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Urología General

Arch. Esp. Urol., 58, 10 (977-982), 2005

ACERCA DE LA HIDRONEFROSIS SINTOMÁTICA EN LA GESTANTE.

Pedro Navalón Verdejo, Francisco Sánchez Ballester, Yoni Pallas Costa, José Antonio CánovasIvorra, Felipe Ordoño Domínguez, Joaquín Juan Escudero, Luis De la Torre Abril y MacarenaRamos de Campos.

Servicio de Urología. Consorcio Hospital General Universitario. Valencia. España.

C o r r e s p o n d e n c i a

Pedro Navalón VerdejoPaseo Alameda 38- 246023. Valencia. (España)pedronavalon@yahoo.com

Trabajo recibido: 8 de marzo 2005

Resumen.-

OBJETIVO La hidronefrosis durante el embarazo es un fenómeno frecuente que afecta al 90% de las gestantes. Aunque habitualmente es asintomáti- ca, en un escaso porcentaje de pacientes se manifiestaclínicamente, precisando tratamiento. Con este estudio pretendemos poner de manifiesto nuestra experienciaen el diagnóstico y tratamiento de la uropatía obstructiva sintomática en la mujer embarazada.MÉTODOS: Evaluamos retrospectivamente los resultados obtenidos en 162 gestantes afectas de hidronefrosis sintomática atendidas en nuestro servicio durante losúltimos doce años.RESULTADOS: El tratamiento conservador fue eficaz enla gran mayoría de las pacientes, precisándose en 39 de ellas medidas mas agresivas; así, en 35 casos se realizó colocación de catéter doble J, en 2 pacientesnefrostomía percutánea y en otras 2 se practicó extrac- ción ureteroscópica de litiasis ureteral.CONCLUSIONES: La etiología mas frecuente de hidronefrosis sintomática durante el embarazo la ha consti- tuido la compresión por el útero grávido seguida de lalitiasis ureteral. Consideramos de elección el tratamiento conservador, reservando el cateterismo con doble J o la nefrostomía percutánea para casos refractarios. Laureteroscopia constituye una nueva alternativa diagnós- tica y terapéutica cuando fallan otras medidas menosagresivas.

Palabras clave:

Embarazo. Hidronefrosis. Catéter doble J. Nefrostomía percutánea.

Summary.-

OBJECTIVES: Hydronephrosis is commonduring pregnancy, affecting 90% of pregnant women.It is usually asymptomatic, but a small percentage of patients show clinical symptoms requiring treatment. We want to report our experience in the diagnosis and treatment of symptomatic obstructive uropathy in pregnant women.METHODS: We retrospectively evaluate the resultsobtained in 162 pregnant women suffering symptomatic hydronephrosis who received care at our department over the last 12 years.RESULTS: Conservative treatment was effective in most patients, 39 patients required more aggressive therapy.Thirty-five patients underwent insertion of a double J catheter, 2 patients percutaneous nephrostomy, and another 2 ureteroscopy and extraction of ureteral lithiasis.CONCLUSIONS: The most frequent etiology of symptomatic hydronephrosis during pregnancy is external compression by

P. Navalón Verdejo, F. Sánchez Ballester, F. Ordoño Domínguez y cols.

Keywords:

Pregnancy. Hydronephrosis. Double J catheter. Percutaneous nephrostomy.

