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Empregado C03
Admisso C06
Turma C12 D
Dias Perdidos C16
Horrio C13
Outros
Dias Debitados C17
Sim No
Onde:
Natureza da Leso C20 Tarefa Executada C23 Objeto Causador C24 Descrio do Acidente C27
A Batida Contra B Atingido por C Prensagem entre D Queda do mesmo nvel E Queda de nvel diferente F Esforo Fsico G Contato com H Exposio I Ataque ser vivo J Outros
Tipo do Acidente C28
ANLISE DO ACIDENTE E CORREES PARA PREVINIR A RECORRNCIA
Baixa
Mdia
Alta
Aes Contribuintes
Que aes causaram ou contriburam para o acidente? (detalhar) C32
Operando sem treinamento/autorizao Falha em tornar seguro/imprudente Operou em velocidade insegura Alerta/sinalizao inadequadas Dispositivo de segurana desativado Usou equipamento defeituoso Usou equipamento incorretamente Usou equipamento/ferramenta errado
Equipamento fora do estado de energia zero Pegou carona em equipamento perigo Em posio/postura insegura Desviou a ateno do trabalho Usou EPI inadequado Desviou do procedimento padro Outra ao insegura Ao insegura inexistente
O que causou ou influenciou as aes contribuintes acima? (marcar s se aplicvel ao item acima) C33
Desconhecia os riscos da tarefa No ateno aos riscos Desconhecia o mtodo seguro Nvel baixo de habilidade para tarefa Tentou ganhar ou poupar tempo Tentou evitar esforo extra Tentou evitar desconforto
Influncia de emoes Influncia de fadiga Influncia de intoxicao/remdios Viso/Audio deficientes Influncia de doena Outros fatores pessoais Fatores Desconhecidos
Condies Contribuintes
Que condies de ferramentas, equipamentos ou situaes do trabalho causaram ou contriburam para o incidente? (detalhar) C34
Dispositivo de segurana inadequado Roupas/ornamentos perigosos Sistema de alarme inadequado Riscos de incndio ou exploso Risco de movimento inesperado M arrumao e limpeza Risco de objetos protuberantes
Pouco espao/congestionamento Armazenamento/arrumao perigosa Equipamentos/ferramentas defeituosos Condies atmosfricas Risco devido a iluminao/rudo Outras condies inseguras Condio de Insegura Inexistente
O que causou ou influenciou as condies contribuintes acima? (marcar s se aplicvel ao item acima) C35
Causado pelo empregado Causado por outro empregado Defeito pelo uso normal Defeito por abuso/uso errado Falha na inspeo de segurana Falha na arrumao/limpeza Falha de desenho/construo
Contratado externo Falha da manuteno preventiva Prtica/rotina de compras Exposio deteriorao Aceitao de gerncia/superviso M Causa de outra origem Causa de origem desconhecida
Que ao foi tomada (assinale com x) ou est planejada (assinale com P) para evitar repetio C36
Usar mat./suprimentos seguros Melhorar iluminao Melhorar ventilao Orientao obrigatria antes da tarefa Outra funo para o empregado Procedimento de inspeo melhorado Melhoria nos procedimentos de limpeza Ao para melhorar o cumprimento Pedir AST para tarefa Pedir reviso da ATS Instalar/Revisar Dispositivo de Segurana
Definir EPI para tarefa Reparar/substituir equipamento Melhorar armazenamento/arrumao Melhorar desenho/construo Eliminar congestionamento Reinstruo dos empregados envolvidos Alerta aos empregados envolvidos Ao disciplinar p/ empregados envolvidos Instruo Prev. a outro que faa o trabalho Outra correo alm das acima
Responsvel
Prazo
Responsvel pela adoo das medidas corretivas C38 Data de encerramento Equipe de Investigao C39