Solusio Plasenta 1. Pendahuluan Solusio plasenta lepasnya plasenta dari tempat implantasi yang normal sebelum anak lahir.

. Angka kejadian 1 : 80 persalinan ; Solusio plasenta berat angka kejadian = 1 : 500 750 persalinan. Terdapat 2 jenis perdarahan yang terjadi : Jenis perdarahan tersembunyi (concealed) : 20% o Pada jenis tersembunyi, perdarahan terperangkap dalam cavum uteri [hematoma retroplasenta] dan seluruh bagian plasenta dapat terlepas, komplikasi yang diakibatkan biasanya sangat berat dan 10% disertai dengan Disseminated Intravascular Coagulation. Jenis perdarahan keluar (revealed) : 80% o Pada jenis terbuka, darah keluar dari ostium uteri, umumnya hanya sebagian dari plasenta yang terlepas dan komplikasi yang diakibatkan umumnya tidak berat. Kadang-kadang, plasenta tidak lepas semua namun darah yang keluar terperangkap dibalik selaput ketuban (relativelly concealed) Salah satu masalah penting dalam bidang obstetri dan ginekologi adalah masalah perdarahan. Walaupun angka kematian maternal telah menurun dengan adanya pemeriksaan-pemeriksaan dan perawatan kehamilan serta persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan pada ibu hamil dapat dibedakan atas perdarahan antepartum (perdarahan sebelum janin lahir) dan perdarahan postpartum (setelah janin lahir). Solusio plasenta merupakan 30% dari seluruh kejadian perdarahan antepartum yang terjadi. Solusio plasenta atau disebut juga sebagai abruptio placenta atau ablasio placenta atau nama lain yang lebih deskriptif premature separation of the normally implanted placenta (pelepasan dini uri yang implantasinya normal). Bila terjadi pada kehamilan di bawah 20 minggu gejala kliniknya serupa dengan abortus imminens. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan pengantaran zat nutrisi dari ibu ke janin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa kehamilan maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. Hebatnya perdarahan tergantung pada luasnya area plasenta yang terlepas. Perdarahan pada solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya dari pada plasenta previa oleh karena pada kejadian tertentu perdarahan yang tampak keluar melalui vagina hampir tidak ada atau tidak sebanding dengan perdarahan yang berlangsung internal yang sangat banyak. Pemandangan yang menipu inilah sebenarnya yang membuat solusio plasenta lebih berbahaya karena dalam keadaan yang demikian seringkali perkiraan jumlah darah yang telah keluar sukar diperhitungkan, padahal janin telah mati dan ibu berada dalam keadaan syok. Solusio plasenta merupakan penyakit kehamilan yang relatif umum dan dapat secara serius membahayakan keadaan ibu. Seorang yang pernah mengalami solusio plasenta, mempunyai resiko yang lebih tinggi mengalami kekambuhan pada kehamilan berikutnya. Solusio plasenta juga cenderung menjadikan morbiditas dan bahkan mortalitas pada janin dan bayi baru lahir . Angka kematian

janin akibat solusio plasenta berkisar antara 50-80%. Tetapi ada literatur lain yang

menyebutkan angka kematian mendekati 100%. 2. Definisi Solusio plasenta disebut juga sebagai abruptio plasenta atau ablatio plasenta adalah terlepasnya plasenta yang letaknya normal pada korpus uteri sebelum janin lahir. Biasanya terjadi pada triwulan ketiga walaupun dapat pula terjadi setiap dalam kehamilan. Apabila terjadi sebelum 20 minggu mungkin akan didiagnosis dengan abortus imminens. Plasenta dapat terlepas seluruhnya disebut solusio plasenta totalis, sebagian disebut solusio plasenta parsialis, atau hanya sebagian kecil pinggir plasenta yang sering disebut ruptur sinus marginalis. 3. Insidensi Solusio plasenta terjadi kira-kira 1 dalam 50 persalinan, di RSCM antara tahun 1968-1971 Solusio plasenta terjadi pada kira-kira 2,1% dari seluruh persalinan yang terdiri dari 14% Solusio plasenta sedang dan 85% Solusio plasenta berat. 4. Etiologi Penyebab utama dari solusio plasenta belum diketahui secara pasti. Meskipun demikian, beberapa hal yang termasuk dibawah ini diduga merupakan faktor-faktor yang berpengaruh antara lain : Hipertensi esensial atau preeklampsi, pada penelitian di parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terjadi solusio plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.

