INFORME DE EVALUACION FINAL PROYECTO DE SALUD Y NUTRICION INFANTIL

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Delia Haustein Carlos Gonzles 251, San Miguel, Lima, Per 00511 6165500 00511 6165501 dhaustein@prisma.org.pe

2006

TABLA DE CONTENIDOS

PAG. INFORME DE EVALUACION FINAL I

El Objetivo General de esta evaluacin final fue determinar el efecto del Proyecto Salud y Nutricin Infantil de PRISMA en los nios menores de 36 meses en los distritos intervenidos al cabo de 4 aos. Los objetivos especficos fueron identificar los cambios relacionados a las prcticas de cuidado de la salud de los nios menores de 5 aos y las mujeres gestantes, identificar el cambio en la prevalencia de retardo de crecimiento en los nios menores de cinco aos de los distritos intervenidos e indagar sobre la percepcin que tienen los diversos actores regionales y locales sobre los resultados obtenidos por el Proyecto. vi Las variables que demostraron cambios estadsticamente significativas fueron el nivel educativo del padre, que mejor 7.6 puntos porcentuales y el nivel de empleo en la semana anterior a la encuesta. Las madres mostraron una mayor proporcin de hispano hablantes, con mejor nivel educativo, mayor proporcin trabaj en la semana anterior a la encuesta y reportaron seguro de salud con ms frecuencia. Respecto de las caractersticas del nio no hubo diferencias, mientras que las caractersticas de la vivienda, la calidad de las paredes y pisos fue algo mejor al igual que el acceso a servicios de electricidad y agua. vi vi Objetivo General Tabla 1 14 18

EL PROGRAMA EL PRIMSA TIENE UNA ALTA VALORACIN EN TODAS LAS INSTANCIAS QUE PARTICIPARON EN EL RECOJO DE INFORMACIN Y UN POSICIONAMIENTO RELACIONADO A CONCEPTOS DE SERIEDAD, EFICIENCIA Y EFICACIA. 53

INDICE DE GRFICOS y/o TABLAS Pg. Grfico 01 Tabla 01 Tabla 02 Tabla 03 Tabla 04 Tabla 05 1 14 15 15 16 17 i

Grfico 02 Grfico 03 Tabla 06 Grfico 04 Grfico 05 Grfico 06 Grfico 07

18 19 20 20 21 22 23

ii

PREFACIO Este informe presenta los resultados de la evaluacin del DAP 20022008 de PRISMA Per en su componente de Salud y Nutricin, el cual se implement entre los aos 2002 y 2006 en 12 departamentos de la sierra y selva del Per. AGRADECIMIENTOS Lista del personal de ALIANSA y Crecer Sano y los que disearon el proyecto y la evaluacin, revisaron este informe. Abel Saico Alex Smith Amanda Valdez Amrico Baca Ana Isabel Tito ngela Arvalo Arturo Arrieta Arturo Tapia Belissa Melndez Catherine La Torre Elsa Huanuco Fredy Regalado Gladys Ascue Hady Icumina Hiplito Torres Juan Carlos Pinedo Juan Carlos Rubio Julia Tejada Jos Luis Hurtado Judith Merino Luis Segura Luis Yepes Mabel Marcuello RESUMEN DEL PROYECTO Datos de identificacin del proyecto I. Nombre del proyecto: PSNI ALIANSA y Crecer Sano II. Nmero de Cooperative Agreement: FFP-A-00-02-00019-08 III. Tiempo de Implementacin: Enero 2002 a Setiembre 2006 IV. Ejecutor del Proyecto: Asociacin Benfica PRISMA Lima-Per V. Financiamiento: USAID DCHA/FFP PL 480 Ttulo II. Margoth Gutirrez Mara Amanda Ros Mara Elena Ortiz Mariela Lvano Maril Chiang Martn Guerra Merlyn Illatopa Mercy Sandoval Milagros Melo Milena Alva Nelly Valencia Nora Nieto Ricardo Castelo Roco Arrieta Rocio Zelada Rosa Muoz Shen Villoslada Silvana Moscoso Silvia Melo Violeta Guevara Walter Panduro Zoila Portal

iii

Basados en el modelo causal del problema de desnutricin crnica infantil en el Per, la Asociacin Benfica PRISMA dise una intervencin compuesta por tres proyectos: uno de salud y nutricin, uno de produccin con vinculacin al mercado y uno de microfinanzas, las cuales se implementan de manera articulada en algunos de los corredores econmicos priorizados por el USAID. El componente de salud y nutricin consiste en un proyecto conformado por dos intervenciones con estrategias de intervencin diferenciadas. El primer proyecto es la Alianza para la Seguridad Alimentaria (ALIANSA), que busca promover la eficiencia en la inversin social a travs del fortalecimiento de las capacidades para la gestin local y la articulacin de redes que favorezcan la vigilancia social. El segundo proyecto es Crecer Sano (CS), una intervencin preventiva diseada para brindar atencin bsica en salud y nutricin a las poblaciones de reas cocaleras o con altos niveles de retardo de crecimiento (prevalencia superior al 30%). Ambas intervenciones tienen como meta disminuir el retardo de crecimiento en los nios menores de tres aos. El componente de salud y nutricin tuvo por objetivo mejorar el estado de salud y nutricin de los nios menores de 3 aos a travs de 2 intervenciones, Crecer sano como modelo de intervencin directa con seguimiento longitudinal y consejera desde la gestacin hasta los 3 aos del nio, articulacin con servicios de salud y apoyo alimentario y ALIANSA buscando mejorar la gestin de los programas sociales con objetivos alimentario-nutricionales manejados por la Municipalidad.

GLOSARIO y ACRONIMOS ADRA ALIANSA CENAN CLAS COPARE CPN CRED CS DCI DIRESA DRE ENDES ENNIV Agencia Adventista para el Desarrollo y Recursos Asistenciales Alianza para la Seguridad Alimentaria Centro Nacional de Alimentacin y Nutricin Comits Locales de Administracin en Salud Consejo Participativo Regional de Educacin Control Pre Natal Control del Crecimiento y Desarrollo Crecer Sano Desnutricin Crnica Infantil Direccin Regional de Salud Direccin Regional de Educacin Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar Encuesta Nacional sobre niveles de Vida iv

EESS Establecimientos de Salud FONCODES Fondo de Cooperacin para el Desarrollo Social FONCOMUN Fondo de Compensacin Municipal HIS Sistema de Informacin IEC Informacin, Educacin, Comunicacin INEI Instituto Nacional de Estadstica e Informtica JASS Junta Administradora de Servicios de Saneamiento MCLCP Mesa de Concertacin de Lucha Contra la Pobreza MIMDES Ministerio de la Mujer y Desarrollo Social MINSA Ministerio de Salud OSB Organizacin Social de Base PF Programa de Formacin PRONNA Programa Nacional de Asistencia Alimentaria PRONOEI Programas No Escolarizados de Educacin Inicial PVL Programa del Vaso de Leche REBECA Registro de Beneficiarios y Control de Alimentos SERHIO Sistema de Explotacin y Reportes del HIS UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia

RESUMEN EJECUTIVO La Desnutricin Crnica Infantil afecta a uno de cada 4 nios en el Per. Basados en el marco explicativo del problema, PRISMA dise una intervencin compuesta por tres proyectos: uno de salud y nutricin, uno de produccin con vinculacin al mercado y uno de Microfinnzas los cuales se implementan de manera articulada en algunos de los corredores econmicos priorizados por el USAID El componente de salud y nutricin tuvo por objetivo mejorar el estado de salud y nutricin de los nios menores de 3 aos a travs de 2 intervenciones, Crecer sano como modelo de intervencin directa con seguimiento longitudinal y consejera desde la gestacin hasta los 3 aos del nio, articulacin con servicios de salud y apoyo alimentario y ALIANSA buscando mejorar la gestin de los programas sociales con objetivos alimentario nutricionales manejados por la Municipalidad. El Objetivo General de esta evaluacin final fue determinar el efecto del Proyecto Salud y Nutricin Infantil de PRISMA en los nios menores de 36 meses en los distritos intervenidos al cabo de 4 aos. Los objetivos especficos fueron identificar los cambios relacionados a las prcticas de cuidado de la salud de los nios menores de 5 aos y las mujeres gestantes, identificar el cambio en la prevalencia de retardo de crecimiento en los nios menores de cinco aos de los distritos intervenidos e indagar sobre la percepcin que tienen los diversos actores regionales y locales sobre los resultados obtenidos por el Proyecto. El componente cuantitativo del presente informe es un estudio descriptivo y analtico de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) de los aos 2000 y 2005, realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). El estudio cualitativo se realiz en las capitales de cinco de los diez corredores econmicos en los que intervino el Proyecto y de un distrito seleccionado en cada uno de ellos a travs de entrevistas, testimonios y grupos focales. Las variables que demostraron cambios estadsticamente significativas fueron el nivel educativo del padre, que mejor 7.6 puntos porcentuales y el nivel de empleo en la semana anterior a la encuesta. Las madres mostraron una mayor proporcin de hispano hablantes, con mejor nivel educativo, mayor proporcin trabaj en la semana anterior a la encuesta y reportaron seguro de salud con ms frecuencia. Respecto de las caractersticas del nio no hubo diferencias, mientras que las caractersticas de la vivienda, la calidad de las paredes y pisos fue algo mejor al igual que el acceso a servicios de electricidad y agua. En trminos de mejorar el cuidado de los nios y de la madre gestante, se observ una mejora en la cobertura del Control pre natal (CPN) y en la proporcin de madres que recibi un CPN adecuado. En los nios se vi

encontr una mejora en la tenencia de la tarjeta de vacunacin y en la cobertura de vacunas, al igual que la cobertura y apropiado control de crecimiento y desarrollo para la edad del nio. Se observ una reduccin en la frecuencia de episodios de EDA en los ltimos 15 das de 25.5% a 22.1% de los nios. La tasa de Desnutricin Crnica Infantil (DCI) en nios menores de 36 meses se redujo de 27 a 22%. Las autoridades y actores sociales reconocen que existe un problema de DCI, que la situacin no ha variado cuantitativamente con la intervencin de PRISMA; sin embargo, la percepcin que se tiene es que el Programa, a travs de sus diversos componentes y estrategias, a las cuales otorgan un alto grado de valoracin y reconocimiento, ha posibilitado el desarrollo de procesos orientados a mejorar la situacin existente. Al programa se le otorga un rol articulador entre las instancias involucradas con el tema de DCI, especialmente a travs de las Mesa de Concertacin de Lucha Contra la Pobreza (MCLCP), como tambin en los niveles distritales. Desde los niveles distritales del Sector Salud, se le otorga al Programa el logro de resultados en la mejora de los servicios de Crecimiento y Desarrollo (CRED) y el aumento de su cobertura. En el nivel comunitario, los conocimientos adquiridos por las madres y lderes del Vaso de Leche en temas de nutricin y cuidado infantil es ptimo. Existe consenso entre los tomadores de decisin y funcionarios de las instancias de ambos niveles de gobierno acerca de que el Programa de PRISMA motiv el reconocimiento del tema de la salud y nutricin infantil de manera prioritaria. Es reconocido el rol de la comunidad a travs del Programa del Vaso de Leche y el fortalecimiento de la organizacin y de su gestin logrado a partir de la intervencin del Programa de PRISMA; sin embargo persisten problemas relacionados con aspectos polticos dirigenciales. Se valorizan los procesos informativos y educativos desarrollados por el Programa a nivel de la poblacin en temas de salud y nutricin infantil, pero no tienen evidencias en el cambio de prcticas en la poblacin. Esta percepcin de funcionarios y autoridades no es coincidente con la que se tiene a nivel de la comunidad, entre las cuales s se percibe que se han efectuado cambios de prcticas y que stas han mejorado la condicin de salud y nutricin de sus hijos. Los proveedores de salud y especialmente los responsables de CRED, han incidido en una mejor percepcin del servicio y un aumento de la demanda. En su gran mayora, las madres y lderes de organizaciones sociales de base concuerdan con esta opinin y se muestran satisfechas del servicio que se brinda.

vii

La intervencin de salud y nutricin infantil de PRISMA logr los efectos propuestos de mejorar el cuidado infantil y la reduccin de la DCI en 5 puntos. Las estrategias empleadas por el proyecto ayudaron a fortalecer el proceso de descentralizacin iniciado en el ao 2002 promoviendo la articulacin intersectorial y entre niveles de gobierno para el uso ms eficiente de los recursos. El cambio de autoridades nacionales, regionales y locales determina la necesidad de continuar el trabajo de facilitacin de procesos y de asistencia tcnica para asegurar la sostenibilidad de los resultados alcanzados.

viii

I. INTRODUCCIN En el Per, la evolucin del estado nutricional de los nios menores de 5 aos se caracteriza, en el mbito nacional, por una disminucin en el retardo de crecimiento de 36.5% (ENDES 91-92) a 25.4% (ENDES 2000). Sin embargo, existe una clara diferencia entre las reas geogrficas; en el ao 2000, la desnutricin crnica en el mbito urbano alcanza el 13%, mientras que en el mbito rural sobrepasa el 40%. Por otro lado, el retardo de crecimiento alcanza el 13% en los hogares no pobres, mientras que, el 35% de los nios que provienen de hogares pobres extremos adolecen de este problema. (ENNIV 2000)
Grfico 01 Prevalencia de retardo de crecimiento en nios menores de 5 aos segn mbito

100 Urbano 80 60 % 40 20 0 '84 '92 Aos

Fuente: ENSSA 1984 - INEI ENDES 92, 96 y 2000 - INEI

Rural

Nacional

57

53.4 40.4 36.5 25.8 40.2 25.4 13.4

37.8

23

25.9 16.2 '96 '00

Entre los determinantes de la nutricin infantil se encuentra el nivel educativo de la madre, el cuidado de la madre durante la gestacin, as como los cuidados durante la crianza y la oferta de servicios de salud. Por otro lado, existe una relacin directa y causal entre los programas de agua, educacin en higiene y saneamiento bsico a nivel comunitario con un efecto positivo en la tasa de diarrea y el estado nutricional en nios menores de cinco aos.1 Asimismo, la educacin de las familias respecto al cuidado del nio en el hogar y la modificacin de los hbitos alimentarios resulta de mxima importancia.2 Otro aspecto a tomar en cuenta en el desarrollo infantil es el gasto de los programas sociales, si este est bien focalizado y tiene el propsito de mejorar las condiciones de salud de los nios, constituye un factor importante en el crecimiento y desarrollo infantil.
1

Lujn, Ricardo. Impacto de la introduccin de agua y saneamiento a nivel comunitario como contribuyente a la seguridad alimentaria y nutricional de la poblacin. INCAP PP/NT/034. 2003 2 Benguigui, Yehuda. Investigaciones operativas sobre Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI). Washington, D.C.: OPS Serie HCT/AIEPI-27.E. 2001

No obstante, alrededor de esta sntesis de factores determinantes de la desnutricin, hay una multiplicidad de otros que producen relaciones sinrgicas, tales como las polticas econmicas, las fuentes diversas de ingresos familiares, precios de los alimentos, gastos en alimentacin, produccin de alimentos propios a escala familiar, tamao de la familia, tenencia de tierra, actitudes culturales, distribucin intrafamiliar de los alimentos, lactancia materna, higiene ambiental, familiar, etc., lo cual supone enfrentar el problema desde diversos niveles de intervencin dada la compleja naturaleza del estado nutricional.
M o d e lo C e n e l o n c e p t u a l d e l C r e c im i e n t o R e t r a s o

E s t a d o In g e s t a
I n f e c c i o n e s e s p i r a t o r I in a m s D i a r r e i c a s

d e

S a lu d P r c t i c a s C u i d a d o In f a n t i l d e l

a n t id

LL aa cc t t a a n n c c i ai a / a C d a l i d a d A M b a l at ec rt an na c yi a

b l a c t a n c i a

uy n i z a c i o n C C y

e o r e D

s n t r o l d e P r c t i c a s C d ue i d a d E s p a c i a m i e n t o o c i m i e n t o a l i m e n t a c pi r n n a t a dl e l E m b a r a z o e e s a r r o l l o

In g r e s o F a m i li a r
O r c c e s o a l c o c r e d i t o v g a n i z a c io n A u t o e s t i m a d e l a y e q u i d a d m u n i d a d y d e g n e r o n c u l o s

D i s p o n i b i l i d a d d e a l i m e n t o s

P r o d u c c i o n y T r a n s f o r m p r o d u c t i v i d a d

C o m e r c ia l iz a a c i o n c io n

R e t r a s o e n e l c r e c i m i e n t o
S a n e a m ie n t o T a m E d u c a c io n a o y e s t r u c t u r a f a m ilia r

