________________________________________________________

Efternamn:

______________________________________________________________________________

Personnummer:

_________________________________

Bostadsadress:

________________________________________________________________________

E-post:______________________________________________________ Telefonnummer:

________________________________

2

Intervju utförd av (namn): ___________________________________________________________ Telefon: ___________________E-post:______________________________________________ Datum för intervju (ååmmdd): ______ -______ -_____ Typ av ansökan:o Ny ansökan Ankomst datum:______________ o Ansökan om fler timmaro 2-årsomprövningo AnmälanPlats för intervju:o Hembesöko Kontoreto Annan plats, vilken? ______________________________________ Närvarande personer vid intervjun:o Sökandeno Ställföreträdande (vårdnadshavare, god man, förvaltare)o Fullmakt: ______________________________________________________ o Annan person, vem? _______________________________________________________ _______________________________________________________ _______________________________________________________

Del I

Sökandens funktionsnedsättning, boende, sysselsättning och nuvarande stödfrån samhället

1. Kan Du beskriva din funktionsnedsättning och hur den yttrar sig?

(Sammanfatta den sökandes beskrivning av funktionsnedsättningen och vilka svårigheter den medför. Ange även om det ärnågon förändring sedan tidigare ansökan). ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

2. Utred om någon funktionsnedsättning är tillfällig?

Anteckningar: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

3. Utred om behovet av stöd varierar över tid?

(Ex sjukdom som går i skov)Anteckningar: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

4. Utred sökandens dygnsvila? kl _______ -_______ kl _______ -_______ kl_______ -_______ kl _______ -_______ 5. Utred om det finns någon tid på dygnet då den sökande inte behöver stöd?

Anteckningar: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________

6. Utred om sökanden någon gång under dygnet behöver hjälp av mer än 1 person(Dubbelassistans). Ange vid vilka aktiviteter. _________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________

3