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Prevencin y diagnstico oportuno del cncer de mama en el primer nivel de atencin

Av. Paseo de la Reforma No. 450 piso 13, Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, 06600 Mxico, DF. www.cenetec.salud.gob.mx Publicado por CENETEC Copyright CENETEC Editor General Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional de Salud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. Los autores han hecho un esfuerzo por asegurarse que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por lo que asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta Gua, que incluye evidencias y recomendaciones y declaran que no tienen conflicto de intereses. Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento o tratamiento. Las variaciones de las recomendaciones aqu establecidas al ser aplicadas en la prctica, debern basarse en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidades especficas y las preferencias de cada paciente en particular; los recursos disponibles al momento de la atencin y la normatividad establecida por cada institucin o rea de prctica Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades no lucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud Deber ser citado como: Prevencin y diagnstico oportuno del cncer de mama en el primer nivel de atencin, Mxico : Mxico: Secretara de Salud; 2008.

Esta Gua puede ser descargada de Internet en: www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html ISBN en trmite

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C00CIE 10 II Tumores (Neoplasias) C00- D48 C50 Tumor maligno de la mama Prevencin y diagnstico oportuno del cncer de mama en el primer nivel de atencin

Autores Dr. Arturo Vega S. Dr. Gerardo Vite Patio Dr. Jorge Luis Martnez Tlahuel Dr. Julio Garca Baltasar Dra. Lilia Rodrguez Mejia Dra. Maria Eugenia Dehesa D. Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Miguel ngel Martnez Enrquez Asesores M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Esteban Hernndez San Romn Validacin Interna Dr. Enrique Bargall Rocha

Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva Instituto Nacional de Cancerologa Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto Mexicano del Seguro Social Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los trabajadores del Estado Hospital de la Mujer Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Subdireccin de Cncer de Mama Subdireccin de Cncer Cervicouterino Oncologa mdica Jefe del rea de Asesora y Desarrollo Operativo Coordinacin de Programas Mdicos Promocin y Proteccin a la Salud Mdica Gineco-obstetra Coordinador de Guas de Prctica Clnica Ginecoobstetricia Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Director de Evaluacin de Tecnologas de Salud

Instituto Nacional de Cancerologa

Jefe de departamento de tumores de mama

Validacin Externa Acadmico Dr Jos Antonio Carrasco Rojas Acadmico Dr. Sergio A. Rodrguez Cuevas Acadmico Dr. Francisco Javier Ochoa Carrillo

Academia Mexicana de Ciruga

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NDICE 1. Clasificacin ...........................................................................................................................................1 2. Preguntas a responder por esta gua ....................................................................................................1 3. Aspectos generales ................................................................................................................................1 3.1 Justificacin ...................................................................................................................................1 3.2 Objetivo de esta gua......................................................................................................................1 3.3 Definicin........................................................................................................................................1 4. Evidencias y recomendaciones .............................................................................................................1 4.1 Prevencin primaria........................................................................................................................1 4.1.1 Promocin de la Salud.................................................................................................................1 4.1.1.1 Estilo de vida ............................................................................................................................1 4.1.1.2 Educacin para la salud ...........................................................................................................1 4.2 Prevencin Secundaria ...................................................................................................................1 4.2.1 Deteccin.....................................................................................................................................1 4.2.1.1 Factores de riesgo ....................................................................................................................1 4.2.1.2 Historia clnica..........................................................................................................................1 4.2.1.3. Exploracin clnica de la mama y autoexploracin mamaria................................................1 4.2.1.4 Triple Diagnstico ....................................................................................................................1 4.2.2. Estudios de gabinete ..................................................................................................................1 4.2.2.1 Mastografa ..............................................................................................................................1 4.2.2.1 .1. Mujeres menores de 40 aos.............................................................................................1 4.2.2.1 .2. Mujeres menores de 40 a 49 aos ....................................................................................1 4.2.2.1 .3. Mujeres de 50 a 69 aos ...................................................................................................1 4.2.2.1 .4. Mujeres 70 aos o ms ......................................................................................................1 4.2.2.2 Resonancia magntica y ultrasonido ......................................................................................1 4.3 Criterios de referencia ....................................................................................................................1 4.3.1 Sospecha clnica de tumor maligno ............................................................................................1 4.3.2 Reporte histopatolgico de cncer de mama ............................................................................1 4.4 Cncer de mama en el embarazo ...................................................................................................1 4.5 Cncer de mama en el hombre.......................................................................................................1 5. Bibliografa .............................................................................................................................................1 6. Agradecimientos....................................................................................................................................1 7. Comit Acadmico ................................................................................................................................1 8. Directorio ...............................................................................................................................................1 9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica...........................................................................................1