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Basados en el marco explicativo descrito, PRISMA dise una intervencin compuesta por tres proyectos: uno de salud y nutricin, uno de produccin con vinculacin al mercado y uno de Microfinnzas los cuales se implementan de manera articulada en algunos de los corredores econmicos priorizados por el USAID como se observa en el grfico siguiente:
I N T E R V E N C I O N E S D E L P R O G R A M A E N R E S P

A I N
P d r o b l e m o c i o e m o g r a S
A G

C G

C R

E S O E S O

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T I L I Z A U T R I C

I O N

I O

s s

ll a

f i c o

I n f r a e s t r u c t u r c a d o in a d e c u a d a
E d u c a c i o n

r aE

s t a d o S a l u I n d iv id u a l

i s la m i e n O t or g a n i z a c i F n a l d l a e s d e c a p e q u e o s i e o g r a f i c o r o d u c t o r e sd e m e r c a d d p
f o r m f o r t a a d o s y le c i d o s

n o

F d e p i a t a l l la s f o r m a c i n e l m e r c a d o M e r e n c ia m ie n

I E s t a d o dn ea d e c u a d a in g e s t a d e s a l u d p o ba r l e m e n t o s i e d i o s d e o m u n ic a c io n
t o R y e e d e s d e S e g u r i d a o c ia l p r o v e e n a l im e s e r v ic i o s d e s a lu d E R - S n c i n s A d

M F a lt a d e P r o c e s o s tg r ea D e m o c r t i l co oc s s

e j o r a n s p a r e n c i as l d e o c i a l e e g u r i j o a n v r r c c i c o

El componente de Salud y Nutricin consiste en un proyecto conformado I N F O N S A c a z a por dos intervenciones con estrategias de intervencin diferenciadas. dl i El sc ei o g n u s e o c i a l primer proyecto es la Alianza para la Seguridad Alimentaria (ALIANSA), que P r o c c busca promoveri c r la r e eficienciad e u r eni lo i znlayc Si inversinu t r social t i v ad a travs del a l u d y N i c i o An c i d M o c d i t o C o m c ia a n fortalecimiento de las capacidades para la gestin local y la articulacin de redes que favorezcan la vigilancia social. El segundo proyecto es Crecer Sano (CS), una intervencin preventiva diseada para brindar atencin bsica en salud y nutricin a las poblaciones de reas cocaleras o con altos niveles de retardo de crecimiento (prevalencia superior al 30%). Ambas intervenciones tienen como meta disminuir el retardo de crecimiento en los nios menores de tres aos. II. DESCRIPCIN DE LOS PROYECTOS DE SALUD Y NUTRICIN El componente de salud y nutricin tuvo por objetivo mejorar el estado de salud y nutricin de los nios menores de 3 aos a travs de 2 intervenciones, Crecer sano como modelo de intervencin directa con seguimiento longitudinal y consejera desde la gestacin hasta los 3 aos del nio, articulacin con servicios de salud y apoyo alimentario y ALIANSA buscando mejorar la gestin de los programas sociales con objetivos alimentario nutricionales manejados por la Municipalidad. 1. ALIANSA 11

I n e q u id a d e g n e r o

M e c a p g e r e s e r d m ic

s i s t e M u j e r e s t c n i c p r e s t a t a r i a s r e c ib e n c r e d A i ts o i ss t e m a n e j

d e a c t i v i d a d S a n e a m d e l a ie n t o r e n c S i a i n y a c c e s o p ar o l d u c t i v a S a m i e n c t or d i t o A g r ic u l t o r e s l a s r e d e s S is t e m a s d e e n i n a d e c u a d o cd a e p a c i t a d o s d a d P r o v i s i n c od m e e r c i a l i z a g c e i r e n n c i a m i e n t o d d e p e q u e o n e g o c io a e n l as e r v i c i o s U s o d e i d a d d m e i c r o f i n a n t ze a c n o l o g a i a m i e n s t oo s d t ee n i b l e s t h r o u g h c o n a p r o p i a d aS a le s i o s d e f a r m i n g , v in c u l o s f i n a n z a c o m e r c i a li z a c i n A c ia T c n ic a e n a s d e p r o d u c c i c A n c ia T c n ic a e n a c o d e p o s t c o s e c n

j u n t a s d e on m e r c i a li z a c i n A L I A g r ic u l t o r e s c o n l a f o c e s o a in f o r m a c i r e n d e h a d e m e r c a d o s

C R E C i n t e r v e t r a c t d Ce o m i t e r e f u e r z a g e r e

N O i r e c t a

c o n s u lt i v o s u c a p a c i n c ia l n m e d e la r i d a d

La intervencin de ALIANSA se desarroll en 10 corredores econmicos3 del pas (Ayacucho, Cajamarca, Cusco, Huancayo, Huaylas, Hunuco, Jan, Pucallpa, Puno y Tarapoto), con el objetivo de contribuir a incrementar la eficiencia, eficacia y transparencia en el uso de los recursos de los programas sociales alimentario nutricionales, facilitando la plena participacin de los actores sociales en un trabajo articulado por la seguridad alimentaria, la salud y la nutricin infantil. Las principales estrategias del Proyecto fueron: Abogaca, encaminada a influir en el proceso de toma de decisiones para el uso ms eficiente de los recursos de los programas alimentario nutricionales de los mbitos locales. Capacitacin, que contempla el afianzamiento de las destrezas locales para la gestin del desarrollo, diseo de planes concertados, planes sectoriales y proyectos. Implementacin de un sistema de informacin en el mbito provincial y distrital que facilite la gestin de los programas sociales en la zona de intervencin

Fortalecimiento de la gestin municipal, especialmente para el manejo de los programas alimentario-nutricionales, a travs de la asistencia tcnica y acompaamiento de los procesos de mejora de la gestin La contraparte institucional para esta intervencin fueron los gobiernos regionales, provinciales y locales del rea de intervencin y las organizaciones sociales de base. 2.Crecer Sano La intervencin de CS busc servir como modelo para los programas de la red social pblica para mejorar la condicin nutricional de los nios menores de tres aos de familias con inseguridad alimentaria. Se ejecut en 11 corredores econmicos4: Ayacucho, Cusco-Abancay, Cajamarca, Huaraz, Tarapoto, Ucayali, Puno, Huanuco, Jan, Huancayo y Huancavelica; en coordinacin con el MINSA, los promotores de salud y las municipalidades. El Proyecto concentra su atencin en las mujeres gestantes (desde su primer o tercer mes de embarazo) y los nios de 0 a 35 meses de edad. Combina la atencin primaria en salud con la entrega de raciones alimentarias y educacin en temas de salud materno-infantil. Las estrategias principales del Proyecto son:

12 departamentos: Ayacucho, Apurmac , Cajamarca, Amazonas, Cusco, Ancash, Hunuco, Pasco, Junn, Ucayali, Puno, San Martn 4 13 departamentos: Ayacucho, Apurmac, Cajamarca, Amazonas, Cusco, Ancash, Hunuco, Pasco, Junn, Ucayali, Puno, San Martn y Huancavelica.

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 Inicio temprano y seguimiento prolongado de los nios beneficiarios, captando a los usuarios del Proyecto desde la gestacin y siguindolos en el Proyecto hasta cumplir los tres aos de edad. El Proyecto entregaba a la madre una racin mensual de alimentos desde el sexto mes de gestacin hasta que el nio cumpliera los seis meses, y contina recibiendo seguimiento y consejera hasta los 35 meses. Trabajo en forma conjunta con el Ministerio de Salud, estimulando y promoviendo la demanda de los servicios de salud, especialmente, la atencin prenatal y las actividades inherentes al cuidado adecuado del nio. Participacin comunitaria a travs de los promotores de salud, como proveedores de servicios educativos a las familias beneficiarias y responsables del seguimiento longitudinal de cada uno de los nios participantes del Proyecto. Durante el ao 20025 la intervencin de PRISMA se ejecut en 491 distritos, iniciando entre mayo y junio la distribucin de alimentos a 26,930 madres (racin de 9.5 Kg.) y a 2,230 nios de 6 a 11 meses (racin de 2.7 Kg. de papilla fortificada), paralelamente se inici el seguimiento a las gestantes y la capacitacin al personal de salud y beneficiaros sobre temas de salud y nutricin infantil. En el 20036 el Proyecto se ejecut en 524 distritos, beneficiando a 54,297 madres y a 3,973 nios. En este ao, se dio por finalizada la distribucin de alimentos en los corredores7 de Huancayo, Jan, Cajamarca, Huaylas, Puno y Apurmac; pero se continua con el seguimiento y consejera, adems de promover la incorporacin de los nios menores de 3 aos al programa del vaso de leche (PVL). En el 20048, el Proyecto se ejecut en 538 distritos, de stos, 32 correspondieron a las zonas de desarrollo alternativo. Participaron 46,944 madres y 70,509 nios menores de 3 aos. Del total de madres, 30,197 mujeres gestantes o madres lactantes recibieron la canasta mensual de alimentos donados y 3,112 nios de 6 a 11 meses recibieron papilla fortificada. Se concluy la construccin de los sistemas de agua potable y 498 letrinas en Encaada (Cajamarca) y Tocache (San Martn), adems de la educacin sanitaria respectiva y del fortalecimiento a las juntas de agua (JAS) que se encargaran de su mantenimiento. Durante el ao 20059 se incorporan al Proyecto, actividades para fortalecer la oferta de los servicios de salud existentes en el MINSA con la finalidad de crear condiciones favorables para la atencin de los nios, particularmente los beneficiarios del programa vaso de leche, como
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Reporte anual del Proyecto Salud y Nutricin de PRISMA, perodo: enero 2002 setiembre 2002. Reporte anual del Proyecto Salud y Nutricin de PRISMA, perodo: octubre 2002 setiembre 2003. 7 En los departamentos de Ancash, Apurmac, Cajamarca, Junn y Puno
8 9

Reporte anual del Proyecto Salud y Nutricin de PRISMA, perodo: octubre 2003 setiembre 2004. Reporte anual del Proyecto Salud y Nutricin de PRISMA, perodo: octubre 2004 setiembre 2005.

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resultado del trabajo articulado que existe entre las municipalidades y el MINSA. A fin de mejorar la calidad de la atencin en los establecimientos de salud del MINSA, se seleccionaron 25 distritos modelo, 2 por cada corredor/departamento y 3 para las zonas de desarrollo alternativo con el objeto de focalizar el trabajo de manera concentrada en los aos que quedaban del proyecto y poder demostrar un resultado a travs, no slo de los indicadores intermedios y de impacto sino tambin a travs del sistema de informacin del MINSA (HIS). Se inici el proceso de fortalecimiento a la gestin de los servicios de CRED en el MINSA en los 25 distritos modelo. Durante el primer semestre del ao fiscal 200610 los distritos modelos se redujeron a 22 por el retiro del financiamiento en todas las zonas de desarrollo alternativo. Durante este perodo, se continu con el fortalecimiento institucional del MINSA a nivel local, regional y central para mejorar la oferta de servicios disponibles a la niez, la mejora de la calidad de la informacin generada por estos y reportada a nivel central y la gestin.

III. PROPOSITO DE LA EVALUACIN El presente informe describe la evaluacin del efecto del Proyecto Salud y Nutricin luego de 4 aos de intervencin empleando fuentes secundarias. Se realiza una descripcin de las condiciones sociodemogrficas e informacin sobre los cambios en el estado de salud y nutricin de los nios menores de 5 aos de los distritos intervenidos. Paralelamente a esto se realiza una evaluacin cualitativa con el objeto de complementar los hallazgos cuantitativos con la percepcin que tienen los diversos actores regionales y locales sobre los resultados obtenidos por el Proyecto. Esta evaluacin no pretende demostrar la eficacia del modelo de intervencin puesto que ya fue validado en la evaluacin de medio trmino realizada a fines del ao 200411 Objetivo General Determinar el efecto del Proyecto Salud y Nutricin Infantil de PRISMA en los nios menores de 36 meses en los distritos intervenidos al cabo de 4 aos.

Objetivos Especficos
10 11

Reporte semestral del Proyecto Salud y Nutricin de PRISMA, perodo: octubre 2005 marzo 2006.

La evaluacin de medio trmino valid el modelo y demostr una disminucin en la desnutricin infantil, disminucin en la prevalencia de diarrea, incremento de nios con lactancia materna exclusiva y alimentacin complementaria adecuada.

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Identificar los cambios relacionados a las prcticas de cuidado de la salud de los nios menores de 5 aos y las mujeres gestantes. Identificar el cambio en la prevalencia de retardo de crecimiento en los nios menores de cinco aos de los distritos intervenidos. Indagar sobre la percepcin que tienen los diversos actores regionales y locales sobre los resultados obtenidos por el Proyecto.

IV. DISEO Y METODOLOGA DE LA INVESTIGACIN El componente cuantitativo del presente informe es un estudio descriptivo y analtico de la Encuesta Demogrfica y de Salud Familiar (ENDES) de los aos 2000 y 2005, realizada por el Instituto Nacional de Estadstica e Informtica (INEI). La ENDES tiene representatividad para todo el pas y permite calcular diferentes indicadores para reas urbanas y rurales, as como para las regiones de la Costa, Sierra, Selva y Lima Metropolitana. Proporciona informacin para el Per y sus departamentos de los niveles actuales de fecundidad, mortalidad infantil, planificacin familiar, salud y nutricin materno infantil, SIDA y violencia domstica. Para medir los cambios en las condiciones de saneamiento en el hogar y cuidado adecuado y estado nutricional de los nios menores de 5 aos, se seleccionaron los registros pertenecientes al ltimo nacido vivo perteneciente al grupo etreo de 0 a 35 meses residentes en los 362 distritos en los que se realiz la evaluacin basal de la intervencin de PRISMA. A partir de los registros seleccionados se prepar un nuevo archivo de trabajo que contena la informacin de las variables relacionadas con la salud del nio, las caractersticas de la madre y las caractersticas fsicas de la vivienda. Las variables se seleccionaron segn las estrategias intervenciones, las variables seleccionadas fueron: Caractersticas sociodemogrficas Caractersticas del hogar Caractersticas de la madre y el jefe del hogar Salud de la madre Control prenatal Parto institucional Salud del nio Diarrea 15 de las

Crecimiento y desarrollo Inmunizaciones Puntaje z para el indicador talla / edad

El componente cualitativo de este informe incluy las siguientes variables de anlisis: Percepcin de la situacin de salud y nutricin infantil previa a la intervencin del Proyecto de PRISMA. Opinin sobre las estrategias y actividades desarrolladas por el Proyecto. Identificacin de sinergias establecidas a travs de la intervencin entre las diversas instancias involucradas. Percepcin del nivel de participacin y actuacin de los diversos actores en temas vinculados a salud y nutricin infantil. Percepcin sobre las competencias adquiridas en el manejo de la salud y nutricin infantil. Opinin sobre la repercusin del Proyecto en la toma de decisiones a nivel de las instancias de los gobiernos regionales y locales. Percepcin del comportamiento de las organizaciones de la sociedad civil. Identificacin de cambios de comportamientos en la poblacin relacionados con el mejoramiento de la salud y nutricin infantil. Percepciones sobre cambios de comportamientos en los proveedores de salud para mejorar la atencin de la demanda. Opinin acerca de los procesos de comunicacin implementados. Opinin sobre la pertinencia de los mensajes difundidos y los medios utilizados. Identificacin de facilitadores y oponentes en el desarrollo del Proyecto. Identificacin de aspectos que deberan reforzarse. Identificacin de lecciones aprendidas. Identificacin de aspectos a favor y en contra para posibilitar la sostenibilidad del Proyecto.

El estudio se realiz en las capitales de cinco de los diez corredores econmicos en los que intervino el Proyecto y de un distrito seleccionado en cada uno de ellos. En el caso del corredor de Jan, al ser seleccionado el distrito de Cumba, perteneciente a la provincia de Utcubamba del departamento de Amazonas, el estudio se realiz en Chachapoyas, capital del mismo.

