europeos, Alemania, Austria, B\u00e9lgi- ca, Dinamarca, Espa\u00f1a, Grecia, Ho- landa, Italia, Luxemburgo, Reino Unido, Suecia y Suiza1y en otros de- sarrollados como Australia, Canad\u00e1 y EEUU.

\u00bfIndica la unanimidad l\u00f3gica y certeza cient\u00edfica? No. La prevenci- \u00f3n es campo aparte, como se dedu- ce de otros casos; por ejemplo, res- pecto al cribado de la displasia del desarrollo de caderas en el reci\u00e9n nacido.2

En el caso de la vacuna contra el virus del papiloma humano existen dudas razonables acerca de la racio- nalidad de la decisi\u00f3n de su inclu- si\u00f3n en el calendario vacunal. Al me-

nos hay once preguntas b\u00e1sicas sin respuesta concluyente, que hacen dudar de la oportunidad de la apro- baci\u00f3n del nuevo calendario:

1. \u00bfHay cambios recientes en lo que respecta a la infecci\u00f3n por virus del papiloma humano? No. De he- cho, desconocemos su historia natural. Es la enfermedad de transmisi\u00f3n sexual m\u00e1s frecuen- te y la m\u00e1s benigna (el 90% de las infecciones curan espont\u00e1nea- mente).3Seguimos sin saber por- qu\u00e9 algunas infecciones son per- sistentes y cancer\u00edgenas (al cabo de 20-30 a\u00f1os provocan c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero).

2. \u00bfHay cambios en los pa\u00edses desar- rollados de la epidemiolog\u00eda del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero que lo justifiquen? No. Por ejemplo, en Espa\u00f1a la incidencia se mantie- ne estable y baja, as\u00ed como la mor- talidad (respectivamente, de 7,11 y de 2,4 casos por 100.000 muje- res y a\u00f1o).4En EEUU disminuye, y cada a\u00f1o hay unos 11.100 nu- evos casos y unas 3.700 muertes por c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero.3

3. La inmunidad natural, \u00bfconlleva la presencia de anticuerpos en sangre? No. La cifra de anticuer- pos en sangre es muy baja o ine- xistente (en la mitad de los casos) en las mujeres inmunes natural- mente. La infecci\u00f3n no conlleva vi- remia (la replicaci\u00f3n v\u00edrica se pro- duce en la superficie epitelial, muy lejos de la c\u00e9lulas presenta- doras de ant\u00edgeno y de los macr\u00f3- fagos).5Desconocemos en detalle la respuesta inmunol\u00f3gica nor- mal, pero es muy efectiva. Ade- m\u00e1s, no se ve afectada por la re- exposici\u00f3n debida a la actividad sexual continuada.

4. La vacuna, y re-vacuna, provoca la presencia en sangre de anti- cuerpos, en dosis de hasta veinte veces las m\u00e1ximas normales,

1. Este texto se basa en la presentaci\u00f3n
del autor, \u201cLa prevenci\u00f3n del c\u00e1ncer de cuello
uterino desde la atenci\u00f3n primaria de salud\u201d,
el 30 de Agosto de 2007, en el seminario
\u201cVacunar contra el virus del papiloma humano:
implicaciones de una decisi\u00f3n\u201d, celebrado en
la Universidad Internacional
Men\u00e9ndez Pelayo, Santander (Espa\u00f1a).
*M\u00e9dico de Canencia de la Sierra, Garganta
de los Montes y El Cuadr\u00f3n (Madrid) Espa\u00f1a
Equipo CESCA, Madrid, Espa\u00f1a

Con un \u00edmpetu fren\u00e9tico, sin paran- g\u00f3n en el campo vacunal, la vacuna contra el virus del papiloma huma- no se ha incluido en los calendarios vacunales de casi todos los pa\u00edses

