1

PENDAFTARAN SIPENMARU
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM PENDIDIKAN
D-IV MITRA SPESIALIS TAHUN AKADEMIK 2012/2013
Syarat Pendaftaran Sipenmaru D-IV Keperawatan Anestesi Reanimasi Program Pendidikan DIV Mitra Spesialis Tahun Akademik 2012/2013 sebagai berikut :

1. Pendaftar adalah peserta Sipenmaru Program Pendidikan D-IV Mitra Spesialis Tahun
Akademik 2012/2013 yang telah dinyatakan lulus seleksi administrasi oleh Pustanserdik
Badan PPSDMK Kemenkes RI.
2. Waktu pendaftaran : tanggal 19 Juli s.d 7 Agustus 2012.
3. Tempat pendaftaran : Jurusan Keperawatan Poltekkes Kemenkes Yogyakarta, Jl. Tata Bumi
No. 3, Banyuraden, Gamping, Sleman, D.I. Yogyakarta.
4. Membayar biaya pendaftaran Rp 75.000,- dibayarkan di Bank BTN Cabang Yogyakarta a/n.
Politeknik Kesehatan Kemenkes Yogyakarta No. Rek. 00005.01.30.000489.9.
5. Fotokopi ijazah dan transkrip nilai D-III Keperawatan Umum/Anestesi yang telah dilegalisir.
6. Pas foto berwarna terbaru ukuran 4x6 cm = 3 lembar.
7. Mengisi formulir pendaftaran sebagaimana terlampir (halaman 2).

Yogyakarta, 19 Juli 2012

Ketua Panitia Sipenmaru Diknakes
Poltekkes Kemenkes Yogyakarta

Ir. Roosmarinto, M.Kes

NIP. 195707241993031001

FORMULIR PENDAFTARAN SIPENMARU

PROGRAM PENDIDIKAN D-IV MITRA SPESIALIS
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES YOGYAKARTA
TAHUN AKADEMIK 2012/2013

No Pendaftaran

(diisi oleh Petugas Pendaftaran)

Program Studi D-IV yang dipilih

: D-IV KEPERAWATAN ANESTESI REANIMASI

Nama Lengkap Pendaftar

................................................................................

NIP/NRP/No. Pokok Pegawai

................................................................................

Tempat, tanggal lahir

................................................................................

Jenis Kelamin *

: Pria / Wanita

Agama

: ...........................................................................................................

Status Perkawinan *

: Kawin/Belum Kawin/ Janda/ Duda

Tinggi Badan

: ............... cm

Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................................

Berat Badan : .............. kg

Gol. Darah : .......

.......................................................................Kode Pos ...................

No Telp /HP

: ...........................................................................................................

Pendidikan Terakhir

: ...........................................................................................................

Unit Kerja

: ...........................................................................................................

Jabatan

: ...........................................................................................................

Pangkat/Golongan

: ...........................................................................................................

Alamat Unit Kerja

: .....................................................................................................................
........................................................... Kode Pos .............................

No. Telp Unit Kerja

: ..........................................................................................................

........................, ...................................... 2012

Peserta

Foto
4x6
...............................................

Catatan :
1. Formulir pendaftaran diisi dengan menggunakan huruf balok/capital kemudian soft file (dalam bentuk MS WORD bukan
scan) dikirim ke email : poltekkes_yogya@yahoo.com dengan subjec/judul : Pendaftar D-IV KAR a.n .......................
sedangkan hard file dan berkas kelengkapan pendaftaran lainnya dikirimkan/diantar langsung kepada Panitia Sipenmaru, Jl.
Tata Bumi No. 3 Banyuraden, Gamping, Sleman, Yogyakarta 55293
2. * = coret yang tidak perlu