DEPARTAMENTO Amazonas Cajamarca Cusco

PROVINCIA Utcubamba Cajamarca Quispicanchis

DISTRITO Cumba Matara Andahuaylillas 16

Hunuco Ayacucho

Ambo Huanta

Huacar Huanta

La metodologa empleada incluy la revisin de fuentes proporcionadas por los responsables del Proyecto de PRISMA y se levant informacin de actores clave a travs de entrevistas, grupos focales, testimonios y sondeos rpidos.12 MBITOS Capitales Regionales INFORMANTES Representantes de: gobierno regional, DIRESA, MIMDES, DRE, MCLCP Representante gobierno local, responsable rea nio del Centro de Salud o Jefe del establecimiento Lderes del Vaso de Leche Madres del Vaso de Leche Representantes de Redes Sociales Madres del Vaso de Leche Usuarias de CRED TCNICA Entrevistas

Distritos

Entrevistas

Grupos focales

Testimonios Sondeos rpidos

Cabe sealar que en algunos casos se debi modificar el uso de las tcnicas previstas por razones circunstanciales. En Cajamarca, el trabajo de campo en el distrito de Matara coincidi con el lanzamiento de la Campaa Nacional de Vacunacin contra la Rubola, razn por la cual, en lugar de realizar grupos focales, debido a la falta de disponibilidad de las madres, se opt por aplicar entrevistas en el lugar de vacunacin. Asimismo, en algunos lugares no se pudieron aplicar los sondeos rpidos a la salida del servicio de CRED porque en la fecha el establecimiento no tena nios citados para el control. La informacin requerida a travs de los sondeos se incorpor en las entrevistas o grupos focales. El equipo tcnico responsable de la evaluacin cuantitativa estuvo liderado por el Dr. Luis Segura y constituido por la Gerencia de Investigacin y Desarrollo de PRISMA. El equipo tcnico responsable de la evaluacin cualitativa estuvo liderado por la Consultora Mabel Marcuello, quien realiz el trabajo de campo en
12

Anexo 2: Instrumentos empleados por la evaluacin cualitativa y algunos testimonios seleccionados

17

Chachapoyas y el distrito de Cumba y en Cajamarca y el distrito de Matara. El trabajo logstico estuvo a cargo de Hiplito Torres y Mara Elena Ortiz respectivamente; en Cusco y Ayacucho el trabajo de campo estuvo a cargo de Martn Guerra Garca, realiz el trabajo logstico Abel Saico y Roco Arrieta respectivamente; en Hunuco el trabajo de campo lo hizo Milena Alva, contando con el apoyo logstico de Amanda Valdz. V. RESULTADOS Resultados de la Evaluacin Cuantitativa 1. Caractersticas sociodemogrficas y de la vivienda a. Caractersticas del jefe del hogar El jefe del hogar es predominantemente de sexo masculino y la mediana de su edad fue 34 y 35 aos para el 2000 y 2005 respectivamente. Respecto al nivel de instruccin, la proporcin de jefes de familia con educacin secundaria o superior aument de forma estadsticamente significativa en 7.6 puntos porcentuales respecto al ao 2000. Por otro lado, se observa un ligero aumento en la proporcin de jefes de familia que manifestaron haber trabajado la semana previa a la encuesta en el 2005 respecto al ao 2000, este incremento no tuvo significancia estadstica.
Tabla 1 Distribucin de nios menores de 36 meses segn caractersticas del jefe del hogar
2000 2005 % % (n=1410) (n=304) 88.1 87.2 11.9 12.8 (n=1407) (n=304) 8.6 5.1 46.7 42.5 32.5 39.3 12.3 13.0 55.3 44.7 47.7 52.3 (n=304) ** p

Sexo Hombre Mujer Nivel de instruccin Sin educacin Primaria Secundaria Superior Primaria o menos Secundaria o superior

Trabajo en la semana previa (n=1409) b. Caractersticas de la madre

El idioma materno predominante es el espaol, se observa un aumento significativo en la distribucin de madres hispano hablantes para el ao 2005 comparado al ao 2000.

18

Dada la influencia de la educacin materna sobre la salud, la educacin y la nutricin de sus hijos, se compar el nivel de instruccin de las madres antes y despus de la intervencin de PRISMA en los 362 distritos intervenidos. Al respecto, se observa que la proporcin de madres con educacin secundaria o superior, aument significativamente a 51% en el ao 2005 comparado con el 2000 (42%). Respecto al trabajo durante la semana previa a la encuesta, se observa un incremento de 6.2 puntos porcentuales respecto al estimado en el ao 2000, esto nos indica una reinsercin de las mujeres en el mercado laboral. Por otro lado, en el 2005 el 17.6% de las madres manifest tener seguro de salud, cifra significativamente mayor a la estimada para el 2000.
Tabla 2 Distribucin de nios menores de 36 meses segn caractersticas de la madre
2000 % (n=1536) 76.9 18.4 2.6 (n=1480) 9.6 48.2 29.9 12.3 57.8 42.2 (n=1535) 50.4 49.6 (n=1532) 11.2 88.6 2005 % (n=304) 82.8 11.5 4.2 (n=304) 6.0 43.1 35.4 15.6 49.0 51.0 (n=304) 56.6 43.4 (n=304) 17.6 82.4 * p

Idioma Espaol Quechua Aymara Nivel de instruccin Sin educacin Primaria Secundaria Superior Primaria o menos Secundaria o superior Trabajo en la semana previa Si No

**

c. Caractersticas del nio S

No *p<0.01 tabla 03 muestra **p<0.05

Madre tiene seguro de salud

La las caractersticas de los nios menores de 3 aos incluidos en el anlisis. La conformacin de las muestras para ambas encuestas tomaron el patrn esperado segn grupos de edad.
Tabla 03 Distribucin de nios menores de 36 meses segn caractersticas del Nio
2000 % (n=1536) 13.7 12.9 73.5 (n=1536) 50.7 49.3 2005 % (n=304) 17.1 11.3 71.6 (n=304) 48.9 51.1 p

d. Caractersticas de la vivienda
Sexo Masculino Femenino

Edad (meses) 0a5 6 a 10 11 a 35

19

Los indicadores de calidad de la vivienda recabados en la ENDES, permiten identificar posibles situaciones de riesgo respecto a las condiciones sanitarias del ambiente domstico. Se observa un aumento significativo en el uso de material de mejor calidad para la construccin de la pared o piso ms no para el material del techo. Por otro lado, para el 2005 la proporcin de nios que residen en hogares que cuentan con servicio de energa elctrica ha aumentado 8.9 puntos porcentuales, diferencindose estadsticamente del ao 2000.
Tabla 04 Distribucin de nios menores de 36 meses segn caractersticas fsicas de la vivienda
Material de la pared Madera, tripley y estera Adobe, quincha, piedra con barro Ladrillo o bloque cemento Material del piso Tierra, arena u otro Madera y entablados Lmina asfltica, loseta y concreto armado Material del techo Paja, caa o estera Madera, tejas, cemento Calamina 2000 % (n=1536) 18.6 64.2 17.2 (n=1536) 66.8 9.2 24.1 (n=1535) 16.2 49.6 34.2 2005 % (n=304) 18.8 53.6 27.5 (n=304) 53.1 10.8 36.0 (n=304) 12.1 55.3 32.6 p

(n=1535) (n=304) Las Servicio elctrico de saneamiento de los hogares y su acceso al condiciones S 50.9 59.8 * agua potable son algunos de los principales limitantes para el No 49.1 40.2 uso y aprovechamiento adecuado de los alimentos en los nios. *p<0.01 Alrededor de la tercera parte de los nios residen en hogares que an no cuentan con servicio higinico. La proporcin de hogares que cuentan con servicio higinico conectado a red pblica ha mejorado ligeramente pero no se encontr significancia estadstica.

Respecto a la disponibilidad de agua se observa que la principal fuente de abastecimiento de agua es la red pblica, el 67% de los hogares se proveen de esta fuente, diferencindose en forma estadsticamente significativa de la proporcin estimada en el ao 2000.
Tabla 05 Distribucin de nios menores de 36 meses segn acceso del hogar a saneamiento bsico 2005 2000 p
Abastecimiento de agua Con conexin a red pblica Sin conexin a red pblica Servicios higinicos Red pblica Pozo ciego o negro No hay servicio *p<0.01 % (n=1536) 57.9 42.1 (n=1535) 28.3 40.1 31.6 % (n=304) 66.6 33.4 (n=304) 34.7 38.4 26.9

20

2. Salud de la madre Uno de los objetivos de la intervencin de PRISMA es estimular y promover la demanda de los servicios de salud, aumentando de esta manera la cobertura de la atencin a gestantes y los nios menores de tres aos. En el caso de las gestantes se presta especial atencin al control prenatal (CPN) y al parto institucional, captando de esta forma a los nios beneficiarios desde la gestacin y prolongando su permanencia hasta los tres aos. La salud de la madre se ha evaluado en trminos de la atencin prenatal recibida durante la gestacin de su ltimo nio menor de 5 aos, en este sentido se observa un aumento estadsticamente significativo en la proporcin de nios que recibieron asistencia prenatal y un incremento en la proporcin de nios que recibieron asistencia prenatal durante el primer trimestre de gestacin.
Grfico 02 Distribucin de nios menores de 36 meses segn controles prenatales en la madre

2000 100 83 80 60 % 40 20 0 CPN* n= 1398 280 95

2005

59

65

PRIMER CONTROL EN EL PRIMER TRIMESTRE 1155 265

p<0.01

Respecto al nmero de controles prenatales, el promedio de controles aument significativamente de 6 (2000) a 7 (2005). El 93% de los nios recibi el nmero mnimo de 4 controles prenatales, diferencindose en forma estadsticamente significativa del ao 2000.

Grfico 03 Distribucin de nios menores de 36 meses segn control prenatal adecuado

21

100 80 60 76

93

%
40 20
*p<0.01

3. 4.

0 2000 n= 1154 2005* 264

Salud del nio

a. Caractersticas del nacimiento El lugar al que acude la madre para el parto es una de las principales caractersticas del nacimiento en la que se observa un aumento significativo de 17.6 puntos porcentuales respecto al 2000. Se observa un incremento en el uso de los servicios de salud del MINSA, sobretodo los puestos de salud (de 3.8 a 13.3%). Este incremento se traduce en un aumento de la confianza de las madres en el personal de salud y por ende la disminucin de los partos domiciliarios. Por otro lado, el peso inferior a los 2500 gramos mostr una reduccin significativa para el 2005 comprado con el 2000. Esta reduccin se puede explicar como consecuencia del aumento en los controles prenatales y parto institucional.

Tabla 06 Distribucin de nios menores de 36 meses segn caractersticas del nacimiento

2000 % Parto institucional S No Lugar del parto Domicilio Hospital Centro de salud Posta de salud (n=1399) 44.1 55.9 (n=1399) 54.8 30.2 7.1 3.8 (n=1017) 90 10.0 2005 % (n=280) 61.7 38.3 (n=280) 36.8 28.5 16.3 13.3 (n=246) 95.6 4.4

p *

b. Inmunizaciones >= 2500 g

< 2500 g

Peso al nacer

*p<0.01 La tenencia de tarjeta de vacunas aument significativamente de 61% (2000) a 77% (2005); sin embargo, la proporcin de 22

nios menores de 3 aos con todas sus vacunas de acuerdo a su edad y al esquema de vacunas vigente no es la deseada.13
Grfico 04 Distribucin de nios menores de 36 meses segn tenencia de tarjetas de vacunas y vacunas al da

2000 100 80 60 % 40 20 0 TIENE TARJETA DE VACUNAS* n = 1536 304 77 61

2005

61

66

VACUNAS AL DIA 1536 504

*p<0.01

c.

Control del crecimiento y

desarrollo (CRED) En trminos de proteccin al nio, la asistencia al control de crecimiento y desarrollo es uno de los aspectos que tambin se ha incrementado significativamente. Al respecto, la proporcin de nios con controles CRED en los ltimos 6 meses previos a la encuesta aument a 74% y la proporcin de nios con todos sus controles segn su edad de acuerdo al protocolo oficial del Ministerio de Salud14 pas de 16% en el 2000 a 28% en el 2005.
Grfico 05 Distribucin de nios menores de 36 meses segn controles de crecimiento y desarrollo
2000 100 80 60 % 40 20 0 16
*p<0.01

2005

65

74

28

d. Morbilidad

CONTROLES CRED* n= 1535 304

CRED DE ACUERDO A EDAD* 1536 304

13 14

Per. Directiva N 033 MINSA/DGSP-V.03. Esquema o calendario de vacunacin. Lima-MINSA, 2005 Per. NTS N 40 MINSA/DGSPV. 01 Norma tcnica sanitaria para la atencin integral de salud de la nia y el nio. Lima - MINSA, 2006.

23

Uno de los objetivos de la intervencin de PRISMA fue disminuir la enfermedad diarreica, para esto se realizaron actividades de IEC para prevenirla. La ENDES indaga la presencia de diarrea en los nios menores de 3 aos segn la percepcin de la madre. Los resultados muestran que se ha reducido en forma estadsticamente significativa la percepcin de diarrea en las dos semanas previas. Este incremento puede deberse a la intensidad de la intervencin respecto a la prevencin de la diarrea.

Grfico 06 Distribucin de nios menores de 36 meses segn presencia de diarrea en las dos ltimas semanas

100 80 60

%
40 25.5 20
*p<0.01

22.1

e.

0 2000 n =1536 2005* n = 304

Desnutricin Los resultados nos muestran una reduccin significativa del retardo de crecimiento en los nios menores de 5 aos de los distritos intervenidos por PRISMA. El haber observado cambios en mltiples factores causales, confiere plausibilidad al resultado nutricional.

Grfico 07
100 Distribucin de nios menores de 36 meses segn cambio

en la prevalencia de desnutricinn = 1536

80 60 % 40 20 1.5 0 AGUDA GLOBAL CRONICA* 0.5 10 n = 304

27 7

22

24

*p<0.1(nivel de confianza al 90%).

Resultados de la Evaluacin Cualitativa Los resultados de la evaluacin cualitativa son presentados por sede regional y municipal y son como sigue: Cusco: Nivel regional En este nivel se logr entrevistar a representantes de la Direccin Regional de Educacin, de Salud y del Gobierno Regional, no habiendo sido factible convocar a representantes del MIMDES y de la Mesa de Concertacin de Lucha contra la Pobreza. En general, los entrevistados no identifican diferencias entre la situacin de salud y nutricin infantil previa y posterior a la intervencin del Programa de PRISMA. En ningn caso, las informantes mencionaron tener datos estadsticos relativos a los aos previos a la intervencin que les permitiera hacer una comparacin. En todos los casos, la percepcin que tienen acerca del nivel de desnutricin infantil es que sigue siendo un problema grave que an, pese a demostraciones de inters por parte de tomadores de decisiones, no se ha abordado adecuadamente. ...en todas las zonas altas y comunidades rurales los nios estn totalmente desnutridos (Patricia Luxi, Especialista de la Direccin de Gestin Pedaggica DRE) A pesar de que ha habido diferentes intervenciones no se ha logrado mejorar el estado nutricional de los nios, ya que mantenemos porcentajes por encima del nivel nacional del 75% (Deisy Lazo, Responsable de la Estrategia de Alimentacin y Nutricin - DIRESA) Hay una brecha, no solamente en trminos de desnutricin de la poblacin, hay una brecha por falta de elementos tcnicos, de capacidad, a veces de conocimiento, para poder volcar mejor la inversin pblica. (Tania Villafuerte, Sub- gerente de Comunidades Indgenas y Amaznicas - Gobierno Regional) Con relacin a las estrategias y actividades desarrolladas por el Programa, las opiniones estn dirigidas especialmente a la capacitacin, tanto a nivel comunitario como de formacin a nivel institucional. En ambos casos, la valoracin que le otorgan es alta y se podra inferir que son consideradas como los principales componentes del Programa. 25