En 2007 se ha comercializado de la vacuna contra el virus del papiloma humano, con la que se propone vacunar a ni\u00f1as
de 11 y 12 a\u00f1os para la prevenci\u00f3n primaria del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, dada la fuerte asociaci\u00f3n entre el c\u00e1ncer y
algunos tipos oncog\u00e9nicos del virus. La vacuna ha sido r\u00e1pidamente incluida en los calendarios vacunales de la mayor\u00eda
de los pa\u00edses desarrollados. En este texto se revisa el fundamento cient\u00edfico de dicha decisi\u00f3n. Son puntos clave: la
ausencia de cambios en la epidemiolog\u00eda de la infecci\u00f3n, la estabilidad o disminuci\u00f3n del la incidencia y mortalidad del
c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, la falta de correlaci\u00f3n entre respuesta inmunitaria serol\u00f3gica y la inmunidad natural, el
impacto de la vacuna en la ecolog\u00eda del virus, las evaluaciones coste-efectividad que dependen de la duraci\u00f3n desconocida
de la inmunizaci\u00f3n, la dependencia excesiva de la investigaci\u00f3n financiada por la industria farmac\u00e9utica, y la necesidad
de mantener la citolog\u00eda de cribado. Se precisar\u00eda m\u00e1s tiempo e informaci\u00f3n antes de introducir la vacunaci\u00f3n en el
calendario vacunal.

pero \u00bfexiste relaci\u00f3n demostrada entre el nivel de anticuerpos y la eficacia de la vacuna? No. No hay correlaci\u00f3n inmunol\u00f3gica demos- trada. Ignoramos el mecanismo de acci\u00f3n de la vacuna. Se supo- ne que los anticuerpos en sangre ayudan a eliminar los virus en la superficie epitelial, pero no sabe- mos c\u00f3mo.3, 6La inmunidad na- tural es celular, no serol\u00f3gica.

5. Si la vacuna elimina los virus, \u00bfpuede tener un doble efecto, be- neficioso y perjudicial? S\u00ed. Por ejemplo, la vacuna disminuye las infecciones persistentes y las le- siones pre-malignascausadas

nase otros virus del papiloma hu- mano no sabr\u00edamos c\u00f3mo valo- rarlo. Por ejemplo, la co-infecci\u00f3n con los tipos 6 y 11 (bajo riesgo oncol\u00f3gico) disminuye natural- mente la posibilidad de ser infec- tado por el tipo 16 (alto riesgo on- col\u00f3gico).7En general se acepta quela vacuna evita la presencia o

\u201cecolog\u00eda\u201d del cuello uterino y al- rededores, y hay datos8que su- gieren un efecto de \u201cnicho vac\u00edo\u201d, que permite la proliferaci\u00f3n de otros virus de alto riesgo oncol\u00f3- gico, o la transformaci\u00f3n de los de bajo riesgo.

6. \u00bfSe ha demostrado su efectivi- dad? No; no se tienen datos sobre su resultado en la pr\u00e1ctica cl\u00edni- ca diaria, ni siquiera ensayos cl\u00ed- nicos con resultados en salud en las ni\u00f1as en que se propone la va- cunaci\u00f3n. Se tienen datos de efi- cacia de casi el 100% (resultados de ensayos cl\u00ednicos para los que cumplen todas las condiciones ideales, muy diferentes de la cl\u00ed- nica diaria), para lesiones asocia-

a\u00f1os, generalmente blancas, sa- nas, de pa\u00edses desarrollados y educadas.8-12Cuando se tiene en cuenta \u201cla intenci\u00f3n de tratar\u201d (se incluyen todos los pacientes par- ticipantes en los ensayos, aunque no hayan cumplido las condicio- nes ideales) la eficacia baja al 50%,8-12y si se incluyen las lesio-

7. \u00bfSe sabe cu\u00e1nto dura la inmuni- dad? No, no se sabe. Lo m\u00e1ximo demostrado son cinco a\u00f1os. Si la inmunidad decae, se podr\u00eda pre- cisar de una re-vacunaci\u00f3n cada cierto tiempo. Adem\u00e1s del gasto y complicaciones que ello implica, no sabemos si al ceder la inmu- nidad artificial se debilitar\u00eda la in- munidad natural y habr\u00eda infec- ciones oncog\u00e9nicas m\u00e1s graves y agresivas (algo parecido sucede con la vacunaci\u00f3n contra la vari- cela).5,10

8. \u00bfSe ha determinado el coste-efec- tividad de la vacuna? S\u00ed. Pero se asumen condiciones no demos- tradas. Especialmente respecto a la efectividad y respecto a la du- raci\u00f3n de la vacuna. De hecho, en condiciones muy probables, si la inmunidad provocada por la va- cuna dura menos de treinta a\u00f1os, y si la efectividad es del 70%, en Canad\u00e1, el coste-efectividad es nulo. Es decir, habr\u00eda que vacu- nar a infinitas ni\u00f1as para evitar un caso de c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero.13

