JOURNAL READING: JOURNAL AMERICAN ACADEMY OF DERMATOLOGY VOL.

49

PHYSIOLOGY
Age 7-8: sebaceous glands enlargement Change in sebocytes and follicular keratinocytes

ANDROGENS

To metabolized androgens: 5 reductase, 3 + 17 hydroxysteroid dehydrogenase

Sebocyte differentiate Rupture Releasing lipid to sebaceous duct and follicular cast

Sebum production

Plewig G, Kligman AM. Acne and Rosacea. 3rd ed. New York: Springer-Verlag; 2000.

PATOPHYSIOLOGY

Target organ: pilosebaceous unit distribution of acne primarily on the face, chest, and back greatest concentration of pilosebaceous glands EXCESS SEBUM PRODUCTION:
Difference in responses of target organ Increased circulating androgens Both

ANDROGENS

SEBOCYTES

KERATINOCYTES

SEBORRHEA

FOLLICULAR DESQUAMATION

ALTERATION OF FOLLICULAR MILIEU

COLONIZATION WITH P. ACNES

INFLAMMATION

ABNORMAL FOLLICULAR DESQUAMATION:

Normal: keratinocytes are shed as single

cells to the lumen and then excreted Acne: keratinocytes hyperproliferate and are not shed as normal Comedogenesis occurs when abnormally desquamated corneocytes accumulate in the sebaceous follicle

BACTERIAL PROLIFERATION
P. acnes is not thought to be infectious, but it

does play a role in acne. Skin surface P. acnes counts and the severity of acne often DO NOT correlate. MICROENVIRONMENT of the follicle encourage colonization into the follicular duct and the subsequent production of inflammation.

INFLAMMATION
Patient often seek treatment once

inflammatory lesions occur. May be macules, papules, pustules, or nodules inflamed area may progress from one type of lesion to another.

Konsensus : retinoid topikal memiliki potensi anti jerawat multiple

Menghambat pembentukan dan mengurangi jumlah mikrokomedo (lesi precursor) Mengurangi komedo matur Mengurangi lesi inflamasi Merangsang deskuamasi normal dari epitel folikular Beberapa bisa menjadi anti inflamasi Dapat meningkatkan penetrasi obat lain Dapat mempertahankan remisi dari akne dengan menghambat pembentukan mirokomedo dan menghambat lesi baru

Indikasi

Kebanyakan pasien dengan akne mengambil keuntungan dari penggunaan retinoid , dari agen topical sebagai bagian dari terapi konvensional atau isotretinoin oral untuk kasus resisten pengobatan. Target retinoid topical adalah mikrokomedo yang merupakan precursor dari hampir semua lesi akne. Sangat direkomendasikan penggunaan retinoid topical pada penderita akne. Ada consensus bahwa retinoid topical ( tunggal atau kombinasi) harus digunakan sebagai first line therapy untuk inflamasi akne hingga akne dengan komedo dari ringan ke sedang, terkecuali untuk penyakit yang sangat parah. Retinoid topical juga merupakan agen terpilih untuk maintenance therapy. Tujuannya untuk meminimalisir penggunaan antibiotik pada akne

Mekanisme kerja

Retinoid topical membalik deskuamasi abnormal dengan mempengaruhi perbaharuan epitel folikuler dan maturasi sel. Sebagai tambahan , beberapa retinoid topical mempunyai efek pada inflamasi dengan memodulasi respon imun, mediator inflamasidan migrasi dan migrasi sel inflamasi. Karena retinoid menginhibisi formasi dari mikrokomedo, retinoid topical mencegah pembentukan komedo matur dan lesi inflamasi dan mungkin memproduksi reduksi setara antara lesi inflamasi dan komedo. Dan retinoid merubah follicular microclimate dan nampaknya meningkatkan penetrasi zat zat lain, termasuk zat antibacterial seperti benzoyl peroxide atau antibiotic topical. Sebagai hasil nya retinoid topical secara efektif mengontrol perkembagan mikrokomedo, mengurangi komedo yang ada dan lesi inflamasi, dan meminimalisir lesi akne baru

