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伤寒论与皮肤病
各位同道，下午好。很高兴有机会与大家交流治疗皮肤病的一点体会。我演讲的题目是《伤寒论与皮肤病》，但主旨不是探讨 方的应用心得，而是阐述如何接见伤寒的思想，提高审证求因、辨证论治的意识和能力，提高自我临床水平，所以引用原文之处不多。我临床经验较少，就从最常见的银屑病开始。大家都知道，银屑病分三型：血热、血瘀、血燥。最近一年我在门诊，注意到一个现象：那些从未治疗过的银屑病人，绝大多数是血热型，少数是血燥型，而那些皮损紫黑似墨，顽硬似铁的血瘀型的都是经过多次治疗的患者。这种差异原因何在？难道血瘀型都是治疗不当造成的吗？这又让我想起前两天看到的一个荨麻疹病人，他服用清开灵 周后明显好转，于是自己买药，又服用 周，但这回不成了，非但荨麻疹没好，他还开始牙疼、流鼻血了，同一种药疗效前好后差，这种差异原因何在？服用清热药怎么倒上火了？刚接触临床的年轻医生，多多少少都经历过类似的情况，有时真是摸不着头脑：病人来了，按部就班，辨证论治，药方开出去后，却发现疗效不佳：不止如此，有时病人服药后旧病未去，又生新殃，与其服药不如静候自愈，诚可谓下工尤不能及！为什么会这样？我个人体会：是因为：我们不懂辨证论治的章法！——我们误把教科书中的分型论治当成真经，而根本没见过真正的辨证论治。可作为一个职业中医师必须知道：分型论治是写给业余选手看的！作为职业选手要有更高的标准呀！高标准是什么？是辨证论治！辨证论治章法何在？我以为：在《伤寒论》中。
老邢
，我们科
著名
的
老
病人，银屑病，
她
有一天
问
我：
哎
！
张
大
夫
，我发现
身
体
弱
的银屑病人皮损
由
下
向
上
消退；身
体
强
的银屑病人皮损
由
上
向
下
消退
，是
吧
？我不能准
确
回
答
。
身
处
循
证医
学
时
代
，当我们
沉醉
于多中心、大样本的
研究
之中，而把
古
人的经验
统统归
于、
级
证
据
时，是
否
能
问
心
无愧
的
说
我们
对疾
病的了
解比古
人更多一些？
甚至比
病人多一些
呢
？
做
不到。为什么？因为我们
忘
了一个中医临床医生的本职工作是什么了！中医，应
该做
些什么？
做
科
研
？写文章？
编
书？
钻研西
医？都不是：
读读
《伤寒论》，看看
仲景
在
做
什么：——他在
忙
着治病！
读
过《伤寒论》，
才
知道一个临床中医师所当用力处何在：在
对
病人、
疾
病、药
物
的了
解
，在
对
诊疗过
程
火候的把
握
。《伤寒论》给我们
启示
：医生要
研究疾
病的起
承
转
合
，
变化规律
、
疾
病
对
药
物
的
反
应、人体
对疾
病的
反
应
规律
，这
才
是临床医生的本职工作。中医的
特色
是
整
体
观
，辨证论治。可如何辨证论治
呢
？
银屑病很多文章，很多证型，
往
那一
摆
，
每
型各有一
堆症状
、体
征
，
全背
下来就会辨证论治了吗？还差的
远呐
！那
只
是分型论治！那
只
是为了
介绍
各自的经验呀！
千万别
以
指
为
月
呀！
读
过《伤寒论》，
才
知道如何辨证论治：
说简略
一些就是：审证求因。
说细致
点就是：辨因辨
果
，辨轻
重
，辨
缓急
，辨
气
血
阴阳
，辨
表
辨
里
，辨寒热
虚实
。因
果缓急虚实气
血
阴阳表里
寒热
”
是辨证论治的
