Em 1942, Kanner descreveu sob o nome\u201cdist\u00farbios aut\u00edsticos do contacto afetivo\u201d um quadro caracterizado por autismo ex- tremo, obsessividade, estereotipias e ecolalia.1 Esse conjunto de sinais foi por ele visualizado como uma doen\u00e7a espec\u00edfica relacionada a fen\u00f4menos da linha esquizofr\u00eanica.

Em trabalho de 1956, Kanner continua descrevendo o qua- dro como uma\u201cpsicose\u201d, referindo que todos os exames cl\u00edni- cos e laboratoriais foram incapazes de fornecer dados consis- tentes no que se relacionava\u00e0 sua etiologia, diferenciando-o dos quadros deficit\u00e1rios sensoriais, como a afasia cong\u00eanita, e dos quadros ligados\u00e0s oligofrenias, novamente considerando- o uma verdadeira psicose.2

As primeiras altera\u00e7\u00f5es dessa concep\u00e7\u00e3o surgem a partir de Ritvo (1976), que relaciona o autismo a um d\u00e9ficit cognitivo, considerando-o n\u00e3o uma psicose e sim um dist\u00farbio do desen- volvimento.3 Dessa maneira, a rela\u00e7\u00e3o autismo-defici\u00eancia mental passa a ser cada vez mais considerada, levando-nos a uma situ- a\u00e7\u00e3o d\u00edspar entre as classifica\u00e7\u00f5es francesa, americana e a da Organiza\u00e7\u00e3o Mundial da Sa\u00fade. Assim, se as duas\u00faltimas (APA, 1995; WHO, 1993)4,5 enquadram o autismo dentro da categoria

la\u00e7\u00e3o autismo-cogni\u00e7\u00e3o, de acordo com os trabalhos de Baron- Cohen (1988, 1991),6,7 em oposi\u00e7\u00e3o flagrante\u00e0 CID-9; a primei- ra (Mis\u00e9s, 1990)8 remete-nos ao conceito de\u201cdefeito de organi- za\u00e7\u00e3o ou desorganiza\u00e7\u00e3o da personalidade\u201d,9 caracterizando o conceito de\u201cpsicose\u201dem sua express\u00e3o tradicional.

Outros autores, como Burack (1992),10 refor\u00e7am a id\u00e9ia do d\u00e9ficit cognitivo, frisando que o autismo tem sido, nos\u00faltimos anos, enfocado sob uma\u00f3tica desenvolvimentista, sendo rela- cionado a defici\u00eancia mental, uma vez que cerca de 70-86% dos autistas s\u00e3o deficientes mentais.

Entretanto, pela penetra\u00e7\u00e3o e abrang\u00eancia dos conceitos, so- mos obrigados a nos remeter ao autismo a partir de sua conste- la\u00e7\u00e3o comportamental para que possa ser explorado minucio- samente e para que conex\u00f5es causais possam ser estabelecidas dentro das possibilidades atuais.

Cabe lembrar que mesmo a escola francesa, com sua tradi\u00e7\u00e3o psicodin\u00e2mica, prefere hoje ver o autismo vinculado\u00e0 quest\u00e3o cognitiva.11 Lebovici (1991),12 com toda a sua tradi\u00e7\u00e3o psicana- l\u00edtica,\u00e9 textual quando diz que\u201cpara os cl\u00ednicos,\u00e9 uma s\u00edndro- me relativamente precisa. A refer\u00eancia hist\u00f3rica a Kanner faz da s\u00edndrome aut\u00edstica uma maneira mais ou menos espec\u00edfica de estar no mundo e a\u00ed formar rela\u00e7\u00f5es at\u00edpicas\u201d, caracterizando a ambig\u00fcidade e a diferen\u00e7a das duas abordagens e mesmo da avalia\u00e7\u00e3o diversa que permite enquadrarmos crian\u00e7as diferentes

em um mesmo quadro nosogr\u00e1fico, consistindo em\u201cemprestar ao conceito de psicose um car\u00e1ter vago\u201d. No mesmo livro, Leboyer13\u00e9 textual quando diz que\u201ca confronta\u00e7\u00e3o das observa-

sos cognitivos e emocionais permite considerar a descri\u00e7\u00e3o de um modelo cognitivo anormal sustentando a patologia dos autistas\u201d. Assim sendo, s\u00e3o dif\u00edceis, na atualidade, autores, por mais diversas que sejam suas concep\u00e7\u00f5es, que n\u00e3o considerem o autismo dentro de uma abordagem cognitiva.

Tais fatos s\u00e3o exaustivamente citados por Gillberg (1990)14 quando fala que\u201c\u00e9 altamente improv\u00e1vel que existam casos de autismo n\u00e3o org\u00e2nico\u201d, dizendo que\u201co autismo\u00e9 uma disfun-

Considerando-se n\u00e3o a vis\u00e3o do autismo como\u201cum dos mai- ores mist\u00e9rios e desafios da psiquiatria infantil contempor\u00e2- nea\u201d, conforme se dizia em meados dos anos 60, mas sim uma s\u00edndrome comportamental definida, com etiologias org\u00e2nicas tamb\u00e9m definidas,\u00e9 que foi estruturado o presente trabalho, visando apresentar as caracter\u00edsticas sintomatol\u00f3gicas, as etio- logias e o diagn\u00f3stico diferencial, bem como os aspectos tera- p\u00eauticos desses transtornos.