Belakangan ini studi kromatografi menunjukan retinoid topical, adapalene, dan tretinoin menurunkan asam lemak bebas pada mikrokomedo, sama seperti antibiotic. Observasi ini mengindikasikan adanya barier fungsional yang kembali normal pada infundibulum dan juga menjelaskan peran anti inflamasi dari adapalene. Pada infundibulum, lipase P acnes memetabolise trigliserid menjadi asam lemak bebas, menimbulkan iritasi. Dalam pengobatan, mikrokomedo berkurang, tetapi, meningkat lagi setelah terapi berhenti. Hal ini mendukung adanya rekomendasi untuk maintenance therapy dengan retinoid topical untuk mencegah rekurens

Pengalaman klinis

Retinoid topical yang kini ada untuk akne termasuk tretinoin, adapalene, tazarotene dan di beberapa negara, isotretinoin topical, motretinide retinaldehyde, dan beta-retinoyl glucoronide. Meskipun agen agen ini mempunyai struktur kimia berbeda mereka semua mentarget mikrokomedo (precursor semua lesi akne) dan merupakan komedosupresif dengan kekuatan berbeda. Mereka berbeda dalam efek dan toleransi anti inflamasi

Therapi optimal dengan retinoid topical

Retinoid topical sebaiknya tidak diberikan pada pasien dengan akne komedo predominan. Hasil penelitian menunjukan terapi retinoid topical meningkatkan akne inflamatorik. Aplikasi terbaik saat ini adalah menambahkan retinoid topical pada onset terapi bahkan bila pasien terdapat akne inflamatori predominan. Pada pasien demikian , antibiotic topical atau oral sebaiknya ditambahkan untuk menghasilkan efek yang lebih baik dan lebih cepat. Penggunaan topical retinoid sebagai terapi lini pertama pada akne terlihat memungkinkan . Alternatif yang mungkin termasuk didalamnya kombinasi dari antibiotic dengan zinc, venzoyl peroxide, atau bahkan antibiotic topical sendiri.

Retinoid topical harus di mulai saat kedatangan pasien pertama, dan harus menjadi bagian dari terapi untuk semua pasien yang menerima agen antimikroba. Strategi yang efektif adalah untuk menggunakan retinoid topical pada waktu yang sama dengan antibiotic oral atau topical dan dilanjutkan hingga lesi inflamasi bersih. Lalu hentikan antibiotic dan lanjutkan terapi, dengan retinoid topical untuk mencegah kembalinya komedo dan lesi inflamasi dengan mencegah pembentukan mikrokomedo. Retinoid topical dapat juga menjadi pilihan terapi pada pasien dengan kulit yang lebih gelap, karena agen ini meningkatkan dan mencegah hiperpigmentasi yang terjadi karena lesi inflamasi akne pada populasi ini.

Terakhir, pasien harus diberi informasi akan waktu respon dari terapi akne dan jalan untuk meminimalisir iristasi, seperti menggunakan cleanser yang lembut dan moisturizer bersamaan dengan retinoid. Dalam kesimpulan, normalisasi desquamasi folikuler adalah kunci untuk mencapai dan mempertahankan akne ringan hingga sedang. Retinoid adalah bagian integral dari terapi akne, tunggal maupun kombinasi dengan topical yang lain dan atau agen antimikroba yang lain, dan berperan sebagai inisiasi pada terapi akne inflamatori. Penggunaan retinoid jika digunakan dengan antibiotic menghasilkan hasil yang lebih baik dan lebih cepat dibandingkan dengan penggunaan antibiotic saja.

Rekomendasi Konsensus : Topical retinoid

Digunakan sebagai terapi primer pada sebagian besar akne vulgaris Digunakan lebih awal lebih baik Harus di berikan pada seluruh area yang menjadi akne Kombinasi dengan terapi antimikroba bila ada lesi inflamatorik Bagian esensial dari terapi maintenance

Combination therapy
antibiotik

Topikal Retinoid

Membersihkan lesi inflamasi dan komedo lebih cepat dan lebih berpengaruh dibandingkan antibiotik saja Bisa mengenai pada beberapa target patofisiologi Topikal retinoid membantu penetrasi agen antimikrobal Pakai topikal retinoid lebih awal (onset terapi) untuk hasil lebih cepat Tetap dipertahankan dengan menggunakan topikal retinoid

Antibiotik yang digunakan: Tetrasiklin Macrolid Trimetroprim ! Penggunaan antibiotik sebagai terapi lini pertama bisa meningkatkan resiko: 1. Resistensi P. acnes 2. Meningkatkan jumlah resisten organisme lain, termasuk Staphylococcus aureus. Untuk menguranginya, digunakan kombinasi dengan agen lain yang mempunyai aksi mekanisme yang lain

Topical retinoids + antimicrobial agents

Pasien dengan lesi inflamasi + komedo paling bagus pakai topikal retinoids + terapi antimikrobial.

