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Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas
Volumen 14, Núm. 1, enero-marzo, 2009
Artículo de revisión
Revista de Especialidades Médico-Quirúrgicas 2009;14(1):27-36
Actualidades en nutrición parenteral
Mayra S Castro Aldana,* Martha Márquez Hernández,* Asisclo de Jesús Villagómez Ortiz**
RESUMEN
La terapia nutricional, ya sea parenteral o enteral, ha sido parte de la práctica médica desde hace algunas décadas. La nutriciónparenteral (NP) consiste en el aporte de nutrientes al organismo por vía venosa; es una técnica de alto costo que puede ocasionar complicaciones, por lo que se reserva a casos especiales que no deben exceder 10% de los pacientes que requieren apoyo nutri
-
cional. Sus objetivos son: brindar el soporte adecuado según la enfermedad y el estado nutricional del sujeto; prevenir y tratar lasdeciencias de macronutrientes; proporcionar las dosis de nutrientes acordes con el metabolismo; evitar las complicaciones causadaspor la técnica usada para administrar el alimento; y mejorar el pronóstico del paciente. Por lo anterior, se realizó una revisión de laliteratura sobre nutrición parenteral, sus indicaciones, su cálculo, los requerimientos de macronutrientes y micronutrientes, así como
su procedimiento.
Palabras clave:
nutrición parenteral, requerimientos basales, complicaciones mecánicas, complicaciones metabólicas.
ABSTRACT
Nutritional support, either parenteral or enteral, has been part of medical practice since several decades. This technique is a high-costand riskful procedure reserved to special cases, only 10% of patients requiring nutritional support. Indications for parenteral supportare: to improve nutritional status, to prevent and treat micronutrient deciencies, to provide enough nutrients according to the illness;to avoid complications related to technique of administration and to improve prognosis of the patient. This is a literature review about
parenteral nutrition, its indications and calculations, requirements of macronutrients and micronutrients, and procedure.
Key words:
parenteral nutrition, baseline requirements, metabolic and mechanical complications.* Unidad de Terapia Intensiva, Clínica Londres del HospitalÁngeles.** Jefe de la Unidad de Terapia Intensiva, Hospital Regional1° de Octubre, ISSSTE.Correspondencia: Dr. Asisclo de Jesús Villagómez Ortiz. Av.Instituto Politécnico Nacional 1669, colonia Magdalena de las
Salinas, CP 07760, México, DF. Correo electrónico:
asisclo_villagomez@yahoo.com
Recibido: noviembre, 2008. Aceptado: febrero, 2009.Este artículo debe citarse como: Castro AMS, Márquez HM,
Villagómez OAJ. Actualidades en nutrición parenteral. Rev EspMed Quir 2009;14(1):27-36.
La versión completa de este artículo también está disponible en:
www.revistasmedicasmexicanas.com.mx
 
L
a práctica de la nutrición parenteral ha
evolucionado de manera continua y signi
-cativa.
1
La demostración exitosa de Dudrick y colaboradores
2
de la infusión parenteral
de nutrimentos hipertónicos a nales de la década de
1960 representó un gran avance en la alimentaciónde pacientes cuyo tubo gastrointestinal no funcionabaóptimamente.
3
ANTECEDENTES HISTÓRICOS
La vía parenteral comenzó a utilizarse después de que
William Harvey armó, en 1628, que las arterias y las ve
-nas concurren para formar un cauce único y continuo.En 1939, Elman y Weiner describieron la adminis-tración de una solución de hidrolizado de caseína através de una punción venosa.
2
En 1658, sir Christopher Wren mencionó que era posible introducir cualquier líquido en una corriente sanguínea. Robert Boyle, en1659, inyectó opio en las venas de un perro. En 1664,Casper Scotus administró vino (alcohol etílico) por vía intravenosa y un año más tarde Wren lo hizo conalcohol.Wilmore, en 1968, y Daily y col., en 1970, diseñaronlos procedimientos para la administración de nutrientes
con ayuda de sistemas venosos de alto ujo. Esta estra
-tegia prevenía las trombosis y la esclerosis que impedíana los clínicos inyectar soluciones de hidrolizados de
 
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caseína en las venas periféricas.