Faktor trauma, trauma pada perut adalah faktor resiko mayor untuk solusio plasenta. Trauma dapat berkaitan dengan kekerasan rumah tangga dan kecelakaan kendaraan bermotor. Faktor usia Ibu, makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun. Kebiasaan merokok, Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus Solusio plasenta sampai dengan 25%. Ini dapat diterangkan pada Ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter menjadi luas dan beberapa abnormalitas pada mikrosirkulasinya. Riwayat Solusio plasenta sebelumnya, hal yang sangat penting dan menentukan prognosis Ibu dengan riwayat Solusio plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio plasenta sebelumnya.

Terdapat beberapa faktor resiko antara lain 1) Peningkatan usia dan paritas 2) Preeklampsia 3) Hipertensi kronis 4) KPD preterm 5) Kehamilan kembar 6) Hidramnion 7) Merokok 8) Pencandu alkohol 9) Trombofilia 10) Pengguna cocain 11) Riwayat solusio plasenta 12) Mioma uteri Faktor pencetus : 1. Versi luar atau versi dalam 2. Kecelakaan 3. Trauma abdomen 4. Amniotomi ( dekompresi mendadak ) 5. Lilitan talipusat - Tali pusat pendek 5. Patofisiologi Solusio plsenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau plasenta, dengan berkembangnya hematom terjadi penekanan dan perluasan pelepasan plasenta dari dinding uterus. Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta di dapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom akan menjadi bertambah besar, kemudian akan mendesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila ekstravasasinya

berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi seperti ini akan terasa angat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat. Perdarahan tersembunyi ( concealed hemorrhage) Terjadi efusi darah dibelakang plasenta dengan tepi yang masih utuh Plasenta dapat terlepas secara keseluruhan sementara selaput ketuban masih menempel dengan baik pada dinding uterus Darah dapat mencapai cavum uteri bila terdapat robekan selaput ketuban Kepala janin umumnya sangat menekan SBR sehingga darah sulit keluar Bekuan darah dapat masuk kedalam miometrium sehingga menyebabkan uterus couvellair 6. Klasifikasi Solusio plasenta di klasifikasikan menjadi beberapa tipe, yaitu : Berdasarkan ada atau tidaknya perdarahan : Solusio plasenta yang nyata/tampak (revealed) : terjadinya perdarahan pervaginam, gejala klinis sesuai dengan jumlah kehilangan darah, tidak terdapat ketegangan uterus, atau hanya ringan. Solusio plasenta yang tersembunyi (concealed) : tidak terdapat perdarahan pervaginam, uterus tegang dan hipertonus, sering terjadi fetal distress berat. Tipe ini sering disebut perdarahan retroplasental. Solusio plasenta tipe campuran (mixed) : terjadi perdarahan baik retroplasental atau pervaginam. Berdasarkan jumlah perdarahan yang terjadi : Solusio plasenta ringan : perdarahan pervaginam <100ml. Solusio plasenta sedang : perdarahan pervaginam 100-500 ml, hipersensitifitas uterus atau peningkatan tonus, syok ringan, dapat terjadi fetal distress. Solusio plasenta berat : perdarahan pervaginam luas >500 ml, uterus tetanik, syok maternal sampai kematian janin dan koagulopati. Berdasarkan derajat lepasnya plasenta: Solusio plasenta parsialis: Bila hanya sebagian saja plasenta terlepas dari tempat perlekatannya. Solusio plasenta Totalis (komplet): bila seluruh plasenta sudah terlepas dari tempat perlekatannya. 7. Fisiologi Plasenta Plasenta berbentuk bundar atau hampir bundar dengan diameter 15-20 cm dan tebal lebih kurang 2,5 cm. Beratnya rata-rata 500 gram. Umumnya plasenta terbentuk lengkap pada kehamilan lebih kurang 16 minggu dengan ruang amnion telah mengisi seluruh cavum uteri. Letak plasenta umumnya di depan atau di belakang dinding uterus, agak ke atas kerah fundus uteri. Hal ini adalah fisiologik karena permukaan bagian atas korpus uteri lebih luas, sehingga lebih banyak tempat untuk berimplantasi. Darah ibu yang berada di ruang interviller berasal dari spiral arteries yang berada di desidua basalis. Pada sistole darah di pompakan dengan tekanan 70-80 mmHg ke dalam ruang interviller sampai mencapai chorionic plate, pangkal dari kotiledon-kotiledon janin. Darah