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1. Clasificacin
Catlogo Maestro de Guias de Prctica Clnica: SS-001-08 P rofesionales de la salud C lasificacin de la enfermedad Categora de GPC Enfermera Mdico familiar Mdico general Patlogo Mdico especialista en Medicina Preventiva Onclogo Gineclogo y obstetra

C50. Tumor maligno de la mama (Cncer de mama) Primer nivel de atencin: Enfermeras generales Estudiantes Mdicos generales Organizaciones orientadas a enfermos Proveedores de servicios de salud Consejera Evaluacin Diagnstico Prevencin Enfermeras especializadas Investigadores Mdicos familiares Planificadores de servicios de salud Tcnicos en enfermera Tamizaje Educacin sanitaria Personal de salud en servicio social Personal de salud en formacin Trabajadores sociales

U suarios potenciales

Tipo de organizacin desarrolladora P oblacin blanco Fuente de financiamiento/ patrocinador

Gobierno Federal Secretaria de Salud, Instituto Mexicano del Seguro Social, Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de Trabajadores del Estado Mujeres y hombres de 18 aos y ms Gobierno Federal Mastografa Exploracin mamaria Autoexploracin mamaria Educacin para el paciente Consejera Criterios de Referencia al segundo nivel de atencin Clasificacin de los tumores malignos de la mama Seguimiento y control (Periodicidad de mastografas, examen clnico mamario) Licencias mdicas CIE9: 8901, 8902, 8903, 8904, 8905, 8906, 8907, 8908, 8909 Incremento en la tasa de diagnstico temprano Referencia oportuna Reduccin en la tasa de mortalidad Definicin del enfoque de la GPC Elaboracin de preguntas clnicas Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidencia Protocolo sistematizado de bsqueda Revisin sistemtica de la literatura Bsquedas de bases de datos electrnicas Bsqueda de guas en centros elaboradores o compiladores Bsqueda manual de la literatura Nmero de Fuentes documentales revisadas: 46 Guas seleccionadas: 38 del perodo 2002-2008 actualizaciones realizadas en este perodo actualizaciones realizadas en este perodo Revisiones sistemticas Ensayos controlados aleatorizados Reporte de casos Validacin del protocolo de bsqueda por la Biblioteca de la Escuela de Medicina del Instituto Tecnolgico de Monterrey, Campus Nuevo Len 22 de febrero 2008 Adopcin de guas de prctica clnica Internacionales: Seleccin de las guas que responden a las preguntas clnicas formuladas con informacin sustentada en evidencia Construccin de la gua para su validacin Respuesta a preguntas clnicas por adopcin de guas Anlisis de evidencias y recomendaciones de las guas adoptadas en el contexto nacional Respuesta a preguntas clnicas por revisin sistemtica de la literatura y gradacin de evidencia y recomendaciones Emisin de evidencias y recomendaciones * Validacin del protocolo de bsqueda Mtodo de validacin de la GPC: Validacin por pares clnicos Validacin interna: Instituto Nacional de Cancerologa Revisin externa : Academia Mexicana de Ciruga Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters Catlogo Maestro: de Guas de Prctica Clnica: SS-001-08 Fecha de actualizacin a partir del registro 2 a 3 aos

I ntervenciones y actividades consideradas

I mpacto esperado en salud

M etodologa 1

M todo de validacin C onflicto de inters Registro y actualizacin

Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua, puede contactar al CENETEC a travs del portal: www.cenetec.salud.gob.mx/.

