WEB BPJ : 02

KERAJAAN NEGERI JOHOR DARUL TAKZIM PEJABAT SETIAUSAHA KERAJAAN JOHOR ( BAHAGIAN PERUMAHAN )
BORANG PERMOHONAN RUMAH KOS RENDAH DAN SEDERHANA RENDAH NEGERI JOHOR (Untuk WARGANEGARA MALAYSIA sahaja ) Nyatakan Kod Pilihan dalam kotak berkenaan yang bertanda (*) 1 PILIHAN KATEGORI RUMAH : (*) 1. RM 25,000.00 } 2. RM 28,000.00 } 3. RM 30,000.00 } 4. RM 35,000.00 }
Pendapatan maksima tidak lebih RM2,000.00 sebulan Pendapatan maksima tidak lebih RM3,000.00 sebulan

5. RM 50,000.00 } 6. RM 80,000.00 }

Pendapatan maksima tidak lebih RM3,500.00 sebulan Pendapatan maksima tidak lebih RM4,500.00 sebulan

LOKASI SEBAGAIMANA DI DALAM SYARAT-SYARAT PERMOHONAN DISERTAKAN KAD PENGENALAN PASANGAN (SUAMI/ISTERI ) 5 NO. K/P PASANGAN - BARU 6 NO. K/P PASANGAN - LAMA 2
Kegunaan Pejabat

KAD PENGENALAN PEMOHON 2 NO. K/P PEMOHON - BARU 3 NO. K/P PEMOHON - LAMA

4 NO. K/P PEMOHON - KHAS

7 NO. K/P PASANGAN - KHAS

8 NAMA PEMOHON

9 TARAF KERAKYATAN ( * ) 1. Warganegara

2. Bukan Warganegara 3. Duda / Janda 4. Lain-lain 3

10 STATUS PERKAHWINAN ( * ) 1. Bujang 2. Berkahwin 11 NAMA PASANGAN ( SUAMI / ISTERI )

KEGUNAAN PEJABAT KAUNTER PENERIMAAN Telah disemak dan didapati salinan dokumen lengkap Cop Penerimaan

NO. KELOMPOK AKUAN BAYARAN Diterima bayaran RM 5.00 sahaja No. Resit / Tarikh

2 0 KENYATAAN

Tandatangan :

Penerima

12 ALAMAT SURAT MENYURAT

Kegunaan Pejabat

POSKOD NO. TELEFON 13 JANTINA ( * ) 1. Lelaki 15 KETURUNAN ( * ) 1. Melayu 2. Cina 3. India 4. Lain-lain

BANDAR DAN NEGERI

2. Perempuan

14 TARIKH LAHIR /
HARI BULAN

/
TAHUN

( Nyatakan )

16 AGAMA 1. Islam 2. Buddha 3. Hindu 4. Kristian 5. Lain-lain 7. Polis 8. Lain-lain 9. Tidak Bekerja

17 PEKERJAAN ( * ) 1. Kerajaan 2. Badan Berkanun 3. Swasta 18 PENDAPATAN

4. Berniaga 5. Kerja Sendiri 6. Tentera

GAJI POKOK DAN ELAUN PEMOHON GAJI POKOK DAN ELAUN PASANGAN ( SUAMI / ISTERI ) JUMLAH PENDAPATAN

RM RM RM

. . .

19 ADAKAH ANDA ATAU ISTERI / SUAMI ANDA MEMILIKI RUMAH ATAU TANAH TAPAK RUMAH DI MALAYSIA KECUALI, RUMAH KOS RENDAH DUA (2) BILIK YANG TELAH DIMILIKI SELAMA LIMA (5) TAHUN DAN KE ATAS ? ( * ) 1. Ya 2. Tidak 20 SAIZ KELUARGA / TANGGUNGAN 22 JENIS KEDIAMAN SEKARANG ( * ) 1. Menyewa 2. Setinggan 3. Menumpang 4. Rumah Majikan AKUAN PEMOHON Dengan ini saya akuan bahawa segala keterangan yang diberikan di dalam borang ini adalah benar . Tarikh Tandatangan membuat 21 KOD ZON PILIHAN ( * )
( Lihat muka 3 )

Pejabat Setiausaha Kerajaan Johor ( Bahagian Perumahan ) Aras 1 & 2, Bangunan Dato' Abdul Rahman Andak, Kota Iskandar, 79503 Nusajaya, Johor Bahru, Johor. http://www.johordt.gov.my