Lo que nos interesa no solamente son los mecanismos de cogestin que han hecho ellos (PRISMA), sino bsicamente los contenidos que han ido interesando a las personas. Por lo mismo, eso nos motiv a presentar como propuesta de desarrollo regional: la canasta alimentaria regional (Tania Villafuerte, Sub- gerente de Comunidades Indgenas y Amaznicas - Gobierno Regional) Si bien las entrevistadas de los sectores de Educacin y Gobierno Regional hacen referencias a acciones que se llevan a cabo en el tema de nutricin infantil, con la participacin de diversas instancias pblicas y privadas, no pueden precisar que ellas respondan a sinergias que se hayan establecido a partir de la intervencin del Programa de PRISMA. De igual manera, lo relacionado a la toma de decisiones en aspectos de nutricin. Una de las acciones que mencionan, es el Plan Regional de Accin por la Niez y la Adolescencia PRANA, liderado por el Gobierno Regional con la participacin de Salud, Educacin y diversas organizaciones, tales como World Visin y Kallpa. Informan tambin que se est trabajando con el Proyecto Educativo Regional, que tiene que ver con educacin, salud y nutricin. El PRANA tena para este ao 800 mil soles, que ellos comunicaron en una reunin, y supuestamente para el ao siguiente, tenan ms de un milln que tenan que invertir en salud y educacin, pero van a priorizar algunas zonas que son de pobreza extrema. (Patricia Luxi, Especialista de la Direccin de Gestin Pedaggica DRE) Cabe mencionar que la entrevistada en representacin del Gobierno Regional, plante una posicin crtica relacionada a la toma de decisiones respecto al mencionado Plan. Habra que diferenciar dos aspectos, uno en la realidad como se da y otro en cmo va en la gestin y cmo se maneja institucionalmente. Yo dira que hay una brecha. Se ha convocado a una serie de instancias, se ha trado a la Ministra de la Mujer, se ha hecho lanzamiento del Plan, pero de eso en concreto no existe absolutamente un uno por ciento de avance fsico, de logro alcanzado, porque sencillamente no existe. (Tania Villafuerte, Sub- gerente de Comunidades Indgenas y Amaznicas - Gobierno Regional) En el caso del sector Salud s hay un reconocimiento al desarrollo de procesos de trabajo intersectorial que facilit el Programa de PRISMA. Es muy bueno y permite como grupo multidisciplinario que participa junto con el personal de salud, que puedan 26

elaborar las propuestas que han permitido en algunos establecimientos, mejorar el manejo del programa del vaso de leche. (Deisy Lazo, Responsable de la Estrategia de Alimentacin y Nutricin - DIRESA) En este caso, as como la entrevistada relev la importancia de los aportes del Programa de PRISMA referentes a desarrollo de capacidades y a los sistemas de informacin, plante su desacuerdo con la estrategia de apoyo alimentario por tener un carcter asistencialista. En general, las personas entrevistadas del nivel regional tienen un conocimiento parcial del Programa de PRISMA, centrado en algunas acciones especficas en las cuales han participado directamente, pero no evidencian un conocimiento relacionado a los procesos que se desarrollaron y a resultados. Cusco: Distrito de Andahuaylillas A diferencia del nivel regional, en el distrito las percepciones de logros alcanzados a travs del Programa son ms concretas. Se ha generado una opinin muy favorable respecto a las mejoras que ha facilitado PRISMA, por ejemplo en aspectos de desarrollo de capacidades, de organizacin y gestin del Vaso de Leche y en la toma de decisiones del gobierno local a favor de la salud y la nutricin infantil. Gracias a PRISMA l (Alcalde) ha sido sensibilizado primero y a travs de esa sensibilizacin que ha tenido, los viajes que ha ido al Ecuador a Chile creo que con el grupo PRISMA, se han tomado buenas decisiones. (Wilber Salas, Coordinador de Programas Sociales de Andahuaylillas) En lo que se refiere a la organizacin del Comit del Programa del Vaso de Leche, hemos venido avanzando con la focalizacin. Tambin hemos hecho un curso con PRISMA, y a partir de all, hemos establecido una poltica, hemos dado una ordenanza que crea un presupuesto del 3% para que se trabaje con mayor intensidad. A partir de all, est saliendo un resultado aceptable y esto est plasmado tambin en el Plan de Desarrollo del distrito. (Alcalde de Andahuaylillas) Si bien la percepcin de funcionarios y autoridades distritales se orienta al reconocimiento de mejoras en la organizacin y gestin del Vaso de Leche, las madres, reconocen dichas mejoras pero sienten que han perdido el espacio de encuentro y socializacin que les brindaba el Club de Madres. 27

Ha mejorado, ahora nos dan buena leche, antes nos daban malograda. Antes nos reunamos, las seoras que queran se ponan a hilar, otras a tejer , pero ahora no, solamente nos reunimos para escuchar la charla con la coordinadora, para repartirnos los productos. (Madre del Vaso de Leche) Se pudo percibir que hay cocimiento, no solo percepcin, acerca de cambios de comportamientos favorables respecto a la nutricin infantil que se han ido incorporando a nivel de la comunidad a partir de la intervencin de PRISMA. Nos capacitaron en cuanto a la alimentacin y a la higiene. De casa en casa con las madres hablamos y explicamos cmo debe comer el nio, hacerle comer, las cosas importantes que deben comer (Agente comunitario) Un aspecto que resaltan es el reconocimiento que ahora tiene la poblacin acerca de la importancia de utilizar recursos alimentarios que se producen en la zona. Con los concursos de platos tpicos, las familias fueron aprendiendo cmo preparar alimentos balanceados con recursos de la zona. Adems, hay una Asociacin de Productores de Leche, de ellos compramos leche y se reparte el mismo da. La comunidad est cambiando, han encontrado el valor (Alcalde de Andahuaylillas) La opinin de los representantes del gobierno local y del centro de salud es que el Programa logr un importante nivel de sensibilizacin y motivacin para que las madres controlen a sus hijos en los establecimientos de salud, lo cual, aparentemente, se logr tambin a travs de un proceso de cambio de actitudes del personal. Antes la atencin era muy mala haban quejas por la actitud del personal. Creo que esas cosas tambin hemos tratado de cambiar juntamente con PRISMA, nos hemos sentad , hemos concertado todas esas cosas para que haya un cambio de actitudes. (Wilber Salas, Coordinador de Programas Sociales de Andahuaylillas) Si, ahora estn tratando bien, antes no era as, antes nos trataban mal. Ahora ya no es as, ahora est cmo estas amiguito ? (Madre del Vaso de Leche) Yo he estado en la parte terminal de la intervencin de PRISMA, en el cual he visto que ha habido trabajo arduo. Para mi ha sido positivo, veo el trabajo del vaso de leche, las mams estn prestas a participar...he visto madres bien 28

sensibilizadas, lo que no era antes. Eso nos facilita tambin el trabajo, ya no hay esa presin del nio que tenamos que traerlo a su control. (Dra. Carla Ansi, Centro de Salud Andahuaylillas) En los cinco sondeos rpidos realizados a la salida del servicio de CRED del Centro de Salud San Martn de Porres, se encontr diferencias de opinin respecto al trato que reciben en el establecimiento como tambin sobre la percepcin del tiempo de espera. La mayora no precisa el motivo o razn de la asistencia a CRED, lo relacionan ms a enfermedad que a prevencin. Igualmente, no precisan tipo de informacin recibida. Slo dos de las entrevistadas mencionaron haber recibido en algn momento un material informativo. Hunuco: nivel regional Las personas entrevistadas en este nivel coinciden en opinar que la situacin de la desnutricin infantil en la regin es crtica, sin embargo, no brindan datos acerca de aumento o disminucin de los porcentajes en los ltimos cinco aos. Es una situacin todava crtica por el alto porcentaje que tenemos, especialmente, de nios desnutridos. Son cifras que preocupan, estamos hablando en algunos sitios, como la parte de la sierra de Hunuco, de un 78 % de desnutricin. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Nosotros, cuando hemos elaborado nuestro Plan Regional de Educacin Concertado, hemos determinado que un alto porcentaje de nios en la Regin son desnutridos. Lamentablemente, no podemos enfrentar la problemtica de la desnutricin, porque eso se tiene que plantear en medidas econmicas, presupuestarias, que permitan erradicar, evitar el incremento de la desnutricin en los nios. (Flix Ponce, Jefe de Gestin Pedaggica de la DRE) La situacin es crtica en cunto al tema de salud y el tema de nutricin. Somos la segunda regin ms pobre a nivel del pas, y por eso es que a travs de la Gerencia de Desarrollo propiciamos especficamente el tema de la niez. (Gustavo Alvarado, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Es preocupante, porque la ltima encuesta que tuve fue del 42.8% de desnutricin en el Departamento y a pesar de los esfuerzos que hacen las diversas instituciones todava se mantiene. 29

(Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) La situacin de pobreza y pobreza extrema en que viven la poblaciones rurales, el analfabetismo, los malos hbitos de alimentacin y la falta de polticas son las principales causas de las altas tasa de desnutricin infantil en la regin que se identifican. Los mayores avances se han dado en las acciones encaminadas a lograr cambios en los comportamientos de la poblacin, reconocindose en este aspecto la labor desarrollada por PRISMA. Considero que hay varios factores en las zonas rurales, donde aparte de no contar con recursos econmicos para surtir la canasta, no tienen la infraestructura bsica como agua y desage. Las madres en muchos casos son analfabetas, todos esos factores contribuyen a que la situacin de desnutricin est en ese nivel. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) Si bien los entrevistados no aportan datos estadsticos concretos de cambios que se hayan operado en los ltimos cinco aos en aspectos de nutricin infantil, la percepcin es que se hay logros en el reconocimiento del problema y en la voluntad de darle prioridad en algunos sectores. En esta regin, tambin existira una brecha entre el reconocimiento del problema y la accin por parte de los tomadores de decisin para afrontarlo prioritariamente. Se constituy lo que era un Comit de Lucha contra la Desnutricin, con la intervencin de todos los sectores y se estableci cules eran los lineamientos que deberamos tener para trabajar la problemtica nutricional, ligado a la parte de saneamiento. Se plasm una ordenanza pero all qued, o sea, se firm y no se ejecut. (Liliana Rodrguez, Directora de Nutricin de la Direccin Regional de Salud de Hunuco) Fundamentalmente cuando se habla de desarrollo, aqu todava nuestras autoridades, los decidores estn en funcin a infraestructura, a algo tangible, que ven. Cuando se habla de problemas nutricionales, como que no est en su esquema mental, lo ven muy lejos. (Carmen Canales, Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Es un tema de inters pero para los sectores que trabajan en esto, pero no est socializado en todos los niveles, por lo tanto creo que es una de las razones tambin por lo que no se incide mucho en su tratamiento. El Gobierno Regional aprob un Plan Regional por la Infancia y poco a poco se est insertando en la agenda pblica. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) 30

Tambin se le otorga valoracin al Programa de PRISMA en las acciones desarrolladas para promover polticas pblicas y fortalecer la participacin y el trabajo intersectorial, pero se percibe que la respuesta de los sectores no ha correspondido en la medida esperada. PRISMA era el elemento rector o dinmico de Seguridad Alimentaria, a travs del Gobierno Regional, de Salud. Se trabaj pero lleg un momento que no se avanz mucho. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Empezamos a trabajar en la regin un plan de Seguridad Alimentaria, pero este plan no se plasm, y esto como que nos limita un poco el poder trabajar con fuerza en la nutricin a nivel de la regin. Hay un problema de decisin poltica. (Liliana Rodrguez, Directora de Nutricin de la DIRESA de Hunuco) En los Diplomados que hizo PRISMA, la participacin de los alcaldes fue muy importante, porque permita que ellos conozcan la realidad y puedan apoyar en algn momento proyectos y polticas vinculados al tema de nutricin. Todava est empezando a darse, pero esperamos que con el tiempo las cosas se consoliden mejor. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) Si bien se evidencian logros, como es el caso de la Mesa Temtica de Seguridad Alimentaria, a travs de la cual se plante una poltica pblica que fue publicada mediante una ordenanza, el problema se presenta en la operatividad, en aspectos de gobernabilidad a nivel regional, no tanto as en los niveles locales. La influencia de PRISMA en los avances locales en Seguridad Alimentaria, es tambin reconocida. En Dos de Mayo la Seguridad Alimentaria es el elemento fundamental desde el gobierno local, se ha articulado con el vaso de leche, con la crianza de animales, con la pastura. Todo se coordina, hay una cadena productiva y el Alcalde lo prioriza en su totalidad. (Carmen Canales, Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) De acuerdo a la informacin recogida desde el Gobierno Regional, se est elaborando un proyecto de inversin relacionado con la nutricin infantil a travs de un convenio con ADRA y con la asistencia tcnica y supervisin de Futuras Generaciones, el mismo que sera presentado en noviembre al Ministerio de Economa y Finanzas. Respecto al trabajo intersectorial en apoyo a la nutricin infantil, aparentemente vuelve a presentarse la brecha entre el reconocimiento del problema que llega a ponerse en agenda y el involucramiento para una real toma de decisiones. 31

No lo ven como un problema poltico, lo siguen viendo como un problema existencial. Entonces, lo que hay que acentuar es que es un problema poltico y tiene que ser visto polticamente. Se ha logrado sensibilizar a las entidades, pero hay que seguir, no dejarlo. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Todava encontramos resistencias, tenemos que ser bastantes sinceros. Todava, pese a todo lo que se ha venido trabajando existen sectores que no se involucran, que todava no entienden la necesidad de trabajar actividades en forma conjunta para poder revertir los indicadores. (Liliana Rodrguez, Directora de Nutricin de la DIRESA de Hunuco) La Regin de Educacin tiene avances significativos, con un director muy dinmico, muy accesible y abierto, que liga su Plan de Educacin con el Plan de Salud, en el que uno de los temas bsico es nutricin. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Entre las instituciones del sector pblico se le reconoce mayor compromiso a Salud, Agricultura y Educacin, entre las organizaciones involucradas con el tema de la nutricin infantil, la mejor posicionada entre los entrevistados del nivel regional es PRISMA, mencionndose tambin la MCLCP, CARITAS, ADRA, DIACONA, PRONAA y el Programa del Vaso de Leche. En la mesa quien influy en ese tema fue PRISMA, la que posibilit que se agendara el tema. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Reconozco por ejemplo, la gran labor que ha hecho PRISMA, tanto para ver en una primera parte los programas y la formacin de agentes comunitarios. Es un trabajo muy valioso, se ha logrado que ellos se unan solos y sean las personas que lleguen a la comunidad y que nos sirvan a nosotros de soporte para poder ingresar y poder hacer nuestro trabajo. (Liliana Rodrguez, Directora de Nutricin de la DIRESA de Hunuco) Con la Direccin de Salud, tenemos un Convenio Marco Regional para hacer actividades de vigilancia nutricional y de capacitacin; en esto de capacitacin el personal de salud est realizando en determinados lugares y los Puestos de Salud se encargan de hacer el seguimiento, las supervisiones a los que ellos han realizado. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) En cuanto a la organizacin del Vaso de Leche, las opiniones son crticas. Si bien manifiestan que se han dado cambios significativos a travs de la participacin del Programa de PRISMA, se perciben an 32

problemas de focalizacin y de corrupcin a nivel de los responsables, como as tambin, del uso que le dan al producto los beneficiarios, conducta que est relacionada con los niveles de pobreza y a caractersticas culturales que dificultan que la poblacin tome conciencia de la importancia y necesidad de priorizar la nutricin de las nias y nios menores. Con el Vaso de Leche hay que hacer mucho. El problema es de red social, no est llegando a la raz verdadera, los que acceden a este programa son ms los que estn alrededor de la ciudad, los que tienen a veces facilidades de acceder y no los que verdaderamente lo necesitan. Adems, las madres quieren arroz y tarro de leche grande para venderlo. (Carmen Canales Hernndez, Coordinadora de la MCLCP) Una de las grandes debilidades que noto en caso de los gobiernos locales, es el conflicto a nivel de la parte ejecutiva, de los que administran la institucin. All todo no est bien focalizado y bien orientado, ms se preocupan por ver sus famosos dividendos. (Gustavo Alvarado, Gerente de Desarrollo Social, Gobierno Regional) Se encontr que el Vaso de Leche abarcaba a ancianos, indigentes, que no era la poblacin objetivo del programa. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) Respecto al Programa de Formacin desarrollado por PRISMA, se le otorga una gran importancia y se reconoce que gran parte de los logros alcanzados son producto de ese proceso de desarrollo de capacidades. Para m fue una experiencia bastante exitosa, favorable para mi trabajo, porque me permiti compartir experiencias con otros sectores, involucranos, y en cierta forma, hacer entender la necesidad de trabajar la problemtica regional. Ha permitido que ahora los alcaldes hablen de nutricin y estamos en un nivel participativo que lo saben introducir y tambin se ha sentido la necesidad de trabajar nutricin en forma ms coordinada. (Liliana Rodrguez, Directora de Nutricin de la DIRESA de Hunuco) Lo particular del diplomado de PRISMA fue que combinaba diversos sectores. De la organizacin del Vaso de Leche, eran seoras que no tenan tal vez educacin superior, pero tambin tenamos tcnicos de agricultura , tcnicos del gobierno regional , de municipalidades. Esto permiti una simbiosis, porque ellos traan saberes previos al diplomado, y se obtuvo una metodologa para llegar a un pblico con los contenidos sin ningn problema. (Abel Canchari, Secretario Ejecutivo MCLP) 33