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gua 2. Preguntas a responder por esta gua

1. Cules son los factores de riesgo para padecer cncer de mama? 2. Cules son las acciones especficas para la prevencin del cncer de mama? 3. Cules son los sntomas ms comunes en la patologa mamaria? 4. Cules son los signos ms comunes en la patologa mamaria? 5. Cules son los signos y sntomas que orientan para la referencia al segundo nivel de atencin? 6. Cules son los criterios de clasificacin histolgica del cncer de mama? 7. Cules son los criterios de clasificacin clnica del cncer de mama? 8. Cules son las acciones especficas de educacin para la salud en el cncer de mama? 9. Cules son los criterios diagnsticos de cncer de mama? 10. Cmo se realiza la deteccin oportuna de cncer de mama? 11. Cul es la utilidad de la autoexploracin mamaria como mtodo de deteccin del cncer de mama? 12. Cul es la utilidad del examen clnico en el cncer de mama? 13. Cul es la utilidad de la mastografa en el cncer de mama? 14. A qu edad es adecuado iniciar las acciones de deteccin oportuna del cncer de mama? 15. Con que periodicidad se realizan las acciones de deteccin oportuna? 16. A qu edad debe suspenderse el tamizaje? 17. Cul es la utilidad de otros mtodos de imagen para la deteccin de cncer de mama? 18. Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos normales? 19. Cules son las acciones que se llevan a cabo ante los hallazgos anormales?

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generales 3. Aspectos generales

3.1 Justificacin
El cncer de mama es el tumor maligno ms frecuente en el mundo, por lo que se considera un problema de salud pblica internacional. En aos recientes se ha observado un incremento paulatino en su frecuencia, sobre todo en pases en vas de desarrollo como Mxico, en donde ha llegado a ser la primera causa de mortalidad por cncer en las mujeres, debido a que la mayor parte de los casos se diagnostican en fases avanzadas, las cuales tienen bajas probabilidades de curacin. A nivel mundial, diversas estrategias han demostrado abatir los ndices de mortalidad; entre estas, destaca un ejercicio clnico eficiente enfocado a la prevencin y al diagnstico temprano de la poblacin en riesgo, a travs del tamizaje con mastografa. Las diferencias en la atencin mdica de este problema y sus consecuencias e impacto en la salud, reflejados en las estadsticas de aos de vida perdidos por muerte prematura y prdida en la calidad de vida por discapacidad, justifica llevar a cabo acciones especficas y sistematizadas para el diagnstico temprano y la referencia oportuna, contribuyendo a mejorar la vida de quienes padecen esta patologa.

gua 3.2 Objetivo de esta gua

La gua de prctica clnica prevencin y diagnstico oportuno del cncer de mama en el primer nivel de atencin forma parte de las guas que integrarn el catlogo maestro de guas de prctica clnica, el cual se instrumentar a travs del Programa de Accin Especifico para el clnica Clnica, Desarrollo de Guas de Prctica Clnica de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Sectorial de Salud 2007- 2012 Sectorial 2007-2012. La finalidad de este catlogo, es establecer un referente nacional para orientar la toma de decisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible. Esta gua pone a disposicin del personal del primero y segundo niveles de atencin, las recomendaciones basadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionales sobre: Identificacin de factores de riesgo para padecer cncer de mama Acciones especficas de tamizaje y referencia oportuna

Lo que favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica, contribuyendo de esta manera al bienestar de las personas y de las comunidades, que constituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud. 7

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3.3 Definicin
El cncer de mama (CIE 10 C50 Tumor maligno de mama) es el crecimiento anormal y desordenado de clulas del epitelio de los conductos o lobulillos mamarios y que tienen la capacidad de diseminarse.

recomendaciones 4. Evidencias y r ecomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta Gua son producto del anlisis de las guas de prctica clnica internacionales seleccionadas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacin de la evidencia y las recomendaciones expresadas en las guas seleccionadas, corresponden a la informacin disponible organizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, de diseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron. Los niveles de las evidencias y la graduacin de las recomendaciones se mantienen respetando la fuente original consultada, marcada en cursivas. Las evidencias se clasifican de forma numrica y las recomendaciones con letras; ambas, en orden decreciente de acuerdo a su fortaleza. Tabla de referencia de smbolos empleados en esta Gua:

Evidencia

Recomendacin

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4.1 Prevencin primaria 4.1.1 Promocin de la Salud 4.1.1.1 Estilo de vida 4.1.1.2 Educacin para la salud

