STROKE HEMORAGIK ET CAUSA HIPERTENSI

Oleh: PENI I 11108046

STROKE HEMORAGIK

DEFINISI
Stroke hemoragik disebabkan oleh perdarahan ke dalam jaringan otak (disebut hemoragia intraserebrum atau hematom intraserebrum) atau kedalam ruang subaraknoid, yaitu ruang sempit antara permukaan otak dan lapisan jaringan yang menutupi otak (disebut hemoragia subaraknoid).

EPIDEMIOLOGI
Menurut WHO (2005), stroke menjadi penyebab kematian dari 5,7 juta jiwa diseluruh dunia dan diperkirakan meningkat menjadi 6,5 juta penderita pada tahun 2015 dan 7,8 juta penderita pada tahun 2030. Di Amerika Serikat, sekitar 28% penderita stroke berusia lebih dari 65 tahun.

KLASIFIKASI
Perdarahan Intraserebral (PIS) Perdarahan Intraserebral (PIS) adalah perdarahan yang primer berasal dari pembuluh darah dalam parenkim otak dan bukan disebabkan oleh trauma, dimana 70% kasus PIS terjadi di kapsula interna, 20% terjadi di fosa posterior (batang otak dan serebelum) dan 10% di hemisfer (di luar kapsula interna). PIS terutama disebabkan oleh hipertensi (50-68%).

 Perdarahan Subarachnoid (PSA) Keadaan akut dimana terdapatnya/masuknya darah ke dalam ruangan subaraknoid, atau perdarahan yang terjadi di pembuluh darah di luar otak, tetapi masih di daerah kepala seperti di selaput otak atau bagian bawah otak.

Stroke Risk Scorecard National Stroke Association (2009)

Faktor Resiko Tekanan darah Kolesterol Diabetes Merokok Fibrilasi Atrium Diet Aktivitas Fisik Resiko Tinggi >140/90 mmHg >240 mg/dL Ya Ya Ya Obesitas Tidak pernah olahraga Riwayat Keluarga Ada Tidak tahu Tidak ada Hati-hati 120-139/80-89 mmHg 200-239 mg/dL Borderline Kadang-kadang Tidak tahu Over-weight Kadang-kadang Resiko Rendah <120/80 mmHg <200 mg/dL Tidak Tidak Tidak Normal Olahraga teratur

Skor tiap kotak adalah 1. Resiko tinggi skor > 3 atau lebih di kolom resiko tinggi. Resiko rendah : skor 6-8 di kolom resiko rendah.

GEJALA KLINIS
Perdarahan Sub Araknoid Gejala prodormal : nyeri kepala hebat dan akut hanya 10%, 90% tanpa keluhan sakit kepala. Kesadaran sering terganggu, dari tidak sadar sebentar, sedikit delirium sampai koma. Fundus okuli : 10% penderita mengalami papil edema beberapa jam setelah perdarahan. Gangguan fungsi saraf otonom, mengakibatkan demam setelah 24 jam karena rangsangan meningeal, muntah, berkeringat, menggigil, dan takikardi. Bila berat, maka terjadi ulkus peptikum disertai hamtemesis dan melena (stress ulcer), dan sering disertai peningkatan kadar gula darah, glukosuria dan albuminuria.

 Perdarahan Intra Serebral Gejala prodormal tidak jelas, kecuali nyeri kepala karena hipertensi. Serangan seringkali di siang hari, waktu bergiat atau emosi/ marah. Pada permulaan serangan sering disertai dengan mual, muntah dan hemiparesis. Kesadaran biasanya menurun dan cepat masuk koma (65% terjadi kurang dari setengah jam, 23% antara -2 jam, dan 12% terjadi setelah 2 jam sampai 19 hari).

DIAGNOSIS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Laboratorium : darah lengkap, tes koagulasi darah (PT, PTT), tes kimia darah (LDL, HDL, GDS, Asam urat, dll) Pemeriksaan Penunjang : CT-Scan, MRI, SPECT (Single Photon Emission CT), PET (Positron Emission Tomography), Cerebral Angiography, Carotid Ultrasound. Pemeriksaan Neurologis dan Skala stroke : National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS), Skore Siriraj Hospital, Skala Stroke Gajah Mada.

National Institute of Health Stroke Scale

 Skor NIHSS < 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat ringan sampai sedang. Skor NIHSS 20 mengindikasikan stroke dalam tingkat yang parah.