十四字秘诀
。辨
”存
在于
每
时
每刻
。这些都是中医的
基
本
功
，看似
简单
，但上工与下工的
区别
就在这些
基
本
功
的
纯熟程度
上。
每
个人都应
该
知道审证求因的
重
要
性
。这是
第
一位的。现
代
医
学
为什么那么
骄傲
？就因为他们自
诩
是
对
因治疗。怎样审证求因
呢
？有的银屑病病人
百
治不效，但一
细问
发现和他一年前生了一次
气
有
关
，用
舒肝解郁立
效，这就
叫
审证求因！
叶
天
士
治
某妇女带
下，发于
产
后
十
年还
称
之为
产
后病，这
也
是审证求因。我治过一个
男
病人，
岁
，以
面
部皮
炎
年，
每
年发作数
月
，此次
复
发 天，
痒
不能
眠
来诊，皮损看上去就象
玫瑰痤疮
，
仔细
一数，
丘
疹过
百
，摸之较硬，
抓痕累累
。
追问
病
史
，
乃
年前在
湖南贩卖竹木
家
具
时用
外
用药
泡脚
治
脚气
，
脚气
刚好，
面
部就出皮
炎
了。
再追问脚气
，
乃幼
时在
关外
，
足汗
出后，
晾脚受风
所
致
。因知病因在
风
。
反
过头来
再问面
部皮
炎
发作
特
点，
则每
于
春季
大发，
秋季小
发，服药
无
效，
冬夏
自止。发作时不
畏
寒热，而
独畏风
，不
畏西北风
，
只怕西南风
，正
印
证了
对
病因的
认
识。这就
叫
审证求因。可有时，
你问
了
半小
时
也
求不着因，
茫无
头
绪
，怎么
办
？求因不得，就得开辨。
某
医生
值夜
班，有病人患过
敏性
紫
癜消化
道出血，
西
药
迭进
而血不止，
焦急万
分，
请老
中医会诊，
察色
按
脉
后，书方：人
参 克急煎
服。
汤入腹
中，
吐
血
立
止。这就
叫
辨证论治。辨因辨
果
，辨轻
重缓急
，辨
气
血
阴阳
，辨
表里
寒热
虚实
都
涉
及到了。论病情：出血，
气
血
俱
病，
属里属虚属
寒。出血是因，
气随
血
脱
是
果；气脱
更不
摄
血，又为出血之因，
恶性循环
。论治疗：
气脱
为
重
，出血为轻
；敛气
为
急
，
补
血为
缓
。
老
中医如此从
容
，
取
效如此
快速
，
皆
得力于伤寒
也
！
古
人
说
伤寒为
万世立
法，《伤寒论》为皮科
“立
法
”
了吗？非
也
，是
“示
法
”
。天下之病
岂
能
尽
于 法！法
乃示例也
。
示
什么？——
示
如何辨
阴阳表里
真
假
寒热
虚实气
血
缓急
因
果等等
。
也
就是：
示
辨证论治的章法！这种
示例
在《伤寒论》
里
，
俯拾皆
是，：伤寒
脉浮
，自
汗
出，
小便
数，心
烦
，
微恶
寒，
脚挛急
，
反
与
桂枝汤欲攻
其
表
，此误
也
，得之
便厥
，
咽
中
干
，
烦躁吐逆
者，作
甘草干姜汤
与之，以
复
其
阳；若厥
愈
足温
者，更作
芍
药
甘草汤
与之，其
脚
即伸
。见
“脉浮
，自
汗
出，
微恶
寒
”
，与
桂枝汤
以
攻
其
表
，这
只
是常法。须知
“独
处
藏奸
”
，在这
里
，
偏偏
“小便
数，心
烦
，
脚挛急”
是辨证要点。这
里涉
及到辨真
假
、辨寒热、辨
虚实
、辨
表里
。
方
随
法
立
，法
随
证出。辨证正
确
，疗效必佳。
秘诀全
在这
“
因
果缓急气
血
阴阳表里
寒热
虚实”十
几
个
字
中。《
素
问
举痛
论》
曰
：能知
虚实
之数，
秋
毫
在目。想象一下那
境界
