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boletadepago1000

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07/15/2012

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   B  o   l  e   t  a   d  e  p  a  g  o
   1   0   0   0
   T   A   L   O   N    P   A   R   A    E   L    S   I   N
   B  o   l  e   t  a   d  e  p  a  g  o
   1   0   0   0
   T   A   L   O   N    P   A   R   A    E   L   C   O   N   T   R   I   B   U   Y   E   N   T   E
   B  o   l  e   t  a   d  e  p  a  g  o
   1   0   0   0
   T   A   L   O   N    P   A   R   A    L   A    E   N   T   I   D   A   D    F   I   N   A   N   C   I   E   R   A
   F   O   R   M   U   L   A   R   I   O    G   R   A   T   U   I   T   O
TALON PARA LA ENTIDAD FINANCIERA
     D
   C   O   N   C   E   P   T   O   S   V   A   R   I   O   S
Nº 0000001
NUMERO DE ORDEN
NIT FOLIO
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL SUJETO PASIVO:
A
Cód.
01
OPERACIONCód.
17
FORMULARIOCód.
12
Nº DEL DOCUMENTO QUE PAGACód.
18
Nº CARGOCód.
08
IMPUESTOCód.
14
Nº CUOTA
909925938954967942996640576
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION(Parágrafo I, Art. 78, Ley Nº 2492
)
Aclaraciónde firma :C.I.
Ver códigos deOperaciones eImpuestos en elreverso
   F   O   R   M   U   L   A   R   I   O    G   R   A   T   U   I   T   O
   C   O   N   C   E   P   T   O   S    V   A   R   I   O   S
PERIODO
AñoMes
DETALLE
Cód.
(EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)
IMPORTE
Importe de la deudaMantenimiento de valor.Intereses moratoriosMulta por incumplimiento a los deberes formalesMulta por incremento del impuestodeterminado en la declaración jurada rectificativaTotal (C909 + C925 + C938 + C954 + C967 +C942)Saldo disponible de pagos a compensarPago en efectivo (C996 - C640)
B
Sanción por omisión al pago
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA
Nº 0000001
NUMERO DE ORDEN
NIT FOLIO
NOMBRE Y APELLIDOS O RAZON SOCIAL DEL SUJETO PASIVO:
A
Cód.
01
OPERACIONCód.
17
FORMULARIOCód.
12
Nº DEL DOCUMENTO QUE PAGACód.
18
Nº CARGOCód.
08
IMPUESTOCód.
14
Nº CUOTA
909925938954967942996640576
Ver códigos deOperaciones eImpuestos en elreverso
   F   O   R   M   U   L   A   R   I   O    G   R   A   T   U   I   T   O
   C   O   N   C   E   P   T   O   S    V   A   R   I   O   S
PERIODO
AñoMes
DETALLE
Cód.
(EN BOLIVIANOS SIN CENTAVOS)
IMPORTE
Importe de la deudaMantenimiento de valor.Intereses moratoriosMulta por incumplimiento a los deberes formalesMulta por incremento del impuestodeterminado en la declaración jurada rectificativaTotal (C909 + C925 + C938 + C954 + C967 +C942)Pago en efectivo (C996 - C640)
B
Sanción por omisión al pago
USO ENTIDAD FINANCIERA O COLECTURIA
Saldo disponible de pagos a compensar
REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
Firma del sujeto pasivo o tercero responsable
JURO LA EXACTITUD DE LA PRESENTE DECLARACION(Parágrafo I, Art. 78, Ley Nº 2492
)
Aclaraciónde firma :C.I.
Nº 0000001
NUMERO DE ORDEN
PARA EL LLENADO LEA EL INSTRUCTIVO Y UTILICE LETRA IMPRENTA Y LEGIBLEPARA EL LLENADO LEA EL INSTRUCTIVO Y UTILICE LETRA IMPRENTA Y LEGIBLE
C
REFRENDO DE LA ENTIDAD FINANCIERA
CD

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