Sua epidemiologia corresponde a aproximadamente 1 a 5 ca- sos em cada 10.000 crian\u00e7as, numa propor\u00e7\u00e3o de 2 a 3 homens para 1 mulher.15 Observa-se assim uma predomin\u00e2ncia do sexo masculino, conforme citado por Frith (1989)16 ou pelo pr\u00f3prio DSM IV,4 embora quando analisamos as etiologias prov\u00e1veis, n\u00e3o encontremos grande n\u00famero de patologias vinculadas espe- cificamente ao cromossoma X, o que justificaria essa diversida- de. Refere-se ainda que quando diferentes faixas de QI s\u00e3o exa- minadas, tem-se um predom\u00ednio ainda maior de indiv\u00edduos do sexo masculino, chegando-se a raz\u00f5es de 15:1, contrariamente a quando s\u00e3o avaliadas popula\u00e7\u00f5es com QI superior a 50.

A idade usual de atendimento, caracterizando de forma clara a dificuldade no diagn\u00f3stico precoce, confirma o descrito por Baron-Cohen (1992):17 que a idade m\u00e9dia para a detec\u00e7\u00e3o do quadro\u00e9 ao redor dos 3 anos, embora o autor sugira que o diagn\u00f3stico j\u00e1 possa ser bem estabelecido ao redor dos 18 me- ses de idade. Estudos realizados com grandes amostras de por- tadores das chamadas psicoses infantis referem uma distribui-

problemas j\u00e1 nos primeiros anos de vida, enquanto o outro apre- senta essas dificuldades somente ap\u00f3s um per\u00edodo de desen- volvimento aparentemente normal.18

Considerando-se o desenvolvimento cognitivo, mesmo le- vando-se em conta as dificuldades de avalia\u00e7\u00e3o (em que pese o sugerido pela literatura internacional),19 observa-se pequeno n\u00famero de portadores de intelig\u00eancia normal.

Tal fato\u00e9 categoricamente enfatizado, considerando-se real a liga\u00e7\u00e3o entre autismo e defici\u00eancia mental, estabelecendo-se a no\u00e7\u00e3o de um\u201ccontinuum aut\u00edstico\u201d em fun\u00e7\u00e3o exatamente da varia\u00e7\u00e3o de intelig\u00eancia, com caracter\u00edsticas sintomatol\u00f3gicas decorrentes desse perfil de desempenho.

Isso remete-nos novamente\u00e0 quest\u00e3o das atuais teorias cog- nitivas para se pensar o autismo de acordo com os trabalhos de Frith (1988,1989)20,16 e Baron-Cohen (1988, 1990,1991),6,21,7 questionando-se assim o conceito primitivo de Kanner e a pr\u00f3- pria no\u00e7\u00e3o de psicose.

derando, entretanto, que\u201cisso n\u00e3o pode ser confundido com a no\u00e7\u00e3o de autismo ligada a resposta a trauma emocional\u201d. Entretanto, frisa que a teoria da metarepresenta\u00e7\u00e3o\u00e9 uma te- oria cognitiva que considera como fundamental a incapaci- dade do autista em compreender os estados mentais do outro. Assim sendo, os d\u00e9ficits pragm\u00e1ticos de relacionamento so- cial e de linguagem seriam dela decorrentes. Considera as- sim que: o autismo\u00e9 causado por um d\u00e9ficit cognitivo cen- tral; o d\u00e9ficit\u00e9 a capacidade de metarepresenta\u00e7\u00e3o; e essa capacidade de metarepresenta\u00e7\u00e3o\u00e9 necess\u00e1ria nos padr\u00f5es simb\u00f3licos e pragm\u00e1ticos.

Dessa maneira, pensar o autismo dentro de uma vis\u00e3o cogni- tiva\u00e9 uma possibilidade capaz de permitir sua compreens\u00e3o dentro de um modelo te\u00f3rico . Por outro lado, pens\u00e1-lo dentro de uma teoria afetiva na qual a incapacidade de interagir com o ambiente\u00e9 inata,\u00e9 fundamentalmente diferente das teorias psicodin\u00e2micas explicativas dos mecanismos aut\u00edsticos, uma vez que somos, diante das evid\u00eancias apresentadas por diver- sos autores, levados a considerar a frase de Frith (1988),20 que refere que\u201cn\u00e3o h\u00e1 evid\u00eancias de fatores psicog\u00eanicos no autismo infantil\u201d.

Outros estudos22-24 tamb\u00e9m enfatizam a quest\u00e3o cognitiva, embora procurando fun\u00e7\u00f5es mais especificamente comprome- tidas como sendo as respons\u00e1veis pela constela\u00e7\u00e3o sintomatol\u00f3gica.