Uno de los logros es que se ha podido, en una misma sala, estar varios actores de instituciones pblicas, como: salud, autoridades locales como los alcaldes y las representantes de las organizaciones sociales de base. Ese conjunto de opiniones de todos los actores ha permitido conocer un poco ms el lado de todas las partes y poder fortalecer nuestras acciones. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) Por ltimo, la valoracin que le otorgan los entrevistados del nivel regional al Programa de PRISMA es alta, considerando que ha sido un facilitador de procesos para colocar en la agenda pblica el tema de la nutricin infantil en la regin y para articular el trabajo interinstitucional, como as tambin en el fortalecimiento de capacidades. Yo lo valoro en tres dimensiones: la dimensin poltica que permiti que se articule con diferentes sectores para que contribuyan a su objetivo como programa; el nivel programtico y el nivel operativo, que a pesar que PRISMA tena dos o tres trabajadores pero realmente pareca toda una institucin, estaban en todas partes. (Abel Canchari, Secretario Ejecutivo MCLP) En lo que es el Proyecto Alianza, el Diplomado ha sido muy acertada esa decisin de hacer participar a los actores locales en lo que es nutricin para tomar conciencia, para sensibilizar y de algn modo incorporar el tema de nutricin en los presupuestos participativos para el desarrollo local. Con Crecer se ha dado bastante nfasis a la participacin de los promotores de salud, que la misma gente se apodere del tema. (Vanesa Prez, Asistente de Programas y Proyectos del PRONAA) Hunuco: distrito de Huacar Desde el nivel distrital tambin se califica la situacin nutricional infantil como un problema sobre el cual es necesario seguir interviniendo con fuerza, si bien es cierto que se han logrado avances. La desnutricin crnica que en el distrito era altsima, se ha disminuido unos puntitos, pero todava sigue un trabajo arduo hacer. Las mejoras bsicamente se refieren a lo que es crecimiento y desarrollo, en cuanto a las orientaciones y conserjeras nutricionales y al trabajo con las madres del vaso de leche, mediante sesiones demostrativas y el apoyo alimentario a travs del PANFAR. (Flor de Maria Romero, Coordinadora del Programa de CRED del C.S. Huacar) 34

Una de las fortalezas que se perciben en Huacar es la estrecha coordinacin para el logro de mejoras en salud y nutricin de la infancia entre el Centro de Salud, el Municipio y el Programa del Vaso de Leche. En las tres instancias se han operado cambios positivos, lo cual repercute satisfactoriamente en los cambios de prcticas de las madres. En estos cinco aos, hemos tenido una variacin mucho mejor a lo que era antes el Programa, antes los Comits solicitaban los productos que se van a comprar, pero en vista que esos productos no tienen valor nutritivo, entonces se hizo un cambio. Se hizo la compra de leche Gloria y el arroz ha sido cambiado por quinua avena. (Eduardo Snchez Almerco, Jefe de Asistencia Alimentaria del Programa del Vaso de Leche - Municipalidad de Huacar) ...en las zonas rurales pura lactancia materna exclusiva hasta los seis meses, y ha habido un cambio positivo en cuanto al inicio de la alimentacin complementaria para que el nio puede conservar y complementar de peso. (Flor de Maria Romero, Coordinadora del Programa de CRED del C.S. Huacar) En cuanto al Programa de PRISMA, su labor es muy valorada en el distrito, tanto a nivel del Centro de Salud como del Municipio y el Programa de Vaso de Leche, tanto por su trabajo de fortalecimiento institucional como para el cambio de prcticas en la poblacin. PRISMA que desde el Programa Crecer Sano entr ac con el proyecto del fortalecimiento, una de sus metas era disminuir la desnutricin crnica, nos ha abierto las puertas para coordinar con el vaso de leche, es una cuestin de gestin. (Flor de Maria Romero, Coordinadora del Programa de CRED del C.S. Huacar) En los ltimos aos PRISMA han entrado ac en Huacar con un convenio y se ha mejorado en todos estos aspectos, sobretodo en la organizacin. Vino a nosotros a capacitarnos y vino la participacin del personal de salud para salir a nuestras comunidades. (Eduardo Snchez Almerco, Jefe de Asistencia Alimentaria del Programa del Vaso de Leche - Municipalidad de Huacar) A travs de la informacin recogida mediante dos grupos focales, uno con seoras de beneficiarias del Vaso de Leche y otro con presidentas de comits, como tambin mediante testimonios, se constat que las madres tienen conocimiento sobre las pautas esenciales de cuidado infantil y alimentacin; la necesidad de realizar el control de crecimiento y desarrollo; tener las vacunas al da; la 35

importancia de la nutricin para el desarrollo integral de sus hijos; lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses; perodo de ablactancia y alimentacin balanceada, preferentemente con uso de recursos de la zona. Asimismo, conocen la importancia del lavado de manos y el consumo de agua hervida para evitar la diarrea. Todas las participantes aseguran llevar a cabo las prcticas y haber comprobado sus beneficios, haciendo comparaciones con la crianza de los hijos mayores cuando no tenan los conocimientos que poseen ahora. A diferencia de las presidentas de comits, las beneficiarias del Vaso de Leche no tienen conocimiento del Programa de PRISMA haciendo referencia de haber sido capacitadas por personal de salud y promotores en diversos espacios y momentos: en el establecimiento cuando llevan a sus hijos a CRED, cada 45 60 das en charlas que les brindan cuando reciben los insumos del Vaso de Leche, en visitas domiciliarias de los promotores y en alguna oportunidad, en la ciudad de Hunuco. Ambos grupos tienen una buena percepcin del personal de salud y de la atencin que brindan, especialmente del servicio de CRED, slo dos seoras, presidentas de comits, mencionaron que la enfermera del establecimiento no trata bien y que, generalmente, tienes que esperar hasta tres horas para que controlen a sus hijos. Asimismo, de los cinco sondeos rpidos realizados a seoras a la salida del servicio de CRED, todas manifestaron haber recibido informacin sobre el estado de sus hijos y consejos sobre alimentacin, cuidados y vacunas. Perciben que la atencin es buena y sol una opin que era regular porque a veces no entenda lo que le decan y se queda con dudas. Todas dijeron que recomendaran el servicio a otras madres para motivarlas a que lleven a controlar a sus hijos. Finalmente, una madre solamente mencion haber recibido en alguna oportunidad informacin escrita (folleto sobre desnutricin). De acuerdo a lo manifestado en el grupo focal, se percibe un buen nivel de participacin de las dirigentas en acciones de promocin de la salud y nutricin infantil y de coordinacin con el establecimiento de salud. Respecto al municipio, aparentemente su relacin est casi exclusivamente ligada con la distribucin del producto del programa del Vaso de Leche. En mi caso, yo cada vez que hay vacunacin yo siempre voy a vacunar a mis hijos y tambin a mi casa vienen a poner las ampollitas. Antes no tenamos capacitacin, lo que mi mami me deca, le daba agua ya no es igual... se ha cambiado la forma de pensar. ...a los hijos hay que alimentarlos con huevos, pescado, queso, verduras, menestras, frutas... 36

Han tomado examen, ya tienen que saber su nombre completo, para que ha recibido el consejo de la seorita (de CRED)... yo me siento bien agradecida, porque lo han aconsejado como debe ser, como debe comportarse todo. Los nios no desarrollan por falta de alimentacin, porque muchas veces aqu en la chacra no comen bien, sopa de fideos, su arrocito, que no es mucho alimento por eso es que no se desarrollan, no rinden tan bien. Hay nios atendidos, que sus mams han ido a la charla todo, pero tambin hasta ahora en la escuela, donde estudia mi hijito, hay nios as, hay nios que tienen diecisis aos y estn en quinto grado. (Seoras del Vaso de Leche) Cajamarca: nivel regional La desnutricin infantil est considerada por los entrevistados del nivel regional como un serio problema que hay que sumir con decisin, responsabilidad y de manera multisectorial. Si bien en el 2005, segn datos del Sistema de Informacin del Estado Nutricional (SIEN), en el departamento de Cajamarca la desnutricin crnica en nios menores de 5 aos lleg a 29.4% (10 puntos porcentuales por encima del indicador nacional), datos proporcionados en la entrevista realizada en la DIRESA, actualmente se encuentra en 31.1%. Sin embargo, los entrevistados hacen mencin a zonas en donde los indicadores de nutricin han mejorado, especficamente Matara y Namora en las cuales intervino PRISMA. En Matara y en Namora los ndices se han superado por el trabajo sostenido que PRISMA ha hecho. Si todos uniran esfuerzos los resultados no slo seran en lugares especficos. (Elena Snchez Cueva, Secretaria Tcnica del Consejo Participativo Regional de Educacin COPARE) En el caso de PRISMA, ha tenido muy buenos logros en Matara y en varios distritos de su intervencin ya que ha hecho una labor bastante integral, bastante multisectorial con las municipalidades y los sectores. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) La percepcin general es que se han logrado avances sustantivos en los diversos sectores regionales, relacionados con el reconocimiento del problema de tal manera de ponerlo en la agenda pblica, lo cual ha permitido programar acciones y elevar propuestas. 37

El avance que hemos tenido en el Gobierno Regional y en la Regin con diferentes sectores, uno de ellos es PRISMA, es poder colocar sobre agenda el tema de la desnutricin. Estamos prcticamente culminando esta gestin colocando en la agenda el tema de la Seguridad Alimentaria, y la idea es que a partir del prximo perodo se pueda focalizar mucho ms el financiamiento al respecto. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Dentro de las polticas que acaban de ser aprobadas por la Direccin Regional de Educacin, para que sean directrices en la regin Cajamarca, estn las relacionadas con los temas nutricionales, que son de suma importancia para el logro de los aprendizajes. (Elena Snchez Cueva, Secretaria Tcnica del Consejo Participativo Regional de Educacin COPARE) Se avanz en la toma de conciencia, especialmente de la ciudadana y tambin de los gobiernos locales, que han ayudado para que este tema, aqu en la regin y especialmente en la zona de extrema pobreza, sea asumido como prioridad en los planes institucionales. (Flora Moros, Secretaria Ejecutiva de la MCLCP) Un aspecto importante que se evidencia en el abordaje del tema, es la apuesta por un trabajo multisectorial articulado, que permita aunar esfuerzos tanto tcnicos como financieros. Este mes tenemos un segundo foro regional donde el tema de la desnutricin es un tema clave. Se va a firmar un pacto por la gobernabilidad, se va a firmar un acuerdo regional con todas las autoridades y justamente, el tema de la seguridad alimentaria, el tema de la desnutricin, est como punto de partida. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) El Gobierno Regional, conjuntamente con otros sectores viene trabajando algunos objetivos: 1) que las autoridades y la poblacin reconozcan cul es la canasta bsica regional nutricional, para lo cual debern definir cules son los alimentos locales de alto valor nutritivo y de bajo costo por cada una de las trece provincias; 2) promover el consumo de dichos alimentos; 3) generar una cultura de Seguridad Alimentaria y Nutricional a travs de la insercin del tema en los diferentes niveles educativos. Nuestra mirada es regional y por lo tanto, necesitamos generar una cultura de Seguridad Alimentaria y Nutricional en toda la regin a travs de la educacin. Se estn desarrollando mdulos a travs de la Direccin Regional de 38

Educacin a partir de toda la experiencia de PRISMA, CARE y de las Direcciones Regionales de Salud y Agricultura. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) La escuela se constituye en ese espacio en donde maestros, alumnos y padres de familia pueden cambiar estas actitudes, estos hbitos de conducta que lamentablement en nuestra zona rural estn mal llevados y es donde hay mayor grado de desnutricin. (Elena Snchez Cueva, Secretaria Tcnica del Consejo Participativo Regional de Educacin COPARE) En cuanto al tema de Seguridad Alimentaria, se ha creado el Comit Regional de Seguridad Alimentaria Nutricional, liderado por el Gobierno Regional y conformado por quince instituciones: ministerios de Salud, Educacin, Agricultura, Trabajo, Produccin; gobiernos locales, MCLCP, PRISMA, CARE, organizaciones de la sociedad civil y universidades . Por su parte, la DIRESA desarrolla dos lneas de accin: a) Prevencin de Riesgos y Daos Alimentario Nutricionales que incorpora dos componentes, la Consejera Nutricional y Sesiones Demostrativas y actividades masivas de carcter comunitario y b) Valoracin Nutricional Antropomtrica. Asimismo, junto con CENAN Y PRONAA implementan el Programa e Complementacin Alimentaria a travs del cual han diseado una papilla para menores de 3 aos de alto valor nutritivo. Trabajamos con todos los establecimientos de salud y tambin estamos trabajando con las papillas, se la est distribuyendo a los nios menores de tres aos. Les damos a todos los nios que llegan a los establecimiento de salud y tambin es repartida los promotores de salud en las comunidades. (Olga Carranza Daz, Coordinadora de la Estrategia de Alimentacin y Nutricin DIRESA) Cabe sealar que los logros en los avances del trabajo multisectorial, los entrevistados se lo atribuyen, en gran medida, a la intervencin de PRISMA, entre otros, al componente de Formacin. En tal sentido, el Programa de Formacin est muy bien considerado, no slo en los aspectos metodolgicos y de contenidos, sino tambin por los resultados que se han ido obteniendo como consecuencia del proceso. Yo tengo que reconocer realmente ese encuentro (diplomado) porque all hablbamos de los problemas sociales, nos dbamos cuenta que cada institucin quiere hacer las cosas por su lado y que ms bien necesitbamos concertar esfuerzos, necesitbamos unir voluntades y creo que lo hemos logrado. 39

(Elena Snchez Cueva, Secretaria Tcnica del Consejo Participativo Regional de Educacin COPARE) La calidad de las ponencias, que no fueron tericas sino muy participativas, el mantener casi el 98% de los participantes en todo el tiempo de la capacitacin, el haber sabido elegir bien a los participantes que de hecho fueron gente que tienen un rol social y poltico y lderes dentro de sus comunidades, nos suscita un compromiso. (Flora Moros, Secretaria Ejecutiva de la MCLCP) He llevado un diplomado y hemos cumplido un compromiso como agentes de desarrollo en propiciar este tipo de trabajo. (Walter Chvez Briones, representante de la Oficina Zonal FONCODES/ MIMDES) Se constat que se le otorga una alta valoracin al Programa de PRISMA en su intervencin en el nivel distrital, entre otros factores, por la vinculacin que hace del agua potable con el tema de nutricin y en el trabajo orientado en el desarrollo de capacidades a nivel familiar, especialmente con las madres. Tenemos que mejorar la cobertura del agua potable para poder bajar algunos puntos en la desnutricin, obviamente acompaado de un componente de informacin y de educacin en la familia. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Si le tengo que poner un calificativo le pondra excelente. Creo que el programa de PRISMA ha ayudado muchsimo para que el tipo de vivienda sea mucho ms digna, incluso los servicios higinicos. Mucha gente, ellos mismos, han puesto sus manos y su voluntad para poder construir los servicios de saneamiento bsico. (Flora Moros, Secretaria Ejecutiva de la MCLCP) Todo proyecto debe concluir, pero yo creo que lo ms importante es el fortalecimiento de capacidades a todo nivel y el haber sembrado una red de agentes sociales en lo que es la nutricin. (Walter Chvez Briones, representante de la Oficina Zonal FONCODES/ MIMDES) Por ltimo, sobre la sostenibilidad de lo trabajado por PRISMA, se identifican dos opiniones. Una relacionada con la importancia del desarrollo de capacidades, lo cual sienta las bases para que se pueda seguir trabajando a favor del mejoramiento de la nutricin infantil si es que se cuenta para ello con la necesaria decisin poltica y econmica, especialmente de los Gobiernos Regional y Locales. 40

La sostenibilidad se basa mayormente en qu tipo de personas fueron formadas, pero tiene que haber un ente rector, yo creo que es el Gobierno Regional. si no hay una sostenibilidad econmica no se podra avanzar mucho, sera importante reforzar los gobiernos distritales y provinciales que el principal eje de desarrollo. (Walter Chvez Briones, representante de la Oficina Zonal FONCODES/ MIMDES) Desde el Gobierno Regional, si bien se reconoce la importancia del trabajo con la comunidad y los logros en los cambios de prcticas de las familias y especialmente de las madres, en opinin del entrevistado el Programa de PRISMA puede ser sostenible a pequea escala pero no a nivel regional. Si los medimos bajo un en foque de costo efectividad, ac tenemos ms de 400 mil familias en todo Cajamarca y no vamos a colocar un facilitador por cada 20 familias. Entonces, creo que en la educacin bsica est el asunto y creo que por all podemos apostar a resultados ms sostenibles, menos costosos, ms eficiente y con mayor impacto. (Oscar Aguirre, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional)

Cajamarca: distrito de Matara En la informacin obtenida en este distrito, la situacin de la desnutricin infantil se reconoce como un serio problema. El INEI les haba asignado el 32%, pero han podido determinar que el ndice de desnutricin crnica es ms es del 40.7%15 . Desde el municipio hay una percepcin de mejoras en el ndice de desnutricin, la cual no es compartida por el personal del Puesto de Salud. En el distrito hemos tenido un ndice considerable de desnutricin, pero con el proyecto que estamos trabajando con PRISMA se ha levantado algunos puntos de la desnutricin, esto ha sido considerado por toda la poblacin, por toda la gente de Matara. (Ramiro Bardales, Alcalde de Matara) Podramos hacer una comparacin con datos fidedignos desde el ao pasado al presente ao, porque en aos anteriores se ha trabajado con porcentajes asignados por INEI. S ha habido una mejora en cuento a la aceptacin de los servicios, la gente llega ms y nosotros podemos hacer un monitoreo ms permanente de los nios, pero decir que ha disminuido la desnutricin, no se ha podido determinar.