tersebut membasahi semua villi korealis dan kembali perlahan-lahan dengan tekanan 8 mmHg ke vena-vena di desidua. Di tempat-tempat tertentu pada implantasi plasenta terdapat vena-vena yang lebar (sinus) untuk menampung darah kembali. Pada pinggir plasenta di beberapa tempat terdapat pula suatu ruang vena yang luas untuk menampung darah yang berasal dari ruang interviller di atas. Ruang ini disebut sinus marginalis. Darah ibu yang mengalir di seluruh plasenta di perkirakan menaik dari 300 ml tiap menit pada kehamilan 20 minggu sampai 600 ml tiap menit pada kehamilan 40 minggu. Seluruh ruang interviller tanpa villi koriales di perkirakan seluas lebih kurang 11m2. Dengan demikian, pertukaran zat-zat makanan terjamin benar. Fungsi Plasenta: Prinsip fungsi plasenta adalah menjamin kehidupan dan pertumbuhan janin yang baik. Nutrisi : memberikan bahan makanan pada janin Ekskresi : mengeluarkan keluar sisa metabolisme janin Respirasi : memberikan O2 dan mengeluarkan CO2 janin Endokrin : menghasilkan hormon-hormon hCG,estrogen,progesteron Imunologi : menyalurkan berbagai komponen antibodi ke janin Farmakologi : menyalurkan obat-obatan yang mungkin di perlukan janin, yang di berikan melalui ibu Proteksi : barier terhadap infeksi bakteri dan virus, zat-zat toksik. 8. Gambaran Klinis A. GEJALA dan TANDA Gejala klinik tergantung pada luas plasenta yang terlepas dan jenis pelepasan plasenta (concealed atau revealed) 30% kasus, daerah yang terlepas tidak terlalu besar dan tidak memberikasn gejala dan diagnosa ditegakkan secara retrospektif setelah anak lahir dengan terlihatnya hematoma retroplasenta Bila lepasnya plasenta mengenai daerah luas, terjadi nyeri abdomen dan uterus yang tegang disertai dengan : Gawat janin (50% penderita) Janin mati ( 15%) Tetania uteri DIC- Disseminated Intravascular Coagulation Renjatan hipovolemik Perdarahan pervaginam ( 80% penderita) Uterus yang tegang (2/3 penderita) Kontraksi uterus abnormal (1/3 penderita) Bila separasi plasenta terjadi dibagian tepi, iritabilitas uterus minimal, dan tidak terdapat tanda-tanda uterus tegang atau gawat janin. Perdarahan yang terjadi biasanya tidak terlampau banyak ( 50 150 cc) dan berwarna kehitaman. B. LABORATORIUM Kadar haemoglobin [Hb] atau hematokrit [Ht] sangat bervariasi.