Skore Siriraj Hospital

(2.5 x kesadaran) + (2 x muntah) + (2 x sakit kepala) + (0.1 x tekanan darah diastolik) - (3 x atheroma) -12 Ket:
Kesadaran : sadar = 0; mengantuk, stupor = 1; semikoma, koma = 2 Muntah : tidak = 0; ya = 1 Sakit kepala dalam 2 jam : tidak = 0; ya = 1 Tanda-tanda ateroma : tidak ada = 0; 1 atau lebih tanda ateroma = 1 (anamnesis diabetes; angina; klaudikasio intermiten) Tanda meningeal, tanda Babinski,anamnesis hipertensi, stroke sebelumnya dan penyakit jantung diberi skor 1 Skor > 1 perdarahan otak; skor < 1 infark otak

Skore Stroke Gajah Mada

PENATALAKSANAAN
Terapi Medik Jalan napas dan oksigenasi dengan target pCO2 30-35 mmHg Kontrol tekanan darah. Pentalaksanaan tekanan darah tinggi sama seperti pada stroke iskemik dengan syarat: Tekanan darah diturunkan bila tekanan sistolik > 180 mmHg atau tekanan diastolik > 105 mmHg. Pada fase akut tekanan darah tinggi, tekanan darah tidak boleh diturunkan lebih dari 20%.

 Penatalaksanaan peningkatan tekanan intrakranial: Tindakan pengobatan pertama adalah osmoterapi, tapi tidak boleh digunakan sebagai profilaksis. Manitol 20% 1 g/kg dalam 20 menit, dilanjutkan dengan 0,25-0,5 g/kg/4 jam dalam 20 menit. Untuk mempertahankan gradien osmotik, furosemid (10 mg dalam 2-8 jam) dapat diberikan secara terus menerus bersama dengan osmoterapi. Hiperventilasi dengan sasaran pCO2 35 mmHg. Pengaturan cairan.

 Terapi Pembedahan Indikasi tindakan pembedahan: Pasien dengan perdarahan serebelar > 3 cm yang secara neurologis memburuk atau yang mengalami kompresi batang otak dan hidrosefalus akibat obstruksi ventrikular. Perdarahan intraserebral dengan lesi struktural seperti aneurisma, malformasi arteriovena, atau angioma kavernosa dapat diangkat jika keadaan pasien stabil. Pasien usia muda dengan perdarahan lobus yag sedang atau besar yang secara klinis memburuk.

 Indikasi terapi konservatif dengan medikamentosa: Pasien dengan perdarahan kecil (<10 cm3) atau defisit neurologi yang minimal. Pasien dengan GCS 4, kecuali dengan perdarahan serebelar disertai kompresi batang otak, dapat menjadi kandidat untuk pembedahan darurat dalam situasi klinis tertentu.

KASUS

ANAMNESIS
Identitas Nama Jenis Kelamin Usia Alamat Agama Status Pekerjaan Tanggal Masuk RS : Ny. NP : Perempuan : 54 tahun : Jln. Adisucipto Gg. Mekar : Islam : Kawin : Ibu Rumah Tangga : 8 Juni 2012

Anamnesis dilakukan pada tanggal 9 Juni 2012

 Keluhan utama Kelemahan tubuh bagian kanan Riwayat Penyakit Sekarang SMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas.

 Riwayat Penyakit Dahulu Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada Riwayat Sosialekonomi Pasien sehari-harinya mengajar anak-anak sekolah dasar di rumahnya. Pasien sering mengkonsumsi makanan yang berlemak.

 Resume Anamnesis SMRS pasien mengeluh kaki dan tangan kanannya lemah. Kaki dan tangan kanan pasien juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas. Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum Kesadaran Tanda Vital : baik : kompos mentis GCS (E3V6M4) : TD : 180/110 mmHg Nadi : 72x/menit, teratur, isi cukup Respirasi : 24x/menit, teratur, kedalaman cukup Suhu : 36,2 0C : konjungtiva anemis -/- , sklera tidak ikterik, discharge (-) : JVP normal, limfonodi tidak terdapat perbesaran : Cor : SI-SII murni, murmur (-), gallop (-) Pulmo : sonor, vesikuler (+) N, RBK (-) : hepar dan lien normal, supel. : edema (-/-)

Kepala Leher Dada Abdomen Ekstremitas

 Leher : Kaku kuduk (-), tanda meningeal (-) Sensibilitas(protopatik,proprioseptif) : menurun pada tangan dan kaki kanan.