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Censo Integral Distrital, junio 2005

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(Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) Las causas se relacionan directamente con la situacin de pobreza de la poblacin del distrito, su bajo nivel educativo y los hbitos inadecuados de alimentacin. En cuanto a polticas de inversin orientadas a mejorar la situacin existente, se observa que existe preocupacin a nivel del gobierno local, pero la principal barrera es la econmica. Matara es el distrito que tiene menos presupuesto en todo el departamento. Del Canon Minero los recursos son de 103,000 nuevos soles mensuales y en lo que se refiere a FONCOMUN, 33 nuevos soles. Esos son los ingresos, recursos propios realmente no hay porque ac en los distritos pequeos no hay mayores ingresos. (Ramiro Bardales, Alcalde de Matara) Respecto al Programa del Vaso de Leche, se percibe que el municipio le otorga gran importancia y que realiza la gestin con responsabilidad, tanto en los procesos de licitacin, la supervisin de la calidad del producto que se distribuye como en la fiscalizacin para que llegue a los beneficiarios reales. Se reconoce que esto se ha ido logrando gracias al apoyo recibido por el Programa de PRISMA. Especialmente en las licitaciones del producto (quinua avena), de acuerdo a la informacin recogida, son muy rigurosos, llegando a rescindir contratos que no han cumplido con el estndar de calidad requerido. Asimismo, se realiza el anlisis y la degustacin del producto antes de distribuirlo entre los beneficiarios. El vaso de leche lo tomamos nosotros como municipalidad con muchsima seriedad, teniendo en consideracin el objetivo que persigue este programa. Es un constante trabajo con ellos, hacer ver que eso es un programa especialmente dedicado para los nios, porque a veces la gente lo toma como si fuese para toda la familia. PRISMA est trabajando sobre este asunto bastante positivamente. (Ramiro Bardales, Alcalde de Matara) Una accin que estara demostrando en inters en el tema del mejoramiento del Programa por parte del Municipio es la construccin que est llevando acabo, en convenio con CARITAS, de una planta procesadora de quinua avena. La finalidad es sacar un producto para el vaso de leche de primera calidad, no slo para el distrito sino para los distritos vecinos. Desde la Alcalda, la opinin es que los beneficiarios del Programa del Vaso de Leche, conocedores de la importancia que se le otorga el mismo y la seriedad del trabajo que se realiza, tienen una percepcin positiva hacia el mismo. 42

Yo s creo que tienen una idea positiva, puesto que reciben el beneficio y ms que todo, cuando se ve que el programa tratamos de verlo con seriedad y hacerles ver a dnde queremos que vaya, a los nios pequeos para que sean sanos fsica e intelectualmente. Entonces yo creo que ac lo consideran muchsimo este apoyo del vaso de leche. (Ramiro Bardales, Alcalde de Matara) Es bueno porque tiene avena y quinua y como tiene quinua se puede hacer como sopa, es alimentacin buena. (Seora del Vaso de Leche) Est mejorando de lo que antes hemos vivido ahora estamos viviendo mejor, porque tenemos nuestras reuniones capacitaciones y nos sirve para criar a nuestros hijos porque ahora tratamos de cuidar a nuestros hijos con el aseo y la alimentacin. (Seora del Vaso de Leche) El Municipio cuenta con un Plan de Desarrollo Distrital el cual presenta cinco ejes de trabajo: salud, educacin, infraestructura, agricultura y desarrollo humano. Para ello se concert con las instituciones que conforman la Mesa: Salud, Educacin, Vaso de Leche, Comedores Populares, Rondas Campesinas e instituciones como PRISMA. Entre otras acciones y con la participacin de todas las instituciones, realizaron el Censo integral Distrital. Se han priorizado para el presente ao, con la Mesa de Concertacin, tres puntos crticos a enfatizar con el prximo gobierno: desnutricin, educacin y agricultura. Desnutricin es prioridad en salud. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) La valoracin que se le otorga a nivel del distrito a la intervencin de PRISMA es muy alta, tanto desde el gobierno local, como en opinin del personal de salud y de la poblacin. El apoyo para la focalizacin y mejora en la atencin de los beneficiarios del Programa del Vaso de Leche a travs de la implementacin de los sistemas informativos el mejoramiento de la vivienda rural son los componentes con mayor reconocimiento. ste ltimo estn tratando de implementarlo en todos los caseros del distrito. Con PRISMA hemos iniciado algo positivo para esta comunidad, empezamos con agua potable, el mejoramiento de la vivienda rural que es parte del bienestar de la familia, y es importante ver cuando tuvieron sus cocinas mejoradas, hasta tuvieron sus lugares especficos donde arrojaban su basura, sus letrinas. Esto hasta le da ms confianza a la 43

gente. Tenemos gratos recuerdos y un agradecimiento a esta institucin que nos ha apoyado (Ramiro Bardales, Alcalde de Matara) Empezamos con lo que es mejorar el sistema de informacin, todos fuimos capacitados por PRISMA en lo que es la antropometra, la evaluacin del nio y entonces se ha mejorado bastante en lo que es el registro. En lo que es el mejoramiento de la vivienda que inclua mejoramiento de la cocina, manejo de residuos slidos y lo que es aguas y letrinas, se prioriz en el 80% de las comunidades de aqu del mbito. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) Lamentablemente, el Puesto de Salud ha ido perdiendo la informacin y no est haciendo uso del sistema por razones tcnicas, ya que cuenta con un equipo obsoleto y no disponen de presupuesto para reemplazarlo. Hemos perdido todo el software que nos dejaron instalado, tenamos la informacin, pero en las dos formateadas que se ha dado a la computadora se ha perdido toda la informacin. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) En el componente de mejoramiento de las viviendas, segn opinin del personal de salud, en algunos caseros no se obtuvieron los resultados esperados por falta de un proceso educativo ms sostenido, por ejemplo, como el desarrollado en lugares como Matarita y Jocos. Se percibe que esa es la causa por la cual la poblacin de dichos caseros no se sensibilizaron e involucraron debidamente. Estn las lozas para las letrinas y la gente no ve la necesidad de construir rpido sus letrinas y recoger ese material que est almacenado. A diferencia de Jocos y Matarita, que hubo educacin permanente, seis meses continuos, la gente acept, lo internaliz y vi la necesidad. En el resto de comunidades creo que eso ha faltado. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) El personal de salud valora de manera especial el componente Crecer Sano del Programa de PRIMA, se percibe que ha influido positivamente en la mejora de la atencin, el aumento de la cobertura y en la buena percepcin que tiene la poblacin del servicio. Se mejor bastante el programa del 2001-2002, que vino PRISMA con Crecer Sano. Ah se logr hacer una educacin para que las gestantes se capte a temprana edad, antes a los 7 u 8 meses venan a hacer sus primeros controles. Ah las gestantes supieron que mientras ms temprano venan, ms 44

temprano reciban los alimentos, esa fue una estrategia buena, entonces ellas venan a ms temprana edad a tener todos sus controles. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) La gente se va satisfecha con lo que recibe, con todo lo que le podemos ofrecer con nuestras limitaciones que tenemos. La atencin se le brinda en forma gratuita a todos los menores de 17 aos que tengan o no seguro, que sean o no del distrito, es una modalidad de trabajo que se ha adoptado. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) Siempre me han atendido bien, cuando hay gente tenemos que esperar y si no, nos atienden ah mismo. (Madre del Vaso de Leche) Con el asesoramiento tcnico de PRISMA, enfatizamos ms lo que es el crecimiento y desarrollo, antes ms nos abocbamos a vacunas especficamente, pero ya desde el ao pasado, desde Junio que se firm ese convenio hemos mejorado lo que es el CRED y ahora lo que es antropometra, seguimientos y nuestra intervencin ahora es ms oportuna. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio) El doctor Freddy Regalado, l nos dio charlas para que nosotras escuchemos y les digamos a nuestras vecinas que cuiden as a sus nios, que les den sus alimentos bien lavados, bien preparados, sobretodo que se laven las manos, que les den en su mesa y no en el suelo, porque en el suelo tambin hay microbios as se juntan de los animales, que caminan y as nos deca el doctor que eso es lo principal. (Dirigenta del Vaso de Leche) Con relacin al cambio de comportamiento de la poblacin en aspectos de nutricin, especialmente de las madres con hijos menores, los entrevistados coinciden en que se han ido logrando algunas mejoras, pero que es un proceso lento y largo que amerita no solo acciones sostenidas de educacin sino tambin de cambios de su condicin de vida. Como en otras zonas visitadas, aqu tambin se percibe la brecha que an existe entre conocimiento y prctica. El mensaje llega a las personas, lo entienden, saben lo que tienen que hacer pero lamentablemente, las condiciones no se prestan para complementar este conocimiento. Si no se realizan acciones de mejorar la calidad de vida todo se va a quedar en el conocimiento. (Jefa de Puesto / Responsable rea Nio)

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Desde la organizacin del Vaso de Leche, la apreciacin es diferente. No solo valorizan lo aprendido sino que tambin declaran ponerlo en prctica. Antes no tenamos mucho cuidado, pero como no sabamos, ahora en esto ya tenemos ms cuidado, sobretodo de la diarrea. No lavaba la fruta y ahora ya no, ahora mejor les doy pelado o les doy rallando la fruta y as no tienen casi riesgo. (Dirigenta del Vaso de Leche) Yo les digo a las madres que vean a sus nios bien, primero que se laven las manos, de ah su comida bien cocinada bien preparada, y su fruta tambin igual, que lo laven a sus bebes tambin que les den bien cocinaditos sus alimentos, a sus nios que les laven sus manitos de lo que lo llevan al bao tambin. (Presidenta del Vaso de Leche) Tanto desde el personal de salud como de las dirigentas del Vaso de Leche, se ha recogido un reclamo acerca de no contar con material de poyo educativo para informar a las madres. Al respecto, ninguno de los entrevistados identific y/o record especficamente, adems del proceso de capacitacin, una estrategia (campaa, mensajes, materiales) educativos comunicacionales. No tenemos ningn material, tenemos solamente nuestras capacitaciones que nos han dado a nosotras y tambin nos reunimos del vaso de leche y les explicamos conforme no explicaron a nosotras sobre de lo de planificacin familiar, las diarreas de nuestros nios, de las enfermedades que debemos siempre protegerlos con la vacunas. As les hablamos tambin a las madres. (Dirigenta del Vaso de Leche) A nivel de madres con hijos menores de 5 aos, no se pudo realizar los sondeos rpidos a la salida del servicio de CRED ni el grupo focal debido a la campaa de vacunacin contra la rubola. Por tal motivo, se aprovech la oportunidad y en reemplazo se levantaron testimonios a las madres mientras esperaban que sus hijos fueran vacunados.16 De la informacin que se obtuvo se deduce que han sido capacitadas en temas de salud y nutricin infantil por personal del establecimiento, reconociendo tambin, en algunos casos, a personal de PRISMA. Asimismo, todas indican haber cambiado de prcticas a partir de la capacitacin y marcan la diferencia entre la crianza de los hijos mayores y los menores, cuando no conocan lo que luego aprendieron, reconociendo as los beneficios logrados.

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Anexo 2: Testimonios de madres de Matara

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Cabe sealar que la seleccin de madres entrevistadas fue realizada al azar por la entrevistadora, sin intervencin del personal de salud y con el nico criterio de que tuvieran hijos menores de 5 aos. Chachapoyas: nivel regional Es una regin con un alto ndice de desnutricin identificndose como causas del problema la situacin de pobreza y pobreza extrema en la que se encuentra la poblacin, 75% y 50% respectivamente, las condiciones de saneamiento y los hbitos de alimentacin. Condorcanqui y Santa Mara de Nieva son las dos zonas consideradas en situacin ms grave. La pobreza es la principal causa de desnutricin seguida del desconocimiento sobre utilizacin adecuada de los alimentos. Debe haber una poltica educativa orientadas l cambio de comportamientos. (Humberto Merino, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Las causas son las condiciones de saneamiento y los hbitos de alimentacin. El agua que consumen est contaminada, no cuentan con SS.HH., los nios tienen parasitismo. Como FONCODES estamos priorizando el agua potable y saneamiento que se vinculan con el problema. (Jorge Subiate, Jefe Zonal FONCODES. Representante del MIMDES a nivel sectorial) Se recibi informacin, generalizada a todos los entrevistados, que a travs de MCLCP, tanto Regional como la de Ucubamba, el trabajo a favor de los temas prioritarios de infancia y la coordinacin multisectorial son fluidas. A diferencia de otras regiones, no se hace mencin explcita de PRISMA de aportes especficos a la mesa. Hay bastante participacin de todos los sectores del Estado y las instituciones de la sociedad civil, entre ellas PRISMA y CARITAS. La MCLCP ha logrado que se trabaje articuladamente. Estamos apoyando en la elaboracin del Plan de Accin por la Infancia, se levant informacin y ya tenemos una lnea de base. (Jorge Herrera, representante de la MCLCP) A pesar de dichos esfuerzos, existe una percepcin en casi todas las instancias entrevistadas de que hay pocos avances en los que a polticas pblicas regionales a favor de la infancia se refiere, encontrndose ms compromiso a nivel de las organizaciones de la sociedad civil, tal el caso de PRISMA, ADRA, CARITAS y UNICEF. Se est trabajando el Plan Regional por la Infancia pero no se demuestra nada en la inversin. Las autoridades no estn 47

sensibilizadas, no tienen preparacin en desarrollo humano. El Plan es ms un caballito de batalla de tipo poltico. (Jorge Herrera, representante de la MCLCP) Fuera del PVL, el municipio no tiene contemplada ninguna poltica de inversin en su presupuesto general en el tema de salud y nutricin infantil. Se piensa que es una responsabilidad del sector salud, por eso el Plan de Desarrollo est ms orientado al tema de infraestructura. (Jorge Daz Snchez, Responsable de Programas Sociales, Municipalidad de Chachapoyas) Los presupuestos participativos estn orientados ms a obras que a proyectos sociales. Se debe hacer un trabajo conjunto en favor de la infancia, debe haber una poltica nacional para encarar el problema de desnutricin y que sea asumida en los niveles regionales y locales. (Gustavo Corcuera, Director de la DRE) A quienes opinan que deben fortalecerse los programas sociales orientados a mejorar las condiciones de la nutricin infantil, pero modificando las formas de trabajo que hasta ahora no han sido eficientes. Los programas sociales no han tenido mucho resultado por la duplicidad de beneficiarios. No hay cruces entre las ONG, municipios, PRONAA. No veo articulacin, no hay una focalizacin adecuada. (Jorge Herrera, representante de la MCLCP) Respecto a los programas sociales, el del Vaso de Leche se percibe como un programa que ha logrado mejoras, especficamente en la focalizacin de beneficiarios, considerndose que an no se establecen criterios adecuados para la compra del producto que debe llegar a los beneficiarios, mantenindose en algunos casos, situaciones de corrupcin. Se ha mejorado el PVL y se ha hecho una nueva seleccin de beneficiarios. Hay que priorizar la compra de leche a los productores locales, pero los beneficiarios no quieren, prefieren la leche Gloria. Esa leche est apareciendo en los mercados, hay corrupcin. (Jorge Subiate, Jefe Zonal FONCODES. Representante del MIMDES a nivel sectorial) Uno de los grandes problemas es que en algunas partes no se entrega leche sino sustitutos. Debe drsele importancia al producto leche y comprarlo localmente, la que se produce en la regin. (Humberto Merino, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) 48