Terbukti lebih cepat mengurangi lesi acne lebih cepat dibandingkan hanya terapi antimicrobial saja.

3 Major area of acne patofisiologi yang dipengaruhi oleh terapi kombinasi

Hiperkornifikasi duktus

Proliferasi P.acnes

inflamasi

TOPIKAL RETINOID
mempengaruhi permeabilitas kulit dengan cara melemahkan lapisan barier tanduk Selama terapi retinoid, keratinosit pada lapisan kulit menjadi longgar dan jumlah lapisan selnya berkurang sampai 50% Peningkatan turnover sel pada epitel folikular menjadikan antibiotik oral lebih bisa ditransport ke dalam kanal tempat P.acnes berada.

Meningkatkan potnsi antibiotik

Membantu penetrasi antibiotik

Menurunkan potensi resistensi Mensupres populasi P. acnes

Mempercepat kerja antibiotik

Durasi kerja antibiotik dibatasi

Indikasi

Antibiotik sistemik : Inflamasi akne sedang sampai berat Tetrasiklin, makrolid, kotrimoksazol, trimethoprim

Antibiotik topikal dan benzoil peroksidase : - Inflamasi akne ringan sampai sedang - Asam azelaic biasanya diindikasikan untuk akne dengan komedo dan papulopustul ringan

Mekanisme Kerja

Antibiotik oral mereduksi jumlah P. acne dan Staphylococcus epidermidis Antibiotik mengintervensi pertumbuhan dan metabolisme P.acne serta memiliki aktivitas antiinflamasi (menghambat neutrofil, produksi sitokin, fungsi makrofag)

Tetrasiklin mengurangi produksi prostaglandin, menghambat nitrit oksida sintetase, dan meningkatakan ekspresi minosiklin. Minosiklin dan doksisiklin akan menghambat formasi granuloma inflamasi
Benzoil peroksidase menghancurkan baik bakteri maupun ragi lebih cepat dari antibiotik. Belum ada yang membuktikan resistensi terhadap benzoil peroksidase Asam azelaic bekerja sebagai anti-inflamasi dan komedolitik ringan

Antibiotik Oral
Eritromisin dan tetrasiklin merupakan pilihan yang aman dengan efficacy baik untuk mengatasi akne. Sulfametoksazol / trimethoprim (SMX/TMP) merupakan lini ketiga dalam terapi akne, namun biasanya digunakan untuk yang resisten dengan tetrasiklin dan eritromisin Efek klinis penggunaan antibiotik oral berkisar antara 4-8 minggu

Antibiotik Topikal
Klindamisin dan eritromisin merupakan antibiotik topikal yang sering dipakai, efektif mengatasi inflamasi akne dengan konsentrasi 1-4% dengan atau tanpa zinc Tidak digunakan sebagai monoterapi Efek samping : eritema, pengelupasan, gatal, kering, dan panas.

Benzoil Peroksidase
Konsentrasi berkisar antara 1-10% Biasanya pada remaja dimulai dengan dosis rendah Diaplikasikan pada seluruh wajah Memiliki efek bakteriostatik yang cepat Dapat menyebabkan dermatitis kontak iritan berupa eritema, skuama, gatal

Optimalisasi Terapi dengan Antibiotik Oral

Gunakan pada akne sedang sampai berat Hindari monoterapi dengan antibiotik saja Kombinasi dengan retinoid topikal. Tambahkan benzoil peroksidase bila penggunaan antibiotik lebih dari 2 bulan Durasi terapi minimal : 6-8 minggu, maksimal : 12-18 minggu Hindari penggunaan terapi oral dan topikal bersamaan dengan antibiotik yang berbeda