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado D Experiencia de grupo, opinin de expertos NICE 2004 III Estudios no analticos, como estudios comparativos, de correlacin y caso-control NICE 2004 C Estudio no analtico como informe serie de casos NICE 2004 III Estudios no analticos, como estudios comparativos, de correlacin y caso-control NICE 2004 C (Estudio no analtico como informe serie de casos) NICE 2004 C Estudios de cohorte, casos control o de pruebas diagnsticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal SIGN 2005

R E R E R

Ofrecer informacin, orientacin y educacin a la poblacin femenina sobre los factores de riesgo y la promocin de conductas favorables a la salud.

El ejercicio fsico moderado se asocia con una disminucin del riesgo de cncer de mama en la poblacin general.

Informar a las mujeres sobre los beneficios potenciales del ejercicio fsico en la reduccin del riesgo de padecer cncer de mama. Un ndice de masa corporal elevado, se asocia con un incremento significativo en el riesgo de cncer de mama posmenopusico en la poblacin general. Advertir a las mujeres en el probable aumento de riesgo de cncer en las mujeres posmenopusicas con sobrepeso.

Advertir a las mujeres posmenopusicas sobre la relacin entre la obesidad y el aumento en el riesgo de cncer de mama.

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R R

Promover una alimentacin adecuada, actividad fsica regular y evitar el exceso en el consumo de alcohol.

Punto de buena prctica

Canalizar a las pacientes con obesidad y un ndice de masa corporal >30, al departamento de nutricin para su atencin.

Punto de buena prctica

4.2 Prevencin Secundaria 4.2.1 Deteccin 4.2.1.1 Factores de riesgo

Evidencia / Recomendacin Investigar la presencia de cncer de mama en la familia, anotando en la historia clnica la identificacin precisa de los familiares afectados, definiendo si el parentesco es de primero o segundo grado, para determinar el riesgo y de esta manera establecer el cuidado adecuado.

Nivel / Grado D Experiencia de grupo, opinin de expertos NICE 2004

La identificacin de los factores de riesgo familiares permite dar un adecuado seguimiento a las pacientes con riesgo elevado con respecto a la poblacin general.

D Experiencia de grupo, opinin de expertos NICE 2004

Referir al mdico especialista a aqullos pacientes catalogados como de alto riesgo para establecer acciones especficas de vigilancia.

D Experiencia de grupo, opinin de expertos NICE 2004

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clnica 4.2.1.2 Historia clnica

Evidencia / Recomendacin Realizar historia clnica familiar enfocada a identificar factores de riesgo para cncer de mama, incluyendo los antecedentes familiares en aqullas mujeres mayores de 35 aos de edad, que sean candidatas para tratamiento hormonal de reemplazo que empleen anticoncepcin oral. Nivel / Grado

D Experiencia de grupo, opinin de expertos NICE 2004

4.2.1.3. Exploracin clnica de la mama y autoexploracin mamaria

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El grupo de trabajo de los servicios preventivos I de los EEUU concluye que la evidencia es Evidencia insuficiente, de mala calidad, escasa para recomendar de manera rutinaria el contradictoria, el balance entre beneficio y dao examen clnico de mama. no es concluyente United States, Preventive Services Task Force, 2002 C Indicar a la paciente que cuando encuentre un Estudios de Cohorte, casos control o de pruebas cambio o tumoracin en la mama, durante su diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de autoexploracin, acuda a revisin por el sesgo y con una moderada probabilidad de mdico. establecer una relacin causal SIGN, 2005 I La evidencia obtenida no es definitiva a favor o Al menos un ensayo clnico controlado y en contra del autoexamen, sin embargo, tiene aleatorizado diseado de forma apropiada el potencial de detectar un cncer de mama United States, Preventive Services Task Force, palpable. 2002

Alentar a las mujeres para que estn conscientes en la revisin de la forma y textura de sus mamas, para que se encuentren familiarizadas con lo que es normal para ellas. Deben ser animadas a informar a su mdico de cualquier cambio en sus mamas.