4
En 1968 se ofreció por  primera vez nutrición parenteral.
2
Estos avances fueron graduales y plantearon la nece-sidad de evaluar el estado nutricional de los pacienteshospitalizados; además, demostraron que la nutrición
inuía de manera positiva en su recuperación.
NUTRICIÓN PARENTERAL
Se designa así al aporte de nutrientes por vía intrave-nosa
5
que se ofrece a pacientes con disfunción del tubogastrointestinal, desnutridos o en riesgo de desnutrición,que no son aptos para la nutrición enteral (cuadro 1). Esuna técnica de asistencia nutricional de alto costo que puede provocar complicaciones graves, por lo que sereserva a casos especiales que no deben rebasar 10%de los que requieren apoyo nutricional.
6
Se estima queaproximadamente 40,000 pacientes la reciben al año.
3
 Las variantes principales son la central y la periférica
(gura 1).
Nutrición parenteral central
A menudo se le denomina “nutrición parenteral total”.Su contenido de glucosa y emulsión lipídica es alto; encombinación con aminoácidos y electrólitos, origina unafórmula hiperosmolar (1,300 a 1,800 mOsm/L) que debeinfundirse en una vena de gran calibre, generalmentela cava superior. Esta modalidad proporciona nutricióncompleta en un volumen de líquidos razonable, y puedeestar concentrada para cubrir los requerimientos de calo-rías y proteínas de los pacientes que necesitan restricciónde líquidos (cuadro 1).
1
Nutrición parenteral periférica
Aporta nutrientes de muy baja osmolaridad (< 600mOsm/L)
1,7
como suplemento venoso periférico o enenfermos que no pueden utilizar el tubo digestivo du-rante un corto periodo (dos semanas, aproximadamente),debido a su tolerancia limitada y la existencia de pocasvenas periféricas funcionales (cuadro 2).
8
Tubo gastro-intestinal funcionalAdministración denutrición parenteralpor corto tiempoAdministración denutrición parenteralpor largo tiempoDieta enteralNoSí
Figura 1
. Administración de nutrición parenteral.
Cuadro 1.
Indicaciones de nutrición parenteral
Dicultad o incapacidad para utilizar el tubo digestivoPosoperatorio inmediato de cirugía mayor digestivaEn personas de edad avanzada y con desnutrición
moderada o severa, puede estar aconsejada lanutrición periféricaComplicaciones en el posoperatorio
Obstrucción del aparato digestivo, de tipo benigno o
neoplásico
Necesidad de reposo del tubo digestivo:Pancreatitis agudaEnfermedad inamatoria intestinal
Intolerancia o no mejoría clínica con la nutrición enteral
Coadyuvante de la quimioterapia y radioterapia
Politraumatizados con traumatismo abdominal concomitante
Cuadro 2
. Indicaciones de nutrición parenteral periféricaNutrición parenteral durante 7 días o menosNecesidades calórico-proteicas poco elevadasPreoperatorio o posoperatorio inmediatoComplemento de nutrición enteral
Está indicada cuando no se puede usar la vía enteral
7
 (vía enteral imposible, peligrosa, inconveniente o impro- bable), en especial si el estado catabólico del pacientees muy grave o si el grado de malnutrición es alto,
3
auncuando la vía parenteral mejore varios marcadores delestado de nutrición.
Requerimiento de gasto energético total 
El cálculo de requerimientos de gasto energético total puede hacerse por tres métodos:
a)
calorimetría indirecta,
b)
ecuación de Harris-Benedict y
c)
el gasto energético basal.
9
La calorimetría indirecta se considera el patrónde referencia;
1
sin embargo, implica varios problemastécnicos (equipamiento, costo, tiempo para realizar lasmediciones y experiencia) y no está disponible en todaslas unidades de cuidados intensivos. En esta técnica, secalcula el gasto energético a partir del consumo de O
2
 (VO
2
) y de la producción de CO
2
(VCO
2
), lo que da elcociente respiratorio. Éste indica el combustible o sus-
Castro Aldana MS y col.
 
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trato que consume preferentemente nuestro organismo(cuadro 3).