Resistensi Antibiotik
Batasi penggunaan antibiotik jangka pendek Kombinasikan terapi dengan benzoil perokidase dan antibiotik topikal Gunakan retinoid topikal untuk mempercepat perbaikan

INDIKASI
Pilihan tepat bagi wanita terutama yang

ingin menggunakan kontrasepsi oral. Alternatif dari isotretinoin. Pasien wanita dengan:
Jenis wajah berminyak (severe seborrhea) Androgenic alopecia Seborrhea/acne/hirsutism/alopecia (SAHA)

syndrome Late-onset acne (acne tarda) Proven ovarian/adrenal hyperandrogenism

HORMONAL THERAPY

Antiandrogen:

Cyproterone acetate Chlormadinone acetate Spironolactone Drospirenone Desogestrel Flutamide

Agents that block ovarian/adrenal androgen production:

Estrogen

 Kontrasepsi oral
Cyproterone acetate Agonis gonadotropin-releasing hormone

(GnRH) Glukokortikoid dosis rendah

Inhibitor enzim yang terlibat dalam metabolisme androgen di kulit dalam penelitian

PERAN ANDROGEN PADA ACNE

Etiologi acne multifaktorial, terutama peningkatan produksi sebum karena androgen. Prepubertal: glandula adrenal menghasilkan dehydroepiandrosterone sulfate (DHEAS) dapat dimetabolisme menjadi androgen poten di kulit pembesaran glandula sebacea dan peningkatan produksi sebum

SCREENING PENYAKIT ENDOKRIN

Terutama pada wanita berjerawat yang:

Terbukti resisten dengan terapi konvensional Onset mendadak dari jerawat berat Hirsutism, periode menstruasi iregular, sindroma

SAHA Relaps segera setelah menjalani terapi isotretinoin

Meliputi: serum DHEAS, testosteron total, free testosterone, LH/FSH ratio, prolaktin, 17-hydroxyprogesterone dilakukan 2 minggu sebelum menstruasi.

Indikasi
Acne nodular yang berat Acne sedang atau berat yang tidak

responsive terhadap terapi topikal. Acne sedang sampai berat dengan scar fisik dan psikologis Acne yang meradang yang resisten terhadap terapi konvensional Acne kronis yang cenderung muncul lagi Juga digunakan pada folikulitis gram negatif, facial pioderma, dan acne rosacea yang berat.

Mekanisme Kerja Isotretinoin oral adalah preparat retinoid yang memiliki efek:
menurunkan ukuran dan sekresi dari kelenjar

polisebaceous menormalkan keratinisasi folikular mencegah pembentukan dari komedo baru secara tidak langsung menghambat pertumbuhan P.acnes melalui perubahan dari milia folikular (white head comedo) memberikan efek antiinflamasi.

Dosis
Dosis oral isotretinoin antara 0,1 2 mg/kgBB,

dosis >1 mg/kgBB/hari jarang digunakan. Pada umumnya terapi dilanjutkan hingga dosis kumulatif 120-150mg/kgBB tercapai, dipikirkan untuk kemungkinan relaps Untuk meminimalkan efek samping, kebanyakan ahli kulit memberikan dosis tidak lebih dari 0,5 mg/hari pada bulan pertama Jika pasien tidak memiliki masalah tolerabilitas, dapat diikuti 1 mg/kgBB/hari untuk sisa 16-20 minggu terapi.

Efek Samping
Efek samping yang sering muncul pada

penggunaan isotretinoin oral adalah bibir kering dan pecah-pecah, mata dan kulit kering Infeksi sekunder oleh S.aureus tidak jarang dilaporkan dan sebaiknya diterapi dengan antiseptic topikal atau antibiotik oral. Beberapa pasien merasakan nyeri otot, sakit dan punggung, dan beberapa mengeluhkan sakit kepala ringan pada awal terapi. Epistaksis dan kerapuhan kulit dapat juga muncul.

