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SESMT
1 - TIPO DE INCIDENTE: 2 - DIAS PERDIDOS:3 - CLASSIFICAÇÃO DE ACIDENTES4 - Nº DA OCORRÊNCIA:INCAPACITANTECOM DANOS MATERIAISInício afastamento:ASAACANÃO INCAPACITANTECOM DANOS AMBIENTAISFim afastamento:R.I.COM RESTRIÇÃOSEM RESTRIÇÃO6 - ORIGEMDE TRAJETOFATAL
CONTRATADAS
QUAL?7 - POTENCIAL DE RISCO DA OCORRÊNCIA:8 - LOCAL:GRAVEALTAMÉDIABAIXAINSIGNIFICANTESEM RISCO
C O L E T A D E I N F O R M A Ç Õ E S G E R A I S D A O C O R R Ê N C I A
9 - DIA DA SEMANA:10 - FERIADO?11 - HORA:12 - APÓS QUANTAS HORAS DE TRABALHO:SegTerQuaQuiSexSábDOMSim Não13 - DESCRIÇÃO DO ACIDENTE (ANEXAR À PARTE FOTOS E/OU CROQUIS À INVESTIGAÇÃO): 14 -TESTEMUNHA(S): CARGO:EMPRESA:RECEBEU TREINAMENTO PREVENCIONISTA?SIMNÃOO COLABORADOR TRABALHAVA SOZINHO?SIMNÃORECEBEU TREINAMENTO PARA A FUNÇÃO?SIMNÃOFALTOU EQUIPAMENTO DE SEGURANÇA?SIMNÃOHOUVE INSTRUÇÕES ESPECÍFICAS PARA A TAREFA?SIMNÃOSE NÃO FALTOU, ERA ADEQUADO?SIMNÃOFEZ APR - ANÁLISE PRELIMINAR DE RISCO?SIMNÃOAS FERRAMENTAS ESTAVAM EM PERFEITAS CONDIÇÕES?SIMNÃOCOLABORADOR REINCIDENTE? (RI, ACA e ASA)SIMNÃOO RESPONSÁVEL PELO SERVIÇO ESTAVA PRESENTE?SIMNÃO15 - ATOS INSEGUROS TESTEMUNHADOS QUE CONTRIBUÍRAM PARA A OCORRÊNCIA:16 - CONDIÇÕES INSEGURAS CONSTATADAS EM ENTREVISTAS1º PORQUE1º PORQUE2º PORQUE2º PORQUE3º PORQUE3º PORQUE4º PORQUE4º PORQUE5º PORQUE5º PORQUE17 - FATORES PESSOAIS RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS:18 - FATORES DE TRABALHO RELATADOS PELOS ENTREVISTADOS / CONSTATADOS EM CAMPO:IMPRUDÊNCIANEGLIGÊNCIAIMPERÍCIA PADRÕES DE TRABALHO INCOMPLETO CONDIÇÕES DE ALTO RISCOATO INSEGUROCONDIÇÃO INSEGURA19 - RESPONSÁVEIS PELAS INFORMAÇÕES:NOME(S):CARGO: REGISTRO: DATA:EMPRESA:NOME(S): CARGO: REGISTRO:DATA:EMPRESA:
D A D O S D O A C I D E N T A D O E N V O L V I D O N A O C O R R Ê N C I A
22 - NOME20 - ÁREA E/OU EMPRESA(S):ÁREA CONTRATANTE21 - IDADE:DATA DE NASCIMENTO:CIPEIRO DA ÁREA:FUNÇÃO:23 - TURNO:IDENTIFICAÇÃO DO LOCAL / CIPA (ÁREA E SETOR):MATRÍCULA:DATA ADMISSÃOTEL CONTATO:24 - SUPERVISOR DO TURNO:25 - TEMPO NA FUNÇÃO:AnosMesesPOSSUI FÉRIAS VENCIDAS? (SIM/NÃO)ULTIMA FÉRIAS?26 - TEMPO DE EMPRESA:AnosMesesFEZ HORAS EXTRAS 7 DIAS ANTES DO ACIDENTE? (SIM/NÃO)TEM BANCO DE HORAS? QUANTAS HORAS?27 - UTILIZAVA ALGUM EQUIPAMENTO / FERRAMENTA?28- AGENTE DA LESÃO:NÃOSIMQUAL?29 - NATUREZA DA LESÃO:30 - PARTE(S) DO CORPO ATINGIDA(S):