9
Cuadro 3
. Cociente respiratorio: RQ = VCO
2
/VO
2
Fuente RQ
Carbohidratos
1.0Grasas0.7Proteínas0.8
Con la ecuación de Harris-Benedict (cuadro 4), for-mulada a principios del siglo XX, se calculó el gastoenergético diario de un grupo de adultos sanos medianteun estudio en el que se expresaron en forma de ecuacio-nes de regresión para el gasto energético diario, según elsexo, el peso corporal (en kg) y la altura (en cm). Estaecuación se corrigió por factor de actividad y de agresión,de acuerdo con la propuesta de Long. En la actualidad,se asume que esta fórmula sobreestima en 20 a 30% losrequerimientos de los pacientes; además, se asienta en bases empíricas que no han sido validadas, por lo que noes adecuada para pacientes gravemente enfermos.
10
El gasto energético basal, nomograma obtenido deacuerdo con la calorimetría indirecta sobre una basede 25 a 30 kcal/kg/día
7
sin el uso de factores de estréso actividad, fue propuesto por la Sociedad Europea de Nutrición Clínica y Metabolismo (ESPEN). Dicha me-
dición es conable siempre que puedan cuanticarse las
 pérdidas de nitrógeno en la orina.
5,9
COMPONENTES DE LA NUTRICIÓNPARENTERAL
Las necesidades energéticas diarias deben satisfacersemediante calorías derivadas de hidratos de carbono ylípidos (calorías no proteicas), y el aporte proteico debe
ser suciente para mantener las reservas de proteínas
enzimáticas y estructurales (calorías no proteicas).
4
Calorías proteicas
Proteínas
Las proteínas son moléculas formadas por aminoácidos(AA)
11
que tienen un grupo amino (NH2) y un grupocarboxilo (COOH) unidos al mismo carbono (el carbo-no alfa). Las proteínas tienen 4 kcal/g en el curso delmetabolismo humano. Existen aproximadamente 300aminoácidos en la naturaleza, pero sólo 20 de ellos seutilizan para sintetizar proteínas.
12
Los aminoácidos sedividen en esenciales (deben consumirse en la dieta por-que el organismo no puede sintetizarlos) y no esenciales(el organismo los sintetiza).
13
El aporte proteico debe igualar el índice del cata- bolismo proteico en el paciente, y puede calcularseusando las predicciones generalizadas para sujetosen situación normal y en hipercatabolismo.
1
El aporte proteico normal va de 0.8 a 1 g/kg, de 1.0 a 1.5 g/kgen depleción o estrés moderado, y de 1.2 a 2 g/kg en elhipercatabolismo; es muy raro tener que proporcionar más de 2 g/kg.
6
El aporte proteico para los pacientescon hipercatabolismo está limitado por la imposibilidadde determinar el grado del catabolismo proteico.
1
Parauna valoración más exacta de las necesidades proteicasdiarias se usa la excreción urinaria de nitrógeno, comose describe a continuación.
14
Equilibrio del nitrógeno
En los pacientes lesionados o sépticos, la pérdida urina-ria de nitrógeno es proporcional al catabolismo proteico; por tanto, el nitrógeno urinario es un buen indicador delgrado de hipercatabolismo.
14
Los aminoácidos liberados por el catabolismo se utilizan en primer lugar para lasíntesis proteica del compartimiento visceral, otra parteen la síntesis de glucosa por la gluconeogénesis y el restoen la oxidación tisular directa para producir energía;en estos dos últimos casos, el nitrógeno residual se ex-creta en forma de urea urinaria.
4
Normalmente, la urearepresenta alrededor de 80% del nitrógeno urinario, elamonio 7.4%, la creatinina 6.4%, el ácido úrico 2 a 3%y el resto de los compuestos nitrogenados de 1 a 2%.
6
 Dado que el nitrógeno constituye 16% de las proteínas,cada gramo de nitrógeno urinario (NU) representa 6.25g de proteínas degradadas. El equilibrio corporal totalde nitrógeno (N) se determina como sigue:
13
Equilibrio de N (g) = (aporte proteico [g]/6.25)- (NUU) + 4Gasto energético basal (kcal/día) = 25 x peso (en kg)En la ecuación, NUU es la excreción urinaria denitrógeno ureico en gramos en 24 horas, y el factor 4
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