Penurunan Hb dan Ht umumnya terjadi setelah terjadi hemodilusi. Hapusan darah tepi menunjukkan penurunan trombosit, adanya schistosit menunjukkan sudah terjadinya proses koagulasi intravaskular. Penurunan kadar fibrinogen dan pelepasan hasil degradasi fibrinogen. Bila pengukuran fibrinogen tak dapat segera dilakukan, lakukan pemeriksaan clott observation test. Sample darah vena ditempatkan dalam tabung dan dilihat proses pembentukan bekuan (clot) dan lisis bekuan yang terjadi. Bila pembentukan clot berlangsung > 5 10 menit atau bekuan darah segera mencair saat tabung dikocok maka hal tersebut menunjukkan adanya penurunan kadar fibrinogen dan trombosit. Pemeriksaan laboratorium khusus : Prothrombine time Partial thromboplastine time Jumlah trombosit Kadar fibrinogen Kadar fibrinogen degradation product Pemeriksaan ultrasonografi tak memberikan banyak manfaat oleh karena pada sebagian besar kasus tak mampu memperlihatkan adanya hematoma retroplasenta. 9. Diagnosis Anamnesis Perdarahan timbul akibat adanya trauma pada abdomen atau timbul spontan akibat adanya penyulit pada kehamilan yang merupakan predisposisi solusio plasenta. Faktor predisposisi solusio plasenta antara lain : usia ibu semakin tua, multi paritas, preeklampsia, hipertensi kronik, ketuban pecah pada kehamilan preterm, merokok, trombofilia, pengguna kokain, riwayat solusio plasenta sebelumnya, dan mioma uteri. Darah yang keluar tidak sesuai dengan beratnya penyakit, berwarna kehitaman, disertai rasa nyeri pada daerah perut akibat kontraksi uterus atau rangsang peritoneum. Sering terjadi pasien tidak lagi merasakan adanya gerakan janin. Pemeriksaan Status Generalis

Periksa keadaan umum pasien dan tanda-tanda vital. Hati-hati adanya tanda pra renjatan (pra syok) yang tidak sesuai dengan jumlah perdarahan yang keluar pervaginam. Pemeriksaan Status Obstetri

Periksa Luar : uterus terasa tegang atau nyeri tekan, bagian-bagian janin sulit diraba, bunyi jantung janin sering tidak terdengar atau terdapat gawat janin, apakah ada kelainan letak atau pertumbuhan janin terhambat.

Inspekulo : apakah perdarahan berasal dari ostium uteri atau dari kelainan serviks dan vagina. Nilai warna darah, jumlahnya, apakah encer atau disertai bekuan darah. Apakah tampak pembukaan serviks, selaput ketuban, bagian janin atau plasenta. Periksa Dalam : perabaan fornises hanya dilakukan pada janin presentasi kepala, usia gestasi di atas 28 minggu dan curiga plasenta praevia. Nilai keadaan serviks, apakah persalinan dapat terjadi kurang dari 6 jam, berapa pembukaan, apa presentasi janin, dan adakah kelainan di daerah serviks dan vagina. Pelvimetri Klinis : dilakukan pada kasus yang akan dilahirkan per vaginam dengan usia gestasi 36 minggu atau TBJ 2500 gram. PEMERIKSAAN PENUNJANG USG : menilai implantasi plasenta dan seberapa luas terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya, biometri janin, indeks cairan amnion, kelainan bawaan dan derajat maturasi plasenta. Kardiotokografi : pada kehamilan di atas 28 minggu. Laboratorium : darah perifer lengkap, fungsi hemostasis, fungsi hati, atau fungsi ginjal (disesuaikan dengan beratnya penyulit atau keadaan pasien). Lakukan pemeriksaan dasar : hemoglobin, hematokrit, trombosit, waktu pembekuan darah, waktu protrombin, waktu tromboplastin parsial, dan elektrolit plasma. 10. Diagnosis Banding Plasenta praevia, Vasa praevia. 11. Penatalaksanaan A. Tindakan gawat darurat Bila keadaan umum pasien menurun secara progresif atau separasi plasenta bertambah luas yang manifestasinya adalah : Perdarahan bertambah banyak Uterus tegang dan atau fundus uteri semakin meninggi Gawat janin maka hal tersebut menunjukkan keadaan gawat-darurat dan tindakan yang harus segera diambil adalah memasang infus dan mempersiapkan tranfusi. B. TERAPI EKSPEKTATIF Pada umumnya bila berdasarkan gejala klinis sudah diduga adanya solusio plasenta maka tidak pada tempatnya untuk melakukan satu tindakan ekspektatif. C. PERSALINAN PERVAGINAM Indikasi persalinan pervaginam adalah bila derajat separasi tidak terlampau luas dan atau kondisi ibu dan atau anak baik dan atau persalinan akan segera berakhir.