INTRODUCCIÓN

La hidronefrosis durante el embarazo es unfenómeno frecuente que afecta al 90% de las gestan-tes (1, 2). Habitualmente aparece en la segunda mi-tad de la gestación, tratándose por lo general de unaectasia leve o moderada, indolora, que no interﬁerela funcionalidad renal y que predomina en el ladoderecho y en primigrávidas (2, 3).En cuanto a las causas que intervienen en sudesarrollo parecen estar implicados diversos factores,tales como la compresión extrínseca provocada porel aumento de volumen de las venas ováricas y delútero gravídico así como el efecto miorrelajante de laprogesterona. Por otra parte, la dextrorrotación uteri-na y la protección relativa del uréter izquierdo por elcolon sigmoide explicarían la mayor predisposicióna la hidronefrosis derecha (4, 5). Asimismo, el incre-mento de la diuresis, pequeñas litiasis y otros factoresno reconocidos pueden provocar descompensaciónde la función ureteral, convirtiendo la hidronefrosisen sintomática y por tanto susceptible de tratamiento;situación que afecta al 0.2-3% de las gestantes (1).Durante el embarazo, diferentes entidadespatológicas pueden manifestarse clínicamente deforma similar a la crisis renoureteral, lo que pue-de llevar a un diagnóstico erróneo y un tratamientoinadecuado. Así, tanto la apendicitis como la coleli-tiasis pueden producir dolor en zonas distintas de lashabituales como consecuencia del desplazamientode los órganos abdominales por el útero, producien-do signos clínicos equívocos. De la misma forma, eldesprendimiento de placenta y otras patologías obs-tétrico-ginecológicas también deben ser considera-das. No obstante, las causas urológicas (pielonefritis,hidronefrosis sintomática y litiasis) son las que masfrecuentemente producen dolor abdominal agudo enla gestante (4).Aunque la presencia de hidronefrosis duran-te el embarazo es muy frecuente, sólo un escasoporcentaje de gestantes desarrollarán una dilataciónrenoureteral patológica que puede provocar doloren el ﬂanco y a veces deterioro de la función renal.Asimismo, como la presencia de bacteriuria está fa-vorecida, puede propiciar el desarrollo de un cuadroséptico en el contexto de una uropatía obstructiva(6).

MATERIAL Y MÉTODOS

Presentamos nuestra experiencia durante losúltimos doce años en el tratamiento de 162 gestantesatendidas en nuestro servicio por hidronefrosis sinto-mática. La mayor parte de las pacientes, 96 (59%),fueron multíparas, siendo el tiempo medio de gesta-ción de 32’4 semanas (rango 17 - 35).El cuadro clínico de presentación predomi-nante fue de dolor lumboabdominal de tipo cólicoen 138 pacientes (85%), mientras que en las 24 res-tantes (15%), se manifestó clínicamente en forma depielonefritis aguda.La valoración urológica consistió en anamne-sis detallada, hemograma y bioquímica sanguínea,sedimento urinario, urinocultivo y ecografía abdomi-nal. En ningún caso realizamos exploración radioló-gica.Un total de 123 pacientes (76%) fueroncontroladas con tratamiento conservador (medidasposturales, analgésicos y/o antibióticos). En las 39restantes (24%), en las que fallaron estas medidasconservadoras se procedió a la colocación de ca-téter “doble J” en 35 pacientes, nefrostomía percu-tánea ecodirigida bajo anestesia local en dos casos y extracción endoscópica de cálculo urinario bajoanestesia raquídea con ureterorrenoscopio rígido enotras dos pacientes.El seguimiento tras la instrumentación consis-tió fundamentalmente en la realización de sedimentourinario y urinocultivo quincenal, así como controlecográﬁco dentro de las 24 horas siguientes al pro-cedimiento y posteriores controles ultrasonográﬁcosde periodicidad variable entre 7 y 30 días (media 22días).

RESULTADOS

Cuando las medidas conservadoras fallaron,en todos los casos se intentó como primera medidaterapéutica la cateterización con “doble J” del sis-tema excretor dilatado, lo cual se realizó con éxitoen 35 pacientes (90%). En las 4 restantes (10%) nose consiguió colocar el catéter “doble J”; en dos de

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the gravid uterus, followed by ureteral lithiasis. We consider conservative treatment as the treatment of choice, leavingureteral double J catheter insertion or percutaneousnephrostomy for the refractory cases. Ureteroscopy is anew diagnostic and therapeutic option when other lessaggressive measures fail.

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ellas por litiasis infranqueable en tercio inferior ure-teral que se resolvieron con extracción endoscópicacon ureteroscopio rígido, y en otras dos pacientes,ambas con litiasis impactada en uréter lumbar, serealizó nefrostomía percutánea y ulterior litotricia porondas de choque postparto.Tras la colocación del catéter “doble J”, 26pacientes (74%) presentaron mejoría de la sintoma-tología en las 24 horas siguientes a la manipulación;otras 2 pacientes (6%) presentaron ligeras molestiaslumbares así como síntomas irritativos vesicales per-sistentes que se controlaron con la administraciónde analgésicos hasta la retirada del catéter. Las 7pacientes restantes (20%) continuaron presentandotras la instrumentación polaquiuria, estranguria y he-maturia por un periodo máximo de 8 días, siendotratadas con anticolinérgicos y analgésicos.El control ecográfico postcateterismo fue rea-lizado dentro de las 24 horas siguientes al mismo, yen todos los casos se confirmó la desaparición o dis-minución del grado de ectasia. El catéter fue retiradoa las 2 ó 3 semanas del parto realizándose nuevoexamen ultrasonográfico al mes de la retirada delcatéter.En las 24 pacientes que debutaron como pie-lonefritis aguda, el urinocultivo fue positivo para