C Estudios de cohorte, casos control o de pruebas diagnsticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal SIGN, 2005

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Capacitar a las mujeres para realizar la autoexploracin de mama, dado que una parte de los tumores malignos son detectados por la paciente.

D Evidencia 3 o 4, o extrapolada de estudios 2 + SIGN, 2005

1+ La autoexploracin aumenta las oportunidades Metaanlisis, revisiones sistemticas de ensayos de que la mujer encuentre una anormalidad, no clnicos o ensayos clnicos bien realizados con reduce la morbilidad o la mortalidad del cncer poco riesgo de sesgo de mama. SIGN, 2005 B Revisin sistemtica de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas Realizar examen clnico completo en todas las pacientes. diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo de sesgo y con una alta probabilidad de establecer una relacin causal SIGN, 2005

4.2.1.4 Triple Diagnstico

Evidencia / Recomendacin Los mtodos para la evaluacin de una anormalidad en la mama, incluyen adems del examen clnico, el examen por imagen y la toma de muestra de la lesin por aspiracin para un examen histolgico o citolgico. Estos procedimientos comprenden el triple diagnstico, y aportan en conjunto la mayor certeza diagnstica. Una lesin considerada maligna, identificada en estos estudios requiere confirmacin histopatolgica antes de realizar cualquier tratamiento quirrgico. Nivel / Grado

B Revisin sistemtica de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas diagnsticas de alta calidad, con riesgo muy bajo de sesgo y con una probabilidad de establecer una relacin causal SIGN 2005

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Se sensibilizar sobre la importancia de la autoexploracin, el examen clnico y la mastografa como intervenciones para la deteccin del cncer de mama, as como sobre los factores de riesgo que intervienen en la enfermedad, invitndola a participar de manera activa en las estrategias de prevencin que programe y realice la unidad mdica. Verificar que el personal de salud que capacita a las mujeres en la autoexploracin lo realice correctamente, adems de que le brinde orientacin para que participe en el tamizaje. Las mujeres que durante la exploracin clnica inicial se encuentren sin cambios sugestivos de patologa, sern citadas para exploracin fsica con periodicidad ANUAL. Si se encuentra en un grupo de edad que amerite inicio del tamizaje, se sensibilizar sobre la mastografa y se enviar a la realizacin del estudio.

Punto de buena prctica

Punto de buena prctica

4.2.2. Estudios de gabinete

Evidencia / Recomendacin La OMS recomienda realizar estudios de tamizaje para el cncer, cuando se ha demostrado que estos promovern un cambio en el estado de salud de la poblacin. Nivel / Grado Punto de buena prctica OMS, 2007

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4.2.2.1 Mastografa
Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado C Estudios de cohorte, casos control o de pruebas diagnsticas bien realizados, con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal SIGN, 2005 Gotzche PC, 2007 B Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan los daos United States, Preventive Services Task Force, 2002 B Evidencia cientfica limitada o inconsistente ACOG, 2003

Se estima que la mastografa de tamizaje contribuye a una reduccin relativa del 15 % en la mortalidad del cncer de mama (con o sin examen clnico).

R R R

La mastografa es el mtodo de eleccin para el tamizaje de cncer de mama en la mujer a partir de los 40 aos.

La mastografa ha demostrado una reduccin en la mortalidad por cncer de mama cuando se emplea como mtodo de tamizaje.

Indicar mastografa a las mujeres con implantes mamarios de acuerdo a su grupo de edad o riesgo. Indicar mastografa basal al inicio de terapia hormonal de reemplazo por climaterio u otra causa. El uso de la terapia hormonal de reemplazo o el antecedente de su uso elevan el riesgo de cncer de mama, por lo que se iniciar el tamizaje en aquellas mujeres que la hayan usado. La incomodidad y el dolor por la mastografa son los principales sntomas referidos por las pacientes, e influyen de manera importante en su aceptacin de continuar con el tamizaje con mastografa, por lo que debe darse informacin sobre la necesidad de tolerar este inconveniente menor frente a los beneficios de un diagnstico temprano.

Punto de buena prctica Alberta Clinical Practice Guidelines, 2007

C Estudio no analtico como informe serie de casos NICE, 2004

D Evidencia 3 o 4, o extrapolada de estudios 2 + SIGN, 2005 Gotzche, 2007

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Si el resultado del estudio es normal, la paciente debe programarse para la siguiente visita de acuerdo a edad y factores de riesgo.