Setelah diagnosa solusio plasenta ditegakkan maka segera lakukan amniotomi dengan tujuan untuk : Segera menurunkan tekanan intrauterin untuk menghentikan perdarahan dan mencegah komplikasi lebih lanjut (masuknya thromboplastin kedalam sirkukasi ibu yang menyebabkan DIC) Merangsang persalinan ( pada janin imature, tindakan ini tak terbukti dapat merangsang persalinan oleh karena amnion yang utuh lebih efektif dalam membuka servik) Induksi persalinan dengan infuse oksitosin dilakukan bila amniotomi tidak segera diikuti dengan tanda-tanda persalinan. D. SEKSIO SESAR Indikasi seksio sesar dapat dilihat dari sisi ibu dan atau anak Tindakan seksio sesar dipilih bila persalinan diperkirakan tak akan berakhir dalam waktu singkat, misalnya kejadian solusio plasenta ditegakkan pada nulipara dengan dilatasi 3 4 cm. Atas indikasi ibu maka janin mati bukan kontraindikasi untuk melakukan tindakan seksio sesar pada kasus solusio plasenta. 12. Komplikasi 1. Koagulopati konsumtif Koagulopati konsumtif dalam bidang obstetri terutama disebabkan oleh solusio plasenta. Hipofibrinogenemia ( < 150 mg/dL plasma) yang disertai dengan peningkatan kadar FDP dan penurunan berbagai faktor pembekuan darah terjadi pada 30% penderita solusioplasenta berat yang disertai dengan kematian janin. Mekanisme utama dalam kejadian ini adalah terjadinya koagulasi intravaskular akibat masuknya tromboplastin yang berasal dari uterus kedalam darah dan sebagian kecil merupakan akibat dari pembekuan darah retroplasenta. Akibat penting dari terjadinya koagulasi intravaskular adalah aktivasi plasminogen menjadi plasmin yang diperlukan untuk melakukan lisis mikroemboli dalam mekanisme untuk menjaga keutuhan mikrosirkulasi. Hipofibrinogenemia berat tidak selalu bersamaan dengan trombositopenia, trombositopenia umumnya baru terjadi setelah tranfusi darah yang berulang. Hipofibrinogenemia jarang terjadi pada keadaan dimana solusio plasenta tidak disertai dengan kematian janin intra uterin. 2. Gagal ginjal Gagal ginjal akut sering terlihat pada solusio plasenta berat dan sering disebabkan oleh penanganan renjatan hipovolemia yang terlambat atau kurang memadai.

Drakeley dkk (2002) menunjukkan bahwa penelitian terhadap 72 orang wanita dengan gagal ginjal akut, 32 kasus disebabkan oleh solusio plasenta Gangguan perfusi renal yang berat disebabkan oleh perdarahan masif. 75% kasus gagal ginjal akut akibat nekrosis tubuler akut bersifat tidak permanen Lindheimer dkk (2000) nekrosis kortikal akut dalam kehamilan selalu disebabkan oleh solsuio plasenta 3. Uterus couvelaire Ekstravasasi darah kedalam miometrium menyebabkan apopleksia uterus yang disebut sebagai uterus couvelair. Ekstravasasi dapat terlihat pada pangkal tuba, ligamentum latum atau ovarium. Jarang menyebabkan gangguan kontraksi uterus, jadi bukan merupakan indikasi untuk melakukan histerektomi 13. Prognosis Mortalitas maternal 0.5 5% dan sebagian besar disebabkan gagal ginjal atau gagal kardiovaskular. Pada solusio plasenta berat, mortalitas janin mencapai 50 80% Janin yang dilahirkan memiliki morbiditas tinggi yang disebabkan oleh hipoksia intra uterin, trauma persalinan dan akibat prematuritas.