FORMULARIO NICO DE PRESENTACIN TRIMESTRAL DE PLANILLAS DE SUELDOS Y SALARIOS Y ACCIDENTES DE TRABAJO DECLARACIN JURADA

CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................................ DE 200. 1.- DATOS GENERALES DE LA EMPRESA O INSTITUCIN N PATRONAL SEGURO SOCIAL N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO NOMBRE O RAZON SOCIAL DIRECCION TELEFONO (S) FAX ACTIVIDAD ECONOMICA PRINCIPAL N ZONA N de RUC N de NIT

CORREO ELECTRONICO

2.- PERSONAL ASEGURADO Y APORTES

N DE ASEGURADOS CAJA NACIONAL DE SALUD N DE AFILIADOS AFP PREVISIN

MONTO APORTADO (Bs.) MONTO APORTADO (Bs.)

N DE ASEGURADOS OTRAS CAJAS

MONTO APORTADO (Bs.) MONTO APORTADO (Bs.)

N DE AFILIADOS AFP FUTURO BOLIVIA

3.- COMPOSICIN SALARIAL

4.- ACCIDENTES Y ENFERMEDADES DE TRABAJO

CONCEPTO HABER BSICO (A) BONO DE ANTIGEDAD (B) PAGO POR HORAS EXTRAORDINARIAS (C) OTROS BONOS (D+E+F)

MONTO PAGADO (En Bolivianos)

NMERO DE ACCIDENTES EN EL TRIMESTRE

N DE TRABAJADORES POR TIPO DE LESIN INCAPACIDAD TEMPORAL PERMANENTE PARCIAL PERMANENTE TOTAL MUERTE

TOTAL GANADO (G) A.F.P. (H) R.C. - I.V.A. (I) OTROS DESCUENTOS (J) TOTAL DESCUENTOS (K) LIQUIDO PAGABLE (L)

N DE ENFERMEDADES DE TRABAJO

N DE TURNOS DE TRABAJO

5.- PERSONAL OCUPADO N TOTAL DE PERSONAS EVENTUALES OCUPADAS PERMANENTES

6. PERSONAL CONTRATADO Y RETIRADO EN EL TRIMESTRE N DE PERSONAS CONTRATADAS EN EL TRIMESTRE N DE PERSONAS RETIRADAS EN EL TRIMESTRE

NOTA: En mi condicin de empleador y/o representante legal de acuerdo al Art. 1322 del Cdigo Civil, declaro expresamente que los datos incluidos en el presente formulario son verdicos y fidedignos; por lo cual el Ministerio de Trabajo en uso de sus especficas funciones y atribuciones establecidas por Ley, pueda proceder a las inspecciones, verificaciones y otras medidas necesarias para precautelar el cumplimiento de las normas en materia laboral.

NOMBRE DEL EMPLEADOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA DEL EMPLEDOR Y/O REPRESENTANTE LEGAL N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD ..............................................

LUGAR DE PRESENTACIN........................................................................... , ........................DE.............................................................200.............

NOMBRE O RAZN SOCIAL N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO PLANILLA DE AGUINALDOS (EN BOLIVIANOS)

de

PERSONAL PERMANENTE, CORRESPONDIENTE A LA GESTIN 2.011

FECHA CARNET DE N IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE FECHA DE NACIONALIDAD NACIMIENTO SEXO (F/M) OCUPACIN QUE DESEMPEA DE INGRESO

TIEMPO DE TRABAJO

MESES TRABAJ. G.2010

TOTAL GANADO SEPTIEMBRE

TOTAL GANADO OCTUBRE

TOTAL GANADO NOVIEMBRE

TOTAL GANADO PROMEDIO

( E )=(B+C+D)/3 1,500.12 1,500.12 1,200

TOTAL GANADO AGUINALDO

( F )=(E/12)XA 1,500.12 1,500.12 1,200

FIRMA DEL EMPLEADO

AOS

MESES

DIAS

(A)
12 12 12

(B)
1,500.12 1,500.12 1,200

(C)
1,500.12 1,500.12 1,200

(D)
1,500.12 1,500.12 1,200

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

1 1 1

4 4 4

0 0 0

TOTALES

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

FIRMA

FECHA

20 DE DICIEMBRE DE 2.011

NOMBRE O RAZN SOCIAL N EMPLEADOR MINISTERIO DE TRABAJO PLANILLA DE SUELDOS Y SALARIOS

Pgina

de

PERSONAL EVENTUAL
(En Bolivianos) CORRESPONDIENTE AL MES DE ........................ DE 200.....
FECHA N CARNET DE IDENTIDAD APELLIDOS Y NOMBRE NACIONALIDAD FECHA DE NACIMIENTO SEXO (F/M) OCUPACIN QUE DESEMPEA DE INGRESO DAS PAGADOS HORAS/DA MES PAGADAS (A) HABER BSICO BONO DE ANTIGEDAD (B) HORAS EXTRAS MONTO NMERO PAGADO (C) BONO DE PRODUCCIN (D) BONOS OTROS BONOS (F) Dominicales NUMERO DE DIAS DOMINICALES TOTAL GANADO DOMINICALES (E) (G)
A+B+C+D+E+F

DESCUENTOS AFP 12.21% (H) RC-IVA 13% (I) OTROS DCTOS. (J)

TOTAL DCTOS. (K) H+I+J

LQUIDO PAGABLE (L) G-K FIRMA DEL EMPLEADO

10

11

12

13

14

15

16

TOTALES

NOMBRE DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

N DE DOCUMENTO DE IDENTIDAD

FIRMA
FECHA ....... DE ................................. DE 200 ....