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PELLEKAN

___________________

GRUPO ALCIBÍADES VICENCIO · INSTITUTO NACIONAL

FICHA MÉDICA

Fecha en la cual se completó este formulario: ____/____/____Datos personales

Nombre: ____________________________________________________________Rut: ____________________________________________________________Fecha de nacimiento: ____________________________________________________________Nombre apoderado 1: ____________________________________________________________Parentesco: ____________________________________________________________Teléfono: ____________________________________________________________Domicilio: ____________________________________________________________Nombre apoderado 2: ____________________________________________________________Parentesco: ____________________________________________________________Teléfono: ____________________________________________________________Domicilio: ____________________________________________________________Tercer contacto alternativo: ____________________________________________________________Teléfono: ____________________________________________________________Parentesco: ____________________________________________________________

Datos médicos

Grupo Sanguíneo:

________

Sistema de salud: FonasaIsapre:

___________________________

Otro:

___________________________

Seguro médico:

________

Breve explicación de la coberturadel seguro:

____________________________________________________________________________________________________________

Asistencia médica particular (tipoHelp, UCM, etc):

___________________________

Teléfono:__________Hospital/Clínica de preferencia (1):

___________________________

Hospital/Clínica de preferencia (2):

___________________________

Información adicional:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________