Aspectos como el logro en mejorar la focalizacin a travs de del sistema de informacin Rebeca es uno de los que alcanzan mayor reconocimiento como aporte de PRISMA. Siendo un programa tan complicado, en los municipios del norte hemos sido premiados. Se ha mejorado mucho la gestin a partir del apoyo de PRISMA. (Humberto Merino, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Respecto al sistema de informacin, ha sido muy importante porque se registra a la poblacin de cada comit y no permite duplicidad. Pero existe un atraso con el cruce de salud. (Jorge Daz Snchez, Responsable de Programas Sociales, Municipalidad de Chachapoyas) En el nivel regional hay una buena percepcin del trabajo de PRISMA especialmente por el conocimiento de los logros alcanzados a nivel distrital, pero no han mencionado especficamente logros en lo regional. Esto podra deberse a que no todos los entrevistados evidenciaron tener un conocimiento integral del Programa. PRISMA est haciendo un buen trabajo, especialmente en La Peca y Cumba, debindose realizar rplicas de la experiencia a nivel de los dems distritos. Tenemos 83 distritos y se debe seguir con ese trabajo, es fundamental. (Humberto Merino, Gerente de Desarrollo Social del Gobierno Regional) Hemos visitado Cumba y evaluamos que el Programa de PRISMA ha sido muy exitoso. Ha sido un aliado muy importante. (Jorge Subiate, Jefe Zonal FONCODES. Representante del MIMDES a nivel sectorial) Con relacin a la sostenibilidad futura del Programa de Salud y Nutricin, las opiniones se refieren a que, para lograrlo, es necesario que los tomadores de decisin tengan la voluntad poltica de llevar adelante la propuesta y que la poblacin reconozca la necesidad de aprender para lograr cambios que aporten al mejoramiento de su calidad de vida. Parte de la sostenibilidad de los proyectos es capacitar a la poblacin. Lamentablemente la gente no entiende que capacitarse es una inversin, creen que es prdida de tiempo. Ah hay una debilidad (Jorge Subiate, Jefe Zonal FONCODES. Representante del MIMDES a nivel sectorial)

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La sostenibilidad de un programa no depende de la institucin que lo ejecuta, sino de la voluntad poltica de las autoridades y de la poblacin. (Jorge Herrera, representante de la MCLCP) Chachapoyas: distrito de Cumba Actualmente en el distrito de Cumba hay un 37% de desnutricin crnica. Al igual que en otras regiones visitadas, la pobreza, formas de alimentacin relacionadas con caractersticas culturales y una poblacin con bajo nivel educativo son aspectos considerados como las principales causas de los altos ndices de desnutricin. Lo que ms observamos es la desnutricin crnica, anteriormente eran datos que no eran tan evidentes. Antes slo hacamos informes cualitativos, nuestro problema era de registro. (Lic. Gloria Guerrero Castillo, responsable rea Nio, CLAS Cumba) A nivel municipal, en este distrito se percibe muy claramente la relacin que se establece entre nutricin, educacin y desarrollo integral de las nias y nios. Se observa un trabajo articulado entre municipio, salud y educacin que, de acuerdo a la informacin recogida, ha sido factible a travs de la intervencin del Programa de PRISMA. Yo he trabajado ac coordinadamente con el municipio e inclusive, salieron resoluciones y ordenanzas del vaso de leche que nosotros supervisamos para ver la importancia que le dan a la nutricin, porque antes cada uno trabajaba por su lado, pero ahora no, salud trabaja con municipio y se le est dando mayor importancia a la nutricin. (Lic. Gloria Guerrero Castillo, responsable rea Nio, CLAS Cumba) El Municipio se ha unido con salud y educacin y estn haciendo una buena labor, antes no era as, cada uno trabajaba por su lado, pero PRISMA los ha juntado. (Dirigenta del Vaso de Leche) Tenemos tres ludotecas para que los nios aprendan a participar, a compartir sus juguetes, hacer ejercicios a cantar canciones. Se trabaja con los nios menores de tres aos y las madres gestantes. (Mam del Vaso de Leche) Segn opinin del mismo, la situacin de salud y nutricin en el distrito ha mejorado en los ltimos cuatro aos a partir de un proceso que se inicia con la firma del convenio tripartito entre el Municipio, el sector Salud y PRISMA. Para el Municipio, es prioridad atender a la poblacin de 0 a 6 aos y especialmente de 0 a 3 por lo que significa esta etapa en el desarrollo de los nios. 50

PRISMA nos ha enseado hasta como darle el seno al beb, acaricindolo, cantando, para que se sienta bien y mejor con la estimulacin. El acto de lactacin es un acto de afecto, el nio lacta acariciando su tetita, entonces la mam tambin tiene que darle cario, eso nos ha enseado PRISMA con las enfermeras y las obstetrices. (Mam del Vaso de Leche) Es un proceso iniciado con este gran proyecto de tratar bien a los nios de 0 a 6 aos y en la etapa tan delicada de 0 a 3 aos en donde se desarrolla la parte cognitiva del ser humano. Es ah donde hemos puesto nuestra meta ya que esta etapa es irreversible, por ello el trabajo en equipo para poder encaminar a nuestra juventud para el proceso del cambio educativo. (Profesor Felipe Odiaga Prez, Alcalde de Cumba) Esta intencin de apoyo a la nutricin infantil se ha planteado como una poltica del Gobierno Local, de mediano y largo plazo que se hace efectiva mediante una Ordenanza Municipal, la cual es de conocimiento de los 32 Comits del Vaso de Leche y de las autoridades de cada comunidad. Asimismo, en el presupuesto municipal se estipula un monto entre 8 a 10 mil soles al ao para acciones de apoyo a la nutricin infantil. Al otorgarle un valor al Programa de PRISMA se hace hincapi en los aspectos de capacitacin a las madres de familia, en el desarrollo de capacidades institucionales, en el apoyo recibido para focalizar el PVL y fortalecimiento del trabajo de las diversas instancias locales. En el ao 2004 se cre el Comit Tcnico Distrital por la Nutricin Infantil y la Seguridad Alimentaria, el cual est conformado por representantes del Vaso de Leche, Comedores Populares, Ludotecas, CLAS y Gobernador. Gracias al apoyo de PRISMA se ha incentivado para que todas las instancias e instituciones participen y concertemos a favor de la infancia. (Participante del Comit Tcnico Distrital) ) El desarrollo de capacidades a nivel de la comunidad orientado a mejorar el cuidado y la nutricin infantil, tambin tiene una alta valoracin de parte de las propias beneficiarias. Antes no tenamos la orientacin que nos da PRISMA, al nio le dbamos de lactar y lo dejbamos por ah, o si tena hambre le dbamos un pedazo de yuca, lo dejbamos solo, que aprenda a comer. PRISMA nos ha enseado cmo debemos preparar los alimentos y cmo tenemos que darles, hay bastante diferencia. (Mam del Vaso de Leche) 51

Lo valioso de este proyecto es cmo ensearles a las mams a preparar los alimentos de acuerdo a la edad del nio. La poltica nuestra no es exclusivamente repartir los insumos del programa del vaso de leche, sino que los usuarios sobre todo las madres no se sientan comprometidas slo de mes a mes cuando recojan sus insumos, sino que sea algo cotidiano y que de esa manera podamos mejorar la nutricin de nuestros nios. (Profesor Felipe Odiaga Prez, Alcalde de Cumba) Hemos tenido asesoramiento en lo administrativo y todas las instituciones de base hemos trabajado de manera articuladas y siempre han estado para orientarnos. (Profesor Felipe Odiaga Prez, Alcalde de Cumba) Con el PVL se hizo un importante proceso de focalizacin que signific pasar de casi 2,500 beneficiarios a 1,359 en la actualidad. Segn opinin de los entrevistados, a pesar de las primeras reacciones de la poblacin que no deba usufructuar de los beneficios del PVL y se sintieron desplazados, el resto recibi con agrado y entendi el objetivo del proceso. Antes se adulteraba el padrn , ahora trabajamos con 1360, antes era 2200. Cada beneficiario recibe 12 unidades cada uno y 530 grs. de avena, todo esto gracias a la focalizacin y al nuevo empadronamiento con la ayuda de PRISMA y la Municipalidad. (Dirigenta del Vaso de Leche) En Cumba hemos tomado eso con muchsima imparcialidad, hemos cumplido la norma, hemos convocado a nuestros usuarios para que ellos elijan el tipo de programa, se les ha dado todas las facultades a los administrativos para que hagan un trabajo serio y responsable. (Profesor Felipe Odiaga Prez, Alcalde de Cumba) Nosotras estamos muy agradecidas porque a veces no tenemos el dinero para comprar ese producto para nuestros nios, y el producto es bueno, es leche Gloria. (Mam del Vaso de Leche) Con relacin a mejoras en la atencin de CRED, el reconocimiento de logros se da a partir de la ordenanza que diera el Municipio respecto a la salud y nutricin infantil como as tambin, al sistema de informacin que facilit PRISMA. El Sistema SERHIO y Rebeca nos ha beneficiado al 100% porque con ese cruce de informacin hemos tenido la mayor parte de cobertura, cruzamos la informacin del vaso de 52

leche con la historia clnica y as podemos saber el grado de nutricin. Antes los datos no coincidan, ahora eso no pasa. (Lic. Gloria Guerrero Castillo, responsable rea Nio, CLAS Cumba) El servicio de CRED es bueno, estamos informadas, han cambiado su forma de tratar, son ms atentos. Si tu no vas, van a tu casa, ahora la leche se reparte con el carn de crecimiento. (Mam del Vaso de Leche) El Programa el PRIMSA tiene una alta valoracin en todas las instancias que participaron en el recojo de informacin y un posicionamiento relacionado a conceptos de seriedad, eficiencia y eficacia. Es un proyecto muy importante porque nos ha permitido evidenciar datos, nos ha ayudado en las capacitaciones y en lo ms importante, las supervisiones a los establecimientos de salud. Se ense al personal a cmo atender al nio, cmo ensear y cmo mejorar, porque nosotros tenemos documentos y hay resultados, Comenzamos al 0 % y estamos al 100%. (Lic. Gloria Guerrero Castillo, responsable rea Nio, CLAS Cumba) Como alcalde estoy muy contento por haber realizado este proyecto tan especial con PRISMA, nos sentimos muy orgullosos de que nos haya asesorado y nos ha encaminado en un proyecto muy importante. (Profesor Felipe Odiaga Prez, Alcalde de Cumba) Las capacitaciones que nos ha dado PRISMA nos ha ayudado muchsimo, tanto en el desarrollo cognitivo para trabajar con los nios y tambin para capacitar y orientar a las madres de cmo alimentar a sus nios y la estimulacin desde la gestacin hasta la edad de tres aos, que es con la que trabajamos. (Representante de Ludoteca) Por ltimo, en lo relacionado a la percepcin sobre la sostenibilidad del Programa, se pone nfasis en el desarrollo de capacidades y en la sensibilizacin de las personas involucradas en el proceso de intervencin, haciendo notar que es ms factible a nivel del gobierno local por contar con personal estable. Hemos llegado a la conclusin que se podr seguir en la medida que las personas capacitadas y sensibilizadas en el municipio son estables. En el caso de salud, el problema es que hay mucha rotacin de personal. (Comit Tcnico Distrital) 53

Ayacucho: nivel regional Segn datos proporcionados por la DIRESA, el ndice de desnutricin crnica en la regin es del 37%. Los altos niveles de pobreza y pobreza extrema, la falta de conocimiento del uso adecuado de los alimentos y las intervenciones de carcter asistencialista se identifican como las principales causas del problema de desnutricin. La poblacin se acostumbr al asistencialismo, llevan a pesar y tallar a los nios cuando reciben alimentos y eso impide el cambio de comportamiento sostenible. Se les da consejera, conocen pero no aplican. (Deda Camarena, Responsable rea de Nutricin, DIRESA) Nosotros trabajamos al interior de las comunidades rurales. Las madres desconocen la importancia de la alimentacin en los primeros aos de vida. Es un factor cultural, se alimenta mejor al adulto que trabaja. (Consuelo Torres, FONCODES) Es uno de los departamentos ms pobres, pero la poblacin no valora la calidad de lo que produce. (Gil Franco, DRE) Cabe sealar que en este nivel regional, a diferencia de los otros que se visitaron hay un conocimiento parcial, slo a nivel de algunas actividades desarrolladas por el Programa de PRISMA, lo cual podra deberse al rol o la participacin de los entrevistados en sus respectivas instituciones. En el sector Salud, identifican el trabajo de PRISMA, en un primer momento, a travs de apoyo alimentario y posteriormente, con el componente de Crecer Sano, hacindose mencin a las actividades de capacitacin a la comunidad. Otras instituciones identificadas relacionadas con el tema de nutricin son Amares, ADRA Y PRONAA, mencionando tambin que tienen un convenio para apoyo financiero con CENAN. El sector Educacin se percibe como una instancia bastante involucrada en el tema de nutricin. Hemos venido diversificando algunos contenidos temticos con apoyo de Salud para reforzar aspectos alimenticios en el tema de nutricin. (Gil Franco, DRE) A diferencia de Salud, en la DRE y FONCODES consideran que se ha logrado establecer un trabajo articulado en el tema de nutricin con otros sectores. Es posible que la percepcin que se recogi desde la DIRESA, pueda deberse a la alta rotacin de funcionarios que dificulta 54

una real participacin e involucramiento en acciones con otros sectores. Se est intentando trabajar sectorialmente pero en la prctica no funciona (Deda Camarena, Responsable rea de Nutricin, DIRESA) El personal de salud participa del tema educativo, entregan sus diagnsticos para uso de los profesores en su Plan Educativo. Los profesores estn entendiendo la importancia de tratar en aula temas de salud. (Gil Franco, DRE) Se ha instalado un Equipo Tcnico para el Desarrollo Territorial con enfoque de Seguridad Alimentaria conformado por PRONAA, WAWAWASI, INABIF y FONCODES como unidades ejecutoras de MIMDES, adems del Gobierno Regional, Salud, Educacin , PRISMA y ADRA. Se estn articulando esfuerzos para lograr disminuir la desnutricin crnica (Consuelo Torres, FONCODES) Respecto al PVL, desde el sector Salud se percibe como un programa que coadyuva con la nutricin infantil pero que es utilizado polticamente y que adems, no coordina con el sector. Estamos trabajando con el Municipio, hacemos supervisin de la planta procesadora de los lcteos. (Deda Camarena, Responsable rea de Nutricin, DIRESA) Significativamente, el Gobierno Regional fue la instancia que brind la menor informacin sobre los temas requeridos y la nica que difiere de la percepcin de las dems instituciones entrevistadas sobre la situacin nutricional en la regin. Ha mejorado la situacin (de nutricin), ahora se estn revalorando los productos de la zona. Los programas que han intervenido han apoyado para que estos cambios se dieran. (Ana Solari, Gerencia de Desarrollo Social, Gobierno Regional) Si bien la entrevistada en el Gobierno Regional no brind datos sobre montos de inversin, inform que se ha priorizado a la infancia a travs del Programa Nia, Nio y Adolescente, el cual se ha concretado a travs de la MCLCP. Asimismo existe un nivel de coordinacin con la DRE para desayunos escolares. Con relacin a la valoracin que se le otorga al Programa de PRISMA, las instancias entrevistadas lo hacen desde el reconocimiento de diferentes componentes o acciones. En el caso de Educacin, lo 55

hacen revalorando la experiencia que se desarroll en el Valle del Ro Apurmac y mediante la Iniciativa de Lavado de Manos. El trabajo de PRISMA nos est sirviendo a nosotros para trabajar con la comunidad. (Gil Franco, DRE) Desde FONCODES se valoriz especialmente el Programa de Formacin travs del diplomado y los productos que se pudieron lograr. Como producto se logr sacar una Ordenanza para el mejoramiento de la nutricin como tambin lograr recursos a travs del Presupuesto Participativo. (Consuelo Torres, FONCODES) Desde la DIRESA, se reconoce la importancia y beneficios del sistema de informacin proporcionado por PRISMA, a pesar que actualmente por problemas tcnicos no estn ingresando datos. El sistema es muy bueno porque se jalaba todo el estado nutricional. (Deda Camarena, Responsable rea de Nutricin, DIRESA) Por ltimo, respecto a la sostenibilidad del Programa, la percepcin es que, si bien la intervencin ha sido de corta duracin y queda mucho trabajo por hacer para alcanzar resultados a largo plazo, la capacitacin a la poblacin puede hacer que sea factible. Ninguno de los entrevistados hizo mencin a responsabilidad de los sectores en cuanto al desarrollo de polticas pblicas ni a otras acciones de incidencia promovidas por el Programa. Ayacucho: distrito de Huanta La caracterstica ms resaltante de este distrito, con relacin al resto de los visitados para el estudio, es la notable influencia que perdura de la situacin de violencia que vivi, sumada a caractersticas culturales mucho ms enraizadas de la cultura andina. Se conoce acerca de la importancia de la nutricin infantil pero no se llega a internalizar realmente la necesidad de priorizarla. Hay dos aspectos que llama la atencin en la realizacin de los grupos focales con madres y dirigentas de Vaso de Leche y Comedores Populares. Uno es la evidente preocupacin para cubrir las necesidades de alimentacin de los adultos mayores, que por momentos se percibe como de mayor importancia en relacin a las de los nios y que se relaciona con la mayor valoracin que en el mundo andino se le otorga a los ancianos respecto a los nios, an en personas que pasaron por procesos de capacitacin. El otro, la utilizacin del espacio que brindaba el grupo focal para tratar problemas internos de las organizaciones. Cuando hablamos de utilizacin lo hacemos en el sentido de encontrar un momento, que 56

aparentemente no es frecuentemente factible, problemas que afectan negativamente su trabajo.