PEMERIKSAAN LABORATORIUM
WBC LYM MID GRA LYM% MID% GRA% RBC HGB HCT MCV MCH MCHC : 7,7 K/uL (4-12 K/uL) : 5,1 K/uL (1-5 K/uL) : 0,5 K/uL (0,1-1 K/uL) : 2,2 K/uL (2-8 K/uL) : 65,5 % (25-50%) : 6,6 % (2-10%) : 27,9 % (50-80%) : 4,7 M/uL (4-6,2 M/uL) : 11,5 g/dl (11-17 g/dL) : 36,8 % (35-55%) : 65,6 fl (80-100 fl) : 26,3 pg (26-34 pg) : 34,1 g/dl (31-35,5 g/dl)

RDW PLT MPV PCT PDW Ureum Kreatinin GDS Kolesterol Tot

: 17,9 % (10-16 %) : 271 K/uL (150-400 K/uL) : 9,3 fl (7-11 fl) : 0,25 % (0,2-0,5 %) : 16,1 % (10-18 %) : 17 mg/dl (10-50 mg/dl) : 0,83 mg/dl (0,6-1,3 mg/dl) : 115 mg/dl (70-150 mg/dl) : 196 mg/dl ( < 220 mg/dl)

HEAD CT SCAN
Tampak area hyperdens dengan bagian hyperdens di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra. Sulkus dan gyrus baik. Tulang baik.

RESUME
Pemeriksaan fisik ditemukan hemiplegia dekstra, afasia motorik, paresis N VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, refleks fisiologis meningkat pada ektremitas superior dan inferior dekstra dan hipertensi grade II. Hasil head CT-scan menunjukkan adanya perdarahan di daerah thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dengan luas 1,5x2,5 cm dan ventrikulus lateralis sinistra.

DIAGNOSIS

Diagnosis klinis

Diagnosis topis

Diagnosis etiologis

: Hemiplegia dekstra, afasia motorik paresis N. VII dan XII dekstra, anestesia ekstremitas superior dan inferior dekstra, dan hipertensi grade II. : Perdarahan intracerebral di thalamus sinistra sampai corona radiata sinistra dan perdarahan ventrikel di ventrikulus lateralis. : Stroke Hemoragik

TATALAKSANA
Non Medikamentosa : Tirah baring Terapi nutrisi Terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien Terapi latihan

 Medikamentosa : IVFD RL 20 tpm Manitol 3 x 125 cc Injeksi Citikolin 2 x 1 amp IV Injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV Injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV Injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV

Rencana Pemeriksaan Lanjutan

Laboratorium darah rutin Laboratorium kimia (GDS, HDL, LDL, Kol Total)

PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad functionam : dubia ad malam Ad sanactionam : dubia ad malam

KESIMPULAN
Wanita, 54 tahun mengeluh lemah pada kaki dan tangan kanannya. Kaki dan tangan kanannya juga tidak merasakan apa-apa jika disentuh. Satu jam SMRS pasien mengeluh sakit kepala dan terjatuh di rumah saat mencuci piring. Pasien juga mengeluh senyumannya mencong dan bicara tidak jelas. Beberapa bulan terakhir pasien sering mengeluh tangan kanan terasa kesemutan. Kesemutan tidak hanya dirasakan pada tangan kanan, tetapi juga dirasakan pada kaki kanan. Pasien mempunyai riwayat hipertensi. Diagnosis pada pasien ini adalah stroke hemoragik et causa hipertensi.

 Tindakan medis yang dilakukan pada penderita stroke hemoragik meliputi terapi non medikamentosa dan medikamentosa. Terapi non-medikamentosa berupa tirah baring, terapi nutrisi dan terapi psikologi untuk meningkatkan kepercayaan diri pasien, dan terapi latihan. Sedangkan terapi medikamentosa meliputi: IVFD RL 20 tpm, manitol 3 x 125 cc, injeksi citikolin 2 x 1 amp IV, injeksi Piracetam 3 x 3 gram IV, injeksi Ranitidin 3 x 1 amp IV dan injeksi Kalnex 3 x 1 amp IV.