A quest\u00e3o da etiologia\u00e9 enquadrada ao DSM IV4 no eixo III, correspondente a\u201cdist\u00farbios e condi\u00e7\u00f5es f\u00edsicas\u201d e mostra as dificuldades de quaisquer estudos a ela relativos, consideran- do-se que, mesmo com acurada pesquisa diagn\u00f3stica, a inespecificidade dos dados obtidos\u00e9 marcante, embora a asso- cia\u00e7\u00e3o com fatores biol\u00f3gicos seja indiscut\u00edvel.25

Essa quest\u00e3o diagn\u00f3stica torna-se ainda mais complexa na medida em que consideramos as chamadas\u201cs\u00edndromes de Asperger\u201d inseridas dentro do\u201ccontinuum aut\u00edstico\u201d. Em traba- lho anterior dos autores do presente trabalho,26 v\u00e1rios quadros s\u00e3o descritos, privilegiando-se sempre as etiologias m\u00e9dicas, de acordo com as propostas mais recentes da literatura m\u00e9dica.

Observa-se tamb\u00e9m que, enquanto grupo, pessoas autistas apresentam altos n\u00edveis perif\u00e9ricos de serotonina em aproxima- damente um ter\u00e7o dos casos. S\u00e3o observadas tamb\u00e9m maior fre- q\u00fc\u00eancia de altera\u00e7\u00f5es eletroencefalogr\u00e1ficas com quadros con- vulsivos associados. Da mesma maneira, podem se observar evid\u00eancias sugestivas da import\u00e2ncia dos fatores gen\u00e9ticos, em- bora pense-se na multifatoriedade da etiologia do quadro.15

O diagn\u00f3stico diferencial dos quadros aut\u00edsticos inclui ou- tros dist\u00farbios invasivos do desenvolvimento, como a s\u00edndro- me de Asperger, a s\u00edndrome de Rett, transtornos desintegrativos e os quadros n\u00e3o especificados. Esse diagn\u00f3stico diferencial\u00e9 uma das grandes dificuldades do cl\u00ednico. Os quadros de s\u00edn- drome de Asperger s\u00e3o reconhecidos antes dos 24 meses, apre- sentando tamb\u00e9m maior ocorr\u00eancia no sexo masculino, inteli- g\u00eancia pr\u00f3xima da normalidade, d\u00e9ficit na sociabilidade, inte- resses espec\u00edficos e circunscritos com hist\u00f3ria familiar de pro- blemas similares e baixa associa\u00e7\u00e3o com quadros convulsivos.

Por outro lado, os quadros de s\u00edndrome de Rett ocorrem preferencialmente no sexo feminino, sendo reconhecidos en- tre 5 e 30 meses e apresentando marcado d\u00e9ficit no desen- volvimento, com desacelera\u00e7\u00e3o do crescimento craniano, re- tardo intelectual marcado e forte associa\u00e7\u00e3o com quadros convulsivos.

Os transtornos desintegrativos s\u00e3o observados antes dos 24 meses, com predom\u00ednio no sexo masculino, padr\u00f5es de socia- bilidade e comunica\u00e7\u00e3o pobres, freq\u00fc\u00eancia de s\u00edndrome convulsiva associada e progn\u00f3stico pobre.

Os transtornos abrangentes n\u00e3o especificados tem idade de in\u00edcio vari\u00e1vel, predom\u00ednio no sexo masculino, comprometi- mento vari\u00e1vel na\u00e1rea da sociabilidade, bom padr\u00e3o comunicacional e pequeno comprometimento cognitivo.

O tratamento\u00e9 complexo, centrando-se em uma abordagem medicamentosa destinada a redu\u00e7\u00e3o de sintomas-alvo, repre- sentados principalmente por agita\u00e7\u00e3o, agressividade e irritabi- lidade, que impedem o encaminhamento dos pacientes a pro- gramas de estimula\u00e7\u00e3o e educacionais .Considera-se assim o uso de neurol\u00e9pticos como vinculado, eminentemente, a pro- blemas comportamentais.

Cabe lembrar entretanto que, exatamente por se tratarem de pacientes cr\u00f4nicos, essa vis\u00e3o terap\u00eautica se estender\u00e1 por longos per\u00edodos, exigindo dos profissionais envolvidos monitora\u00e7\u00e3o constante, para que tenham uma dimens\u00e3o exa- ta do problema.

Sob o ponto de vista psicofarmacoter\u00e1pico, s\u00e3o utilizados os neurol\u00e9pticos, a combina\u00e7\u00e3o vitamina B6-magn\u00e9sio, fenfluramina, carbamazepina,\u00e1cido valpr\u00f3ico e l\u00edtio, visando- se sempre a remiss\u00e3o dos sintomas-alvo.27

Entretanto, em momento nenhum, os autores do presente tra- balho consideram a psicofarmacoterapia como op\u00e7\u00e3o exclusi- va de tratamento pois, ao acreditar que ela reduz os sintomas- alvo, pensam que facilite uma abordagem de cunho pedag\u00f3gi- co, de acordo com o proposto nos\u00faltimos anos.