9. \u00bfSirve en mujeres que ya han ini- ciado la actividad sexual? No. Las mujeres se contagian al comien- zo de la actividad sexual. La efi- cacia (ensayos cl\u00ednicos, condicio- nes ideales) es muy baja en mu- jeres que ya han iniciado la acti- vidad sexual, de alrededor del

17%.8,14Es una vacuna profil\u00e1c- tica (que evita el contagio), no te- rap\u00e9utica (que elimine el virus de las c\u00e9lulas epiteliales).3, 8

10. \u00bfHay ensayos cl\u00ednicos y estu- dios independientes, no financia- dos o promovidos por la industria farmac\u00e9utica? No, o son irrele- vantes. El grueso de la investiga- ci\u00f3n sobre la vacuna contra el vi- rus del papiloma humano ha de- pendido, depende y depender\u00e1 de la industria que fabrica dichas va- cunas.8Se ignora porqu\u00e9 los go- biernos de los pa\u00edses desarrolla- dos han renunciado a tener un papel activo en el conjunto de la salud sexual, y se reservan s\u00f3lo el papel pasivo de \u201cpagador\u201d de la vacuna.

11. \u00bfSe precisa mantener el progra- ma actual de detecci\u00f3n precoz del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero? S\u00ed. Los actuales programas de cribaje con la citolog\u00eda (Papanicolau) tie- nen graves problemas de cobertu- ra y fundamento cient\u00edfico, pero la vacuna no los evita, pues com- bate s\u00f3lo dos de los quince virus oncog\u00e9nicos. No sabemos en qu\u00e9 forma se modificar\u00e1 la sensibili- dad y especificidad del cribaje.3,5

El virus del papiloma humano se transmite por contacto, por abrasi- \u00f3n de la piel (no por los fluidos se- xuales), durante las relaciones se- xuales. Es, pues, una enfermedad de transmisi\u00f3n sexual, la m\u00e1s frecu- ente y m\u00e1s inocua.3El uso del pre- servativo disminuye el contagio se- xual, pero no lo elimina.3A mayor promiscuidad, mayor probabilidad de infecci\u00f3n.

Algunos tipos de virus del papilo- ma humano tienen capacidad onco- g\u00e9nica, y provocan mitosis sin con-

trol, displasia, carcinoma in situ, y c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero. El virus es causa necesaria, pero no suficien- te. La edad, la pobreza, el tabaquis- mo, la paridad, la coexistencia con otras enfermedades de transmisi\u00f3n sexual, la inmunodepresi\u00f3n y otros factores desconocidos son clave para el desarrollo de la enfermedad.15

Las mujeres se contagian al comi- enzo de sus relaciones sexuales coi- tales, pero en la mayor\u00eda de los ca- sos la infecci\u00f3n se elimina por me- dios naturales, espont\u00e1neamente. No sabemos mucho de la historia natural, pero la tasa de infecci\u00f3n es m\u00e1xima en la primera juventud y regresa a partir de los treinta a\u00f1os. La inmunidad no se asocia a la pre- sencia de anticuerpos, sino a la in- munidad celular.5Importa la infec- ci\u00f3n que se mantiene.3,5,15,16La capa- cidad oncog\u00e9nica de la infecci\u00f3n per- manente es lenta; lleva hasta diez a\u00f1os el producir lesiones precance- rosas, y otros diez a\u00f1os el producir carcinoma in situ. Aunque hay m\u00e1s de 150 virus del papiloma humano, s\u00f3lo unos quince tienen capacidad oncog\u00e9nica alta. Destacan entre el- los los virus 16 y 18, responsables del 70% de los carcinomas de cuel- lo de \u00fatero.17

La prevalencia mundial var\u00eda con la edad, la cultura y la pobreza de la poblaci\u00f3n. Las cifras m\u00e1s altas se dan en Hiat\u00ed, el pa\u00eds m\u00e1s pobre del mundo. Entre mujeres con citolog\u00ed- as normales, las tasas mundiales medias son del 10%. La prevalencia m\u00e1s alta se da en \u00c1frica (media del 22%). En Europa la tasa est\u00e1 en tor- no al 8%.18En estas mujeres sanas, el virus m\u00e1s frecuente es el 16 (2,5%). Espa\u00f1a es de los pa\u00edses del mundo con menor prevalencia de la infecci\u00f3n por el virus del papiloma, en torno al 3% en mujeres de m\u00e1s de 30 a\u00f1os, aunque no existe nin- g\u00fan estudio nacional de base pob-

g\u00edas consecutivas, no habr\u00e1 ning\u00fan c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, aunque s\u00ed cinco displasias; el Papanicolaou (la citolog\u00eda) dar\u00e1 303 resultados anor- males, de los que 298 ser\u00e1n falsos positivos (valor predictivo del 1%).22