Punto de buena prctica

4.2.2.1 .1. Mujeres menores de 40 aos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado B Revisin sistemtica de estudios de cohorte, casos control o de estudios de pruebas La mastografa no est recomendada en diagnsticas de alta calidad con riesgo muy bajo mujeres menores a 35 aos. de sesgo y con una alta probabilidad de establecer una relacin causal SIGN, 2005 C Estudio no analtico como informe serie de casos NICE, 2004

R R

Utilizar como mtodo de vigilancia la mastografa y resonancia magntica cuando la mujer se clasifica con muy alto riesgo para cncer de mama. Realizar mastografa, aun en mujeres menores de 40 aos, si tienen ms de 10 aos recibiendo terapia hormonal sustitutiva y no se han realizado dicho estudio en los dos ltimos aos.

D Recomendacin por consenso del grupo de trabajo que elabor esta gua

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4.2.2.1 .2. Mujeres menores de 40 a 49 aos

Evidencia / Recomendacin El grupo de trabajo de los servicios preventivos de EEUU recomienda la mastografa con o sin examen clnico de mama, cada 1-2 aos en mujeres de 40 a 49 aos de edad, y anualmente en mujeres de 50 o ms aos.

Nivel / Grado B Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los daos United States, Preventive Services Task Force, 2002

4.2.2.1 .3. Mujeres de 50 a 69 aos

Evidencia / Recomendacin

Nivel / Grado

Realizar mastografa anual a todas las mujeres de 50 a 69 aos.

B Prueba cientfica limitada o contradictoria ACOG 2003

4.2.2.1 .4. Mujeres 70 aos o ms

Evidencia / Recomendacin Realizar mastografa cada ao a mujeres de 70 aos de edad o ms, de acuerdo a criterios clnicos, que consideren los riesgos potenciales y beneficios del estudio, incluyendo el estado actual de salud y la esperanza de vida, especialmente si est comprometida por comorbilidad. Nivel / Grado B Al menos moderada evidencia de que la medida es eficaz y los beneficios superan a los daos United States, Preventive Services Task Force, 2002

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4.2.2.2 Resonancia magntica y ultrasonido

Evidencia / Recomendacin En base a la evidencia actual, la proyeccin de imagen de resonancia magntica (MRI) y el ultrasonido no se deben utilizar en la prctica rutinaria de la vigilancia, aunque pueden tener un papel en la deteccin de anormalidades mastogrficas y en la solucin de problemas especiales.

Nivel / Grado D Opinin del comit de expertos NICE, 2004

La imagen por resonancia magntica ha demostrado utilidad como mtodo de vigilancia solo en grupos especiales de alto riesgo, o en situaciones especiales donde el diagnostico con mastografa sea problemtico

C Estudios de Cohorte, casos control o de pruebas diagnsticas bien realizados con bajo riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal SIGN, 2005 D Opinin del comit de expertos NICE, 2004

La imagen por resonancia magntica, en combinacin con la mastografa tiene una sensibilidad aumentada cuando se compara con el uso solo de la mastografa sola y es til, en la vigilancia de mujeres con alto riesgo de cncer de mama por antecedentes familiares, donde el cncer se presenta a edades ms tempranas, y la densidad mamaria dificulta la identificacin de lesiones en la mastografa, en particular a las portadoras de genes BRCA1 y BRCA2.

CyM Ensayo no aleatorizado con estudio de controles, caso-control, estudio de sensibilidad y especificidad de pruebas diagnsticas, estudio descriptivo Metaanlisis , revisin sistemtica, anlisis de decisiones, anlisis costo-efectividad ICSI, 2005

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4.3 Criterios de referencia Sospecha 4.3.1 Sospecha clnica de tumor maligno

Evidencia / Recomendacin Nivel / Grado El establecer clnicamente la sospecha de tumor maligno de la mama, ser motivo de envo inmediato al especialista, particularmente cuando exista la presencia de signos y sntomas francos de cncer de mama, no deben solicitarse estudios confirmatorios 2++ para no retrasar la atencin, ya que ser el Estudios de Cohorte, casos control o de especialista quien determinar que estudios pruebas diagnsticas bien realizados con bajo son los ms adecuados de acuerdo al caso. riesgo de sesgo y con una moderada probabilidad de establecer una relacin causal Existe evidencia que el retraso en el envi de SIGN, 2005 una paciente de entre tres a seis meses tiene un efecto adverso en la enfermedad.