，不
跃跃
欲
试
吗？
面对
纷繁
复
杂
的皮肤病
表
现，我们是
否
能
做
到次
序井然
，有
条
不
紊
呢
？有时
做
不到。其原因就在于我们
对疾
病
变化
的了
解
不
深
。
对
中医的生
理
学
、病
理
学
思
考
不
够
。没有按辨证论治的章法自我
训练
，
基
本
功
不
扎
实
，想
问
题头
绪万千
，却没有一根
线索贯串
始
终
。应
该
以什么为
线索
呢
？应
该
以
“
因
果缓急气
血
阴阳表里
寒热
虚实”十四字
为
线索
。
陈凯
教
授帮助
后
学
的方
式
是提
问
，
启
发
你
思
考
，如：为何
瘢
痕
疙瘩易
生于
胸
部，而不
易
生于
面
部？银屑病为何
冬重夏
轻？为何
冬
天
重反
而用寒
凉
药？银屑病
加
重
的
先兆
是什么？银屑病
消退
的
先兆
是什么？
等等
。这些
问
题个个
直
指
中医的生
理
学
、病
理
学
，
考
察
的都是临床的
基
本
功
。
也
都可以用
“
因
果缓急气
血
阴阳表里
寒热
虚实”
这
十四字秘诀
破译
。各位同道，如
果
我们了
解
以上
问
题的
答
案
，那么我们治病就
也
能
做
到
进退
有
节
了。但中医临床医生
往往
临床
太粗
心，
满
足
于
几首
经验方，治
遍
全世
界
。心
里只
有一个
含糊
的有效
率
，却没有一个个
鲜活
的病人。而
西
医临床家
呢
？可能是
眼
中有病而
无
人，诊
断
之后就
千
篇
一
律
，效
则
效
矣
，不效就
留待
科
学
家的新发现。
亦
可谓不求
甚解
。《伤寒论》没有给皮科医生
任
何
直
接的
答
案
，但他
告诉
我们作为中医
该研究
些什么：去了
解
病，去了
解
病的
脾
气
、
禀
性
，了
解
它
对
药
物
的应
对
之道，就象了
解
一个人何时会有何种
反
应。如荨麻疹病人
许
多都是
定
时
加
重
，以午后和临
睡
时为多，为什么？又如
皲裂
性
湿
疹病人、银屑病人为何
冬重夏
轻？为什么？这是
疾
病本
身
的
脾
气
。又如：有人自述服药后始
终毫
无
感觉
。为什么？
再
如：有人服药开头有效，之后又
毫
无
感觉
了。这
说
明什么？这
反
映
出
疾
病
对
药
物攻
击
的应
对
之道。作为一个医生必须有此
觉悟
，如
果只
会把
疾
病
放
在自己的
对立面
，不能
设
身
处
地
的从
疾
病的
角
度
思
考
，那
你
怎能
做
到知己知
彼
，
百
战
不
殆
呢
？何谓己？己
指
人体与药
物
的
脾
性；
何谓
彼
？
彼
指疾
病自
身
的
特
点及其
对
人体和药
物
的应
对
之道。不能知己知
彼
，这在中医
里
犯
的就是
格拒
之病。人、病、药
格格
不
入
，疗效可想而知。
关
于这一点非三
言
两
语
可
尽
其
蕴
，
咱
们
再
翻
过来
说
如何辨真
假
寒热。
疾
病有时很
善
于
伪装
，
外
在
表
现与其本
质恰恰相
反
。论
曰
：伤寒
脉
滑
而
厥
者，
里
有热
也
，
白虎
汤
主之。
（
这是似寒
实
热
）
又
曰
：病人
身
大热而
反欲
得近
衣
者，此
表
有热，
里
有寒
也
。
（
这是似热
实
寒
）
能辨
虚实
寒热，效
果
是很
神奇
的。
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