A1 Ferim. CortoA11 RadiaçãoA21 EsmagamentoB1crânioB11orelhasA2 EscoriaçõesA12 IntoxicaçãoA22 ContusoB2rosto / faceB12tórax / abdomemA3 PerfurçãoA13 AmputaçãoA 23B3olhosB13Reg. Lombrar A4 LuxaçãoA14 ArrancamentoB4joelhoB14nádegaA5 Ferimento incisoA15 Fulguração (desc Atmosférica)B5pernaB15órgãos internosA6 FraturaA16 Inflamação da articulaçãoB6punhoB16ombro / pescoçoA7 DistensãoA17 LaceraçãoB7mãoB17péA8 ContusãoA18 AbrasãoB8cotovelo / braçoB18tornozeloA9 QueimaduraA19 TorçãoB9braçoB19dedos péA10 OutrosA20 EntorseB10dedos mãoB20
28 - PERÍODO ESPERADO DE INCAPACITAÇÃO (AFASTAMENTO / RESTRIÇÃO):0 DIA1 DIA2 DIAS7 A 15 DIAS 15 A 30 DIAS30 A 45 DIAS45 A 60 DIAS60 DIAS A 1 ANOMAIS DE 1 ANO OU INCAPACIDADE PERMANENTE FALECIMENTO29 - MÉDICO DO TRABALHO:Parecer MédicoNOME: CRMDATA:ASSINATURA: ________________________
INVESTIGAÇÃO DE
A
CIDENTE DO
T
RABALHO
C L A S S I F I C A Ç Ã O D A O C O R R Ê N C I A
5- DATAOCORRÊNCIA5.1 - DATARELATORIO
C A R A C T E R I Z A Ç Ã O D A L E S Ã O H U M A N A ( P R E E N C H E R S O M E N T E E M C A S O D E L E S Ã O )
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SESMT
A N Á L I S E D O S A T O S E / O U C O N D I Ç Õ E S I N A D E Q U A D O S
PESQUISA DOS ATOS E/ OU CONDIÇÕES INADEQUADOS
O que causou ou influenciou os Atos e/ ou Condições Inadequados citados nos quadros 11 e 12 ?Atos:CONDIÇÕES:
P R I O R I Z A Ç Ã O D A S C A U S A S B Á S I C A S
32 - CAUSAS BÁSICAS E PRIORIZAÇÃOCAUSAS BÁSICASPRIORIZAÇÃO - USANDO GUTMEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVAS33 - ACOMPANHAMENTO DAS AÇÕESMEDIDAS PREVENTIVAS / CORRETIVASAÇÕESMONITORAMENTO DAS AÇÕESSTATUS DAS MEDIDASQUEMQUANDOQUEMQUANDO
12345678
NºNOMEEMPRESACARGOSETORREGISTROASSINATURA
12345635 - CUSTO DO ACIDENTE:A SALÁRIO MENSAL:R$LMOTORISTAR$BCOEFICIENTE:%0.83MMÁQUINA AVARIADA: HRCCUSTO CIA:(AXB)R$0.00NMÁQUINA PARADA: HRDSALÁRIO P/HORA:(C/220)R$0.00O DIAS PERDIDOS: HHTETEMPO AFASTADO:HrP DIAS DEBITADOS:HHTFCUSTO AFASTADO:(EXD)R$0.00Q FERRAMENTA AVARIADA: R$GENFERMARIA: (SAL/220*E)R$/Hr0.00R PARALISAÇÃO DO SERVIÇO: R$HMÉDICO:(SAL/220*E)R$/Hr0.00SIMAGEM DA EMPRESA:R$IMEDICAMENTOS:R$T OUTROS:_____________________________R$JTEMPO INVESTIGAÇÃO:R$U CUSTO TOTAL: R$
0.00
36 - CIÊNCIA DA GERÊNCIA DO SETORCOMENTÁRIOS:NOME: DATA: ASSINATURA:
INVESTIGAÇÃO DE
A
CIDENTE DO
T
RABALHO
GRAVIDADE(1, 3 OU 5)URGÊNCIA(1, 3 OU 5)TENDÊNCIA (1,3 OU 5)
PONTUAÇÃO(GxUxT)
A C O M P A N H A M E N T O D A S M E D I D A S P R E V E N T I V A S / C O R R E T I V A S C U S T O S D O A C I D E N T E ( P R E E N C H E R S O M E N T E S E A P L I C Á V E L ) C I Ê N C I A D A G E R Ê N C I A D E F Á B R I C A
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| Upload Date: | 10/06/2008 |
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