Este retraso incluye las demoras desde el primer sntoma hasta el tratamiento as como el retraso en acudir al especialista para su tratamiento.

4.3.2 Reporte histopatolgico de cncer de mama

Evidencia / Recomendacin Aquellos casos en los cuales el paciente acuda con diagnostico histopatolgico sospechoso o confirmatorio de tumor maligno de mama, se referirn inmediatamente al mdico especialista.

Nivel / Grado Punto de buena prctica ICSI, 2005

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4.4 Cncer de mama en el embarazo

Evidencia / Recomendacin Solo un 3% de las mujeres que son diagnosticadas con cncer de mama estarn embarazadas. Nivel / Grado

Cuando el diagnostico se hace durante o poco despus de un embarazo, el pronstico es malo, con un aumento en las probabilidades de encontrar una enfermedad en un estadio avanzado, particularmente si la mujer tiene 30 aos o menos.

III Estudios descriptivos no experimentales bien El mal pronstico est asociado a la presencia de diseados como estudios comparativos, una enfermedad avanzada cuando se hace el estudios de correlacin y estudios de casos diagnostico, por la dificultad para detectar RCOG, 2004 patologa en una mama que ha sufrido los cambios fisiolgicos del embarazo. Ante la sospecha de un tumor mamario posiblemente maligno que coincida con un embarazo, la paciente debe ser enviada de inmediato al especialista para su diagnstico y manejo.

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4.5 Cncer de mama en el hombre

Evidencia / Recomendacin La incidencia de cncer de mama en el hombre es menor al 1%. Los factores de riesgo conocidos para esta enfermedad en el varn son: la edad con un pico mayor de incidencia a los 60 aos; la historia familiar, en donde un 5 a 30% de los casos tienen antecedente familiar de esta enfermedad; la raza, ya que hay una mayor prevalencia en judos Ashkenazi; condiciones de elevacin de los niveles de estrgeno, como ocurre en el sndrome de Klinefelter, en pacientes con terapia hormonal por ciruga de cambio de sexo; en la cirrosis heptica y en la obesidad asociada con la elevacin de niveles de estrgenos. El papel de la ginecomastia como factor de riesgo comprobado aun se encuentra en estudio. Nivel / Grado

D Evidencia 3 o 4, o extrapolada de estudios 2 + SIGN, 2005 Krause W, 2004

El cuadro clnico caracterstico es la presencia de una tumoracin firme. Con el avance de la enfermedad se pueden agregar la piel de naranja y la descarga o ulceracin del pezn. No se ha detectado ventaja en el uso de la mastografa como mtodo diagnostico. Al igual que en las mujeres, se emplean tambin el ultrasonido y la aspiracin con aguja fina como auxiliares diagnsticos.

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5. Bibliografa
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6. Agradecimientos
Se agradece a las autoridades de las diferentes Instituciones que colaboraron en la integracin de esta gua, las gestiones realizadas para que el personal adscrito al Grupo de Trabajo asistiera a los eventos de capacitacin en Medicina Basada en la Evidencia y temas afines y a las actividades para lograr esta integracin, coordinados por el Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

7. Comit Acadmico
Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud M en A Mara Luisa Gonzlez Rtiz Dr. Esteban Hernndez San Romn M en A Mara de Lourdes Dvalos Rodrguez Dr. Hctor Gonzlez Jcome Dr. Domingo Antonio Ocampo Dra. Lorraine Crdenas Hernndez Dr. Luis Aguero y Reyes Dr. Eric Romero Arredondo Lic. Jos Alejandro Martnez Ochoa Lic. Ana Mara Otero Prieto Lic. Margarita Isela Rivera Ramos Lic. Alejandra Thom Martnez Directora General Director de Evaluacin de Tecnologas en Salud Coordinadora Sectorial de Guas de Prctica Clnica Subdirector de Guas de Prctica Clnica Asesores de Guas de Prctica Clnica