 Beberapa pasien mengalami sakit kepala hebat,

penurunan penglihatan malam, atau tanda kejiwaan yang merugikan (perubahan mood, depresi), dan sebaiknya penggunaan isotretinoin segera dihentikan. Sebagai tambahan, profil lipid dalam darah sebaiknya diperiksa secara rutin. Isotretinoin oral berpotensi teratogen sehingga tidak boleh digunakan pada wanita hamil. Jarang ditemukan, pada penggunaan jangka panjang dapat mengakibatkan perubahan struktur tulang seperti osteoporosis dan pembentukan osteofit.

Anamnesis Usaha pengobatan akne Faktor predisposisi (stres, keringat, dll) : modifikasi Predileksi familial

Diet
Diet bukan etiologi akne Makanan yang berhubungan dengan timbulnya akne : cokelat, kacang, permen, soft drinks Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa intake karbohidrat maupun lemak yang tinggi mempengaruhi produksi sebum maupun akne

Zinc
Menginhibisi produksi kemotaksis 5- reductase dan TNF Menginduksi superoksida dismutase Tidak mempengaruhi komedo Aman digunakan saat musim panas (tidak ada fototoksisitas) Efek samping : gastralgia, nausea

Skin Care

Belum ada bukti yang menunjukkan bila jarang mencuci wajah dapat menyebabkan akne ataupun sering mencuci wajah dapat mengurangi akne Membersihkan wajah dengan menggosok terlalu kuat dapat memperburuk inflamasi Area dengan akne sebaiknya dibersihkan sehari dua kali dengan air hangat dan jari, dibersihkan dengan lembut Gunakan kosmetik dan produk perawatan kulit yang noncomedogenic Sabun antibakteri tidak diindikasikan untuk akne

Konseling
Edukasi pada pasien mengenai : - Terapi - Waktu yang diperlukan - Risiko perburukan sebelum perbaikan - Penggunaan obat yang diberikan

Rekomendasi yang telah disetujui

Sebaiknya digunakan bila timbul lesi inflamasi Membersihkan dengan cepat dan menghasilkan resolusi lebih baik untuk lesi inflamasi dan komedo Topikal retinoid harus dimulai pada awal terapi antimikrobial Antibiotik harus distop ketika lesi inflamasi menghilang cepat Bila tidak memungkinkan, ganti menjadi kombinasi benzoyl peroxide + antibiotic Terus pergunakan topikal retinoid untuk mempertahankan remisi dari lesi akne baru ketika terapi antibiotik sudah distop

COMEDO EXTRACTION ELECTROCAUTERY

Perbaikan terlihat cepat diharapkan oleh pasien Menggunakan anestesi topikal untuk menyingkirkan komedo tertutup. Keuntungan dari acne surgery dibantu dengan penggunaan topikal retinoid menghindari perkembangan lesi baru sementara komedo menghilang. Topikal retinoid memfasilitasi ekspulsi (pengeluaran) komedo. Ekstraksi komedo yang baik hasil yang cepat. Komedo terbuka diekstraksi dengan penekanan halus sekitar pori-pori. Komedo tertutup bisa diinsisi menggunakan jarum ukuran besar atau bisturi no 11. lalu isinya akan keliatan. Pembatasan ekstraksi komedo diantaranya : incomplete extraction, refilling, resiko kerusakan jaringan.

Chemical peels
Mengkoreksi skar permukaan dan hiperpigmentasi. Sebaiknya dilakukan bila jerawat sedang dibawah kontrol. Peeling agents: Glycolic acid (alpha-hydroxy acids) Asam salisilat efek anti inflamasi. Lipid soluble.

Photodynamic therapy
Menggunakan sinar UV Penggunaan jangka panjang (UV-A) menambah comedogenesis dan kerusakan kulit Target: P. acnes. Penggunaan pada pasien acne mild-moderate lesi berkurang secara signifikan setelah 4-12 minggu: blue light (puncak 415 nm) mixed blue light + red light (puncak 415 nm dan 660 nm)

corticosteroids
Skin atrophy Rebound dermatitis

Delayed side effect topical c.s

Papulopustular flares

Steroid rosasea

Perioral dermatitis

corticosteroids
Penggunaan 7-10 hari severe acne untuk mengontrol Bisa untuk terapi acne conglobata (topikal) Injeksi intralesi untuk lesi besar Mengobati granuloma pyogenicum-like (oral) berguna untuk acne fulminans

Harus terlokalisir pada lesi setelah terapi isoretioin