En Espa\u00f1a es muy popular la ci- tolog\u00eda, y el 75% de las mujeres se hace una al menos cada tres a\u00f1os.17 Sin embargo, nunca se ha demos- trado su efectividad.23Se realizan unos diez millones de citolog\u00edas anuales en Espa\u00f1a.24Se aplica en exceso peligroso (por los falsos posi- tivos, especialmente) a las mujeres que menos lo necesitan (sanas, j\u00f3- venes, cultas, ricas, urbanas). Final- mente, en Espa\u00f1a cuatro de cada cinco mujeres con c\u00e1ncer de cuello no se ha hecho citolog\u00eda. As\u00ed, entre las 600 muertes anuales por c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero, no se hab\u00eda he- cho citolog\u00eda al 80% de las muje- res.23

La clasificaci\u00f3n de las citolog\u00edas lleva a gran confusi\u00f3n a las mujeres y a los m\u00e9dicos generales /de fami- lia. La displasia leve, LSIL, antigua- mente conocido como CIN 1, es to- talmente irrelevante, una variaci\u00f3n de la normalidad, no patol\u00f3gica, de- mostraci\u00f3n de infecci\u00f3n viral que se resuelve por s\u00ed misma.4El HSIL, dis- plasia de alto grado, agrupa los pre- vios CIN 2 (displasia moderada) y CIN3 (displasia grave y carcinoma in situ). El primero (CIN2), es una dis- plasia moderada que hasta en el 40% cura espont\u00e1neamente.8Al di- agnosticar HSIL (SIL de alto grado) se mezclan displasias de muy distin- to pron\u00f3stico.

Los nuevos m\u00e9todos de determi- naci\u00f3n previa del ADN de virus del papiloma humano permitir\u00edan ex- cluir de las citolog\u00edas a todas las mu- jeres que den negativo y tengan m\u00e1s de 30 a\u00f1os.

lacional.4,15 Superan en mucho esa tasa las prostitutas, las mujeres en- carceladas, y las mujeres con SIDA.15

En Espa\u00f1a hay unos 2.000 casos de c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero al a\u00f1o, y unas 600 muertes por esta causa.19 Es decir, el 99,7% de las mujeres que mueren en Espa\u00f1a no muere por c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero.

En Espa\u00f1a la mortalidad anual es de unas 2 mujeres por cada cien mil.19Hay gran variabilidad entre co- munidades aut\u00f3nomas, con mayor incidencia en las regiones costeras e insulares tur\u00edsticas, quiz\u00e1 por la mayor promiscuidad asociada al tu- rismo.

La mortalidad por c\u00e1ncer de cu- ello de \u00fatero ha disminuido en Es- pa\u00f1a, el 0,7% anual entre 1986 y 2000. Pero en las mujeres de 20 a 39 a\u00f1os ha aumentado.17

La edad media del diagn\u00f3stico del c\u00e1ncer de cuello de \u00fatero en Espa- \u00f1a es de 48 a\u00f1os. La edad media de muerte, de 60 a\u00f1os. La superviven- cia a los cinco a\u00f1os, del 69%.17

La citolog\u00eda de cuello de \u00fatero es el m\u00e9todo m\u00e1s antiguo de cribado que existe, el primero que se implant\u00f3 (en 1941). Es, tambi\u00e9n, el menos evaluado cient\u00edficamente (faltan en- sayos cl\u00ednicos aleatorizados y en- mascarados que demuestren su efi- cacia).20En los pa\u00edses con baja pre- valencia de c\u00e1ncer de cuello de \u00fate- ro se acent\u00faan los problemas, por la baja sensibilidad.4, 21Esto conlleva bajo valor predictivo. Por ejemplo, en un grupo de 10.000 mujeres de 30 a 65 a\u00f1os, con tres o m\u00e1s citolo-