Investigacin documental Comunicacin y logstica Diseo grfico Revisin editorial

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8. Directorio

Secretara de Salud Dr. Jos ngel Crdova Villalobos Secretario de Salud Instituto Mexicano del Seguro Social / IMSS Mtro. Daniel Karam Toumeh Director General Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado / ISSSTE Lic. Miguel ngel Yunes Linares Director General Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia / DIF Lic. Mara Cecilia Landerreche Gmez Morin Titular del organismo SNDIF Petrleos Mexicanos / PEMEX Dr. Jess Federico Reyes Heroles Gonzlez Garza Director General Secretara de Marina Almirante Mariano Francisco Saynez Mendoza Secretario de Marina Secretara de la Defensa Nacional General Guillermo Galvn Galvn Secretario de la Defensa Nacional Consejo de Salubridad General Dr. Enrique Ruelas Barajas Secretario del Consejo de Salubridad General

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9. Comit Nacional Guas de Prctica Clnica

Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez Integracin Desarrollo Subsecretaria de Integracin y Desarrollo del Sector Salud Dr. Mauricio Hernndez vila Subsecretario de Prevencin y Promocin de la Salud Dr. Julio Sotelo Morales Titular de la Comisin Coordinadora de Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad Especialidad Mtro. Salomn Chertorivski Woldenberg Comisionado Nacional de Proteccin Social en Salud Dr. Jorge Manuel Snchez Gonzlez Secretario Tcnico del Consejo Nacional de Salud Dr. Octavio Amancio Chassin Consejo Representante del Consejo de Salubridad General General de Brigada Mdico Cirujano Vctor Manuel Rico Jaime Director General de Sanidad Militar de la Secretara de la Defensa Nacional CONTRALMIRANTE SSN MC Miguel ngel Lpez Campos Interino Director General Adjunto Interino de Sanidad Naval de la Secretara de Marina, Armada de Mxico Dr. Santiago Echevarra Zuno Director Mdico del Instituto Mexicano del Seguro Social Dr. Carlos Tena Tamayo Sociales Director Mdico del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales de los Trabajadores del Estado Dr. Vctor Manuel Vzquez Zrate Subdirector de Servicios de Salud de Petrleos Mexicanos Lic. Ma. de las Mercedes Gmez Mont Urueta Sistema Directora General de Rehabilitacin y Asistencia Social del Sistema Nacional para el Desarrollo Integral de la Familia Dr. Germn Enrique Fajardo Dolci Comisionado Nacional de Arbitraje Mdico Dr. Jorge E. Valdez Garca Director General de Calidad y Educacin en Salud Dr. Francisco Garrido Latorre Director General de Evaluacin del Desempeo Dra. Gabriela Villarreal Levy Directora General de Informacin en Salud M en A Maria Luisa Gonzlez Rtiz Directora General del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud Dr. Octavio Rodrigo Martnez Prez Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Chihuahua Dra. Elvia E. Patricia Herrera Gutirrez Secretaria de Salud y Directora General de los Servicios de Salud del Estado de Durango Dr. Ramn Armando Luna Escalante Secretario de Salud y Director General de los Servicios de Salud en el Estado de Michoacn Acad. Dr. Manuel H. Ruiz de Chvez Guerrero Academia Presidente de la Academia Nacional de Medicina Acad. Dr. Jorge Elas Dib Presidente de la Academia Mexicana de Ciruga Dra. Mercedes Juan Presidente Ejecutivo de la Fundacin Mexicana para la Salud Dr. Jess Eduardo Noyola Bernal Presidente Presidente de la Asociacin Mexicana de Facultades y Escuelas de Medicina Mtro. Rubn Hernndez Centeno Presidente de la Asociacin Mexicana de Hospitales Dr. Roberto Simon Sauma Hospitales Presidente de la Asociacin Nacional de Hospitales Privados Dr. Luis Miguel Vidal Pineda Presidente de la Sociedad Mexicana de Calidad de Atencin a la Salud Presidenta Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular Titular

Titular Titular Titular Titular Titular y suplente del presidente Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular 2009-2010 Titular Titular Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente Asesor Permanente

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