Es- cherichia coli

en 21 casos (88%) y en las 3 restantes(12%) se aisló

Proteus mirabilis

.Durante el seguimiento, 26 pacientes (16%)presentaron sedimento urinario patológico con in-tensa piuria y bacteriuria signiﬁcativa, 16 de ellasasintomáticas, mientras que 10 presentaron clínicairritativa miccional; todas ellas fueron tratadas indis-tintamente con antibioterapia (fosfomicina o

-lactá-micos).La etiología litiásica de la obstrucción única-mente se demostró en 57 pacientes (35%); en 2 deellas se practicó extracción endoscópica durante lagestación, en otras 43 pacientes se produjo la expul-sión espontánea del cálculo (29 durante la gestación y 14 tras la retirada del catéter), mientras que en los12 casos restantes se practicó litotricia endoscópicao por ondas de choque tras el parto.

DISCUSIÓN

La uropatía obstructiva durante el embarazo es unhallazgo frecuente que afecta al 90% de las gestan-tes (1, 2); se desarrolla a partir de la sexta semanade gestación y desaparece entre la cuarta y sextasemanas postparto (3, 4). Aunque generalmente esasintomática, puede manifestarse clínicamente en el0’2 - 3% de las pacientes (1).La acción de la progesterona sobre el múscu-lo liso produciendo miorrelajación y disminución dela peristalsis, se considera la causante de esta ectasiafisiológica a partir de la 6ª-10ª semanas de embara-zo (4). Sin embargo, en fases mas evolucionadas delembarazo, la dilatación se limita al segmento ureteralpor encima de la pelvis, lo que hace mas probable laintervención de otros factores en su desarrollo, talescomo la compresión ureteral por el útero gravídico,la dilatación de las venas ováricas y ciertas situacio-nes especiales como el polihidramnios y el embarazogemelar (2, 4). La dextrorrotación del útero, el crucecon las venas ováricas dilatadas o la compresión dela cabeza fetal se relacionan con una mayor inciden-cia de hidronefrosis en el lado derecho, proporcio-nando el sigma cierto grado de protección en el ladoizquierdo (4). Asimismo, algunos autores propugnanla etiología mecánica compresiva como la principalcausa de hidronefrosis fisiológica basándose en laausencia de casos descritos en gestantes con riñonespélvicos o en portadoras de conducto ileal. Igual-mente, el hecho de que la dilatación ureteral ocurremás a menudo y progresa más rápidamente despuésde la 21ª semanas de gestación sostiene la teoría dela compresión por el útero grávido (3).La diuresis intensa, infecciones, litiasis yotros factores no conocidos pueden descompensar lahidronefrosis convirtiéndola en sintomática y por lotanto susceptible de tratamiento.En lo que se refiere a la etiología litiásica,durante la gestación se produce una hipercalciuriaabsortiva fisiológica causada por la producción pla-centaria de 1,25 dihidrocolecalciferol y supresión dehormona paratiroidea; todo lo cual aumenta la ex-creción de calcio; pudiendo favorecer la formaciónde cálculo. Por otra parte se incrementan la diuresis,así como la filtración de citrato, magnesio y glucosa-minglicanos que inhiben la litogénesis. Así, aunqueexiste sobresaturación de oxalato cálcico, no se sue-le encontrar cristaluria. Este equilibrio entre factorespredisponentes e inhibidores de la litogénesis pareceser la causa de que la incidencia de las litiasis no sevea afectada por la gestación (7, 8). De hecho, unelevado porcentaje de las gestantes con cólico re-nal tienen historia previa de litiasis, afectando conmayor frecuencia a mujeres multíparas que primípa-ras en una proporción 3:1 (9, 10). No obstante, elcólico nefrítico se considera la causa mas frecuentede hospitalización durante el embarazo por dolor ab-dominal (11, 12) siendo el parto prematuro la com-plicación obstétrica mas común que puede provocar(13).

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