para

plantear

De alguna manera, esto sirvi para evidenciar que los problemas entre actuales y ex dirigentas de estas organizaciones estn afectando el trabajo con la comunidad. Por problemas con las dirigentes no todas podemos participar. Se ha politizado el programa con las campaas electorales. (Seora del Vaso de Leche) Si bien todas mencionaron con alto grado de satisfaccin haber sido capacitadas por PRISMA, el nivel de conocimiento o de recordacin de temas que se evidencia es muy elemental en comparacin con representantes de las mismas organizaciones en otros distritos visitados. Esto se podra explicar por el hecho de ser dirigentas con mayor edad que las de otras zonas, posiblemente con menor nivel educativo y por el hecho de haber estado menos expuestas a oportunidades de capacitacin. PRISMA nos ha capacitado para atender a menores de 3 aos, para que sean controlados y vacunados. Antes nadie nos capacitaba por la violencia, con PRISMA recin hemos tenido sobre alimentacin, higiene. Estamos muy agradecidas. PRISMA no ha dado un gran alcance en nutricin pero an no ha llegado a las bases porque las dirigentes no han dado la rplica, pero nosotras llegamos a las madres en cada reparto del producto. Respecto al cambio de comportamiento que se ha logrado, informan que las madres se han acostumbrado a llevar a sus hijos al control del nio sano en el hospital, opinando que el servicio que brindan es bueno, tratan bien y orientan a las madres, pero que lo mismo no ocurre en todos los establecimientos de salud. Algunos establecimientos atienden bien, pero en otros chocan con las madres, les gritan. En las entrevistas realizadas a representantes de Promocin de la Salud y del rea de Nutricin del Hospital de Huanta, mencionaron que si bien las mujeres de la comunidad fueron capacitadas, no se ha realizado seguimiento, por lo que no cuentan con evidencias sobre prcticas. Reconocen que el Gobierno Local ha participado activamente en las mejoras de nutricin pero no hay una adecuada articulacin con Salud. 57

Respecto al Programa de PRISMA, opinaron que uno de los resultados fue el aumento de cobertura, comparndolo con zonas de no intervencin del Programa y que si bien no tienen evidencias de nuevas prcticas asumidas por las madres, s las tienen de control del nio sano, lo cual concuerda con lo manifestado por las mujeres del Vaso de Leche. Sin embargo, se evidencia una crtica respecto a que, aparentemente no se analiz la situacin de la oferta antes de generar demanda. Hay problemas con la capacidad de respuesta, hubo un aumento de la demanda en un momento que el hospital no estaba preparado, pero igual se hizo. (Representantes de Promocin de la Salud y Nutricin. Hospital de Huanta) Informaron que si bien PRISMA apoy con equipos antropomtricos y actualmente UNICEF est apoyando en desarrollo de capacidades para mejorar la respuesta, la nutricin no es prioritaria. An no se prioriza la nutricin. Se prioriza mortalidad materna, es el problema nmero uno. (Representantes de Promocin de la Salud y Nutricin del Hospital de Huanta) Tienen una opinin favorable sobre la intervencin de PRISMA en la zona, la cual favoreci la coordinacin con los programas sociales. Sobre el Programa de Formacin, declaran haber hecho el diplomado y opinan que ha sido de gran utilidad. Por ltimo, mencionan conocer el sistema de informacin SERHIO y REBECA pero manifiestan que no lo utilizan, sino que usan su propio sistema para el reporte de desnutricin aguda y crnica. VI. CONCLUSIONES Las conclusiones de objetivamente dos cosas: la evaluacin cuantitativa demuestran

1. En el mbito de intervencin del Proyecto de salud y nutricin de PRISMA se evidenci una cada del 5% en la prevalencia de desnutricin crnica en el periodo de intervencin. 2. Entre el 2000 y el 2005, en el mbito de la intervencin de PRISMA, hubo un incremento en el acceso a servicios de salud (control prenatal, parto institucional, control de crecimiento y desarrollo, inmunizaciones), as como una reduccin en la morbilidad infantil. Las conclusiones de la evaluacin cualitativa por variable de anlisis son como sigue: 58

1. Percepcin de la situacin de salud y nutricin infantil previa a la intervencin del Programa de PRISMA En general, los actores sociales entrevistados, tanto a nivel de funcionarios y tomadores de decisin como de lderes de Organizaciones Sociales de Base, no precisaron diferencias entre la situacin de la salud y nutricin infantil previa y post intervencin del Programa de PRISMA que estuvieran basadas en datos estadsticos. Sin embargo, la percepcin que se tiene es que el Programa, a travs de sus diversos componentes y estrategias ha posibilitado el desarrollo de procesos orientados a mejorar la situacin existente. 2. Opinin sobre las estrategias y actividades desarrolladas por el Programa Si bien no se evidencia que los entrevistados tengan un conocimiento integral del Programa de PRISMA, la mayora coincide en identificar y opinar favorablemente sobre algunas estrategias y actividades desarrolladas en la intervencin. La capacitacin comunitaria orientada al logro de cambio de prcticas en salud y nutricin infantil; el Programa de Formacin para el desarrollo de capacidades; la incidencia para el trabajo multisectorial y la puesta en agenda de la salud y nutricin infantil para la elaboracin de polticas pblicas y presupuestos participativos, y la implementacin de los sistemas de informacin que ha posibilitado la focalizacin de los beneficiarios del Vaso de Leche, son los aspectos del Programa que los diversos actores entrevistados a nivel regional y distrital les otorgan un alto grado de reconocimiento y valoracin. 3. Identificacin de sinergias establecidas a travs de la intervencin entre las diversas instancias involucradas Se reconoce al Programa como un facilitador para la concertacin y el trabajo multisectorial a favor de la salud y la nutricin infantil. Se le otorga un rol articulador entre las instancias directamente involucradas con el tema, especialmente a travs de las MCLCP, como tambin en los niveles distritales favoreciendo y potencializando la relacin entre el Programa del Vaso de Leche, Municipios y establecimientos de salud. 4. Percepcin del nivel de participacin y actuacin de los diversos actores en temas vinculados a salud y nutricin infantil En el nivel regional, se debe tomar en consideracin que estos aspectos no son directamente vinculados por los entrevistados con el Programa de PRISMA sino a nivel general, y en las percepciones recogidas se observa que intervienen varios factores, pudiendo ser uno de ellos de carcter poltico cuando se trata de instancias pblicas. Cuando se trata de otro tipo de instituciones y organizaciones, se reconoce especialmente la participacin y actuacin de PRISMA, UNICEF, ADRA, CARITAS y la Organizacin del Vaso de Leche. 59

En el nivel local la percepcin del nivel de participacin y actuacin de los diversos actores en aspectos de salud y nutricin infantil, llega a ser ms concreta y est referida de manera positiva a la organizacin del Vaso de Leche, los municipios y los establecimientos de salud y en menor medida, las instituciones educativas.

5. Percepcin sobre las competencias adquiridas en el manejo de la salud y nutricin infantil Desde los niveles distritales del Sector Salud, se le otorga al Programa el logro de resultados en la mejora de los servicios de CRED y el aumento de su cobertura. En el nivel comunitario, los conocimientos adquiridos por las madres y lderes del Vaso de Leche en temas de nutricin y cuidado infantil es ptimo, con excepcin del encontrado en el distrito de Huanta. 6. Opinin sobre la repercusin del Programa en la toma de decisiones a nivel de las instancias de los gobiernos regionales y locales Existe consenso entre los tomadores de decisin y funcionarios de las instancias de ambos niveles de gobierno acerca de que el Programa de PRISMA desarroll un proceso de incidencia para la sensibilizacin y motivacin con el objetivo de que se reconozca el tema de la salud y nutricin infantil de manera prioritaria. Esto repercuti positivamente para la toma de decisiones, lo cual se evidencia en la incorporacin del tema en los Planes de Desarrollo y los presupuestos participativos en cumplimiento de diversas ordenanzas emitidas. 7. Percepcin del comportamiento de las organizaciones de la sociedad civil Tal como se hace referencia en las conclusiones de la variable 8.4, los entrevistados coinciden en valorar positivamente el comportamiento de instituciones y agencias de cooperacin. Si bien es reconocido el rol de la comunidad a travs del Programa del Vaso de Leche y el fortalecimiento de la organizacin y de su gestin logrado a partir de la intervencin del Programa de PRISMA (focalizacin de beneficiarios, mejoramiento de los productos, desarrollo de capacidades de lderes, vigilancia nutricional, seguimiento a las madres), persisten problemas relacionados con aspectos polticos dirigenciales. 8. Identificacin de cambios de comportamientos en la poblacin relacionados con el mejoramiento de la salud y nutricin infantil Se valorizan los procesos informativos y educativos desarrollados por el Programa a nivel de la poblacin en temas de salud y nutricin infantil, pero no perciben logros, no tienen evidencias, en el cambio de prcticas en la poblacin que conlleve a mejorar la situacin. Esta 60

percepcin de funcionarios y autoridades no es coincidente con la que se tiene a nivel de comunidad (madres y lderes del Programa del Vaso de Leche), entre las cuales s se percibe que se han efectuado cambios de prcticas y que stas han mejorado la condicin de salud y nutricin de sus hijos. 9. Percepciones sobre cambios de comportamientos en los proveedores de salud para mejorar la atencin de la demanda Desde las diversas instancias pblicas, y especialmente desde los gobiernos locales, existe la opinin de que los proveedores de salud y especialmente los responsables de CRED, han desarrollado comportamientos que estn permitiendo que los usuarios mejoren la percepcin del servicio, dando como resultado el aumento de la demanda. En su gran mayora, las madres y lderes de organizaciones sociales de base concuerdan con esta opinin y se muestran satisfechas del servicio que se brinda. 10. Opinin acerca de los procesos de comunicacin implementados y sobre la pertinencia de los mensajes difundidos y los medios utilizados Esta variable se plante especficamente para analizar percepciones sobre estrategias de comunicacin comunitaria, es decir, aquellas cuyo pblico objetivo eran madres y su entorno familiar. No se incluye en esta variable el componente de incidencia que fue muy bien valorado como se concluye en los puntos 2 y 6. En cuanto a la opinin sobre procesos de comunicacin comunitaria, los resultados de este estudio no pueden considerarse concluyentes ya que el mismo no ha incorporado variables especficas para una evaluacin comunicacional. Sin embargo, la informacin recogida revela que existen problemas en el desarrollo de la estrategia comunicacional. A pesar de que se recogi informacin de personas que han estado expuestas a la intervencin, stas mencionan no haber escuchado o ledo mensajes aparte de los recibidos en los espacios de capacitacin, sesiones demostrativas o durante la atencin en los establecimientos de salud. Los mensajes recibidos en dichos espacios tienen un alto nivel de recordacin y son atribuibles tanto a personal de salud como de PRISMA y promotores. En muy pocos casos se mencion haber recibido material impreso en el establecimiento de salud. En cuanto a lderes del Vaso de Leche, algunas mencionaron contar con rotafolios como material de apoyo. La radio, la animacin cultural (tteres, teatro, pasacalles) no han sido mencionados en ningn caso como medios a travs de los cuales han recibido informacin o mensajes educativos. 11. Identificacin de facilitadores y oponentes en el desarrollo del Programa Se evidencia que el principal facilitador en el desarrollo del Programa , desde la percepcin de los entrevistados, ha sido el recurso 61

humano de PRISMA.. La calidad profesional y su competencia para establecer adecuadas relaciones y comunicacin interpersonal son los aspectos mayormente reconocidos. Como principales oponentes se identifican la rotacin de personal, especialmente del sector salud, y los desiguales niveles de coordinacin que se presentan entre las diversas instancias del sector pblico. 12. Identificacin de aspectos que deberan reforzarse Comunicacionalmente, a nivel de poblacin el principal aspecto que debera reforzarse o seguir incidiendo en l, es el de IEC para lograr cambios de comportamientos sostenibles. En cuanto a funcionarios y autoridades, los cambios que se producirn a partir de los comicios regionales y municipales ameritarn una nueva intervencin de incidencia que posibilite la continuacin del proceso desarrollado, como as tambin, de asistencia tcnica. 13. Identificacin de lecciones aprendidas En el nivel regional, la leccin aprendida que mayormente se identifica se relaciona con los resultados que se pueden lograr a partir del esfuerzo multisectorial conjunto y coordinado que ha posibilitado que desde cada sector se priorice el tema de salud y nutricin infantil. Esto se hace an ms evidente a nivel local entre las instancias del sector Salud (establecimientos), Vaso de Leche, Municipios y Educacin. 14. Identificacin de aspectos a favor y en contra para posibilitar la sostenibilidad del Programa Existe un importante recurso humano capacitado, sensibilizado y motivado para asumir la responsabilidad de llevar adelante el proceso desarrollado a travs del Programa de PRISMA. Sin embargo, se identifica a los cambios polticos que pueden efectuar y el consiguiente cambio de funcionarios y autoridades como el principal aspecto que puede actuar en contra de la sostenibilidad del proceso. VII. RECOMENDACIONES 1 La evaluacin cuantitativa demostr una mejora en el cuidado materno e infantil lo cual se refleja en una mejor salud infantil y un efecto en la tasa de DCI que disminuy en 5 puntos porcentuales entre los aos 2000 y 2005. Existe un importante recurso humano capacitado, sensibilizado y motivado para asumir la responsabilidad de llevar adelante el proceso desarrollado a travs del Programa de PRISMA. Sin embargo, se identifica a los cambios polticos que pueden efectuar y el consiguiente cambio de funcionarios y autoridades como el principal aspecto que puede actuar en contra de la sostenibilidad del proceso. 62

Se recomienda tener en cuenta alguna intervencin como el Programa de Formacin en gestin de programas alimentario nutricionales para asegurar el fortalecimiento de capacidades para nuevos funcionarios de gobiernos regionales, provinciales y distritales. Recomendamos continuar el proceso de facilitacin del trabajo articulado entre los sectores y niveles del gobierno, institucionalizar la concertacin entre actores y la transparencia a travs de la generacin de informacin vlida y oportuna para la toma de decisiones sobre los temas a priorizar y los recursos invertidos a favor de estos aspectos sociales que redundarn en una mejora del capital humano y la proteccin de las potencialidades de la poblacin ms vulnerable. VIII. LECCIONES APRENDIDAS La intervencin de ALIANSA es reconocida como positiva a favor de priorizar las acciones mulitsectoriales en la salud y nutricin infantil y en el fortalecimiento de la capacidad de los diferentes actores para trabajar de manera coordinada a favor de ella. Esto es an ms evidente a nivel local entre las instancias del sector salud (establecimientos), Vaso de Leche, Municipios y sector educacin. En el contexto de descentralizacin de los sectores salud y educacin a los municipios, el componente comunicacional de esta intervencin permite generar el debate local, promoviendo compromisos y responsabilidades de los diferentes actores. La comunicacin se articula a la dinmica de los cambios nacionales y locales y facilita la puesta de un tema especfico como nutricin y desarrollo local, en la agenda local. La intervencin de Crecer Sano con participacin de promotores de salud capacitados, fortalecimiento y mejoramiento de los servicios de salud locales y mejora de la calidad de la informacin generada en estos requiere ms tiempo y concentracin; los sistemas de informacin generados para facilitar el control del seguimiento del cuidado infantil lograron su objetivo. Es de resaltar que en el contexto actual de instalacin de un presupuesto por resultados, este sistema de informacin proveera los datos necesarios para su monitoreo (SERHIO), al igual que el padrn de beneficiarios de los programas sociales (REBECA), A pesar de que los avances tecnolgicos se pueden aprovechar para mejorar la gestin a nivel local, esta intervencin ha demostrado la necesidad de fortalecer la alfabetizacin tecnolgica a nivel local para asegurar su mayor aplicacin. Es necesario repensar el nuevo rol de los medios, como posibilidad de tomar los temas de descentralizacin y nutricin como agenda propia, para el desarrollo local.

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