Disminucin de la prevalencia de anemia con el uso de Sprinkles en AAHH de Ventanilla Callao 2008 - 2009 Decrease in the prevalence of anemia

a with the use of Sprinkles in communities of Ventanilla - Callao 2008 - 2009

lida Huamn2, Walter Medina2, Jorge Chung1

RESUMEN Objetivos
Demostrar la utilidad de los Sprinkles en el aumento de los niveles de Hemoglobina en nios y nias menores de 5 aos en 10 Asentamientos Humanos de Ventanilla Callao.

Materiales y Mtodos
Se seleccionaron 256 nios y nias entre 6 y 59 meses de 10 AAHH del distrito de Ventanilla en Callao. Cada nio recibi un esquema diario de Sprinkles como suplemento en el almuerzo por 60 das consecutivos. Las madres recibieron capacitacin en temas de nutricin, suplementacin e higiene. Se realiz un dosaje de hemoglobina al inicio de la intervencin y 4 semanas despus del fin de la suplementacin se realiz la medicin de hemoglobina de control. Se consider anemia a un valor de Hb menor de 11g/dl

Resultados
La prevalencia de anemia disminuy de 34.4% a 12.5%, lo cual representa una disminucin de 63.66% respecto de los valores al inicio de la intervencin

Conclusiones
La suplementacin con Sprinkles acompaado de una intervencin integral dirigido a la capacitacin y el cambio de comportamiento en las madres de familia representan un medio efectivo para disminuir la prevalencia de la anemia en la zona. Palabras Clave: Anemia ferropnica, Sprinkles, suplementacin con hierro, Comunicacin para el Cambio de Comportamiento.

ABSTRACT Objectives
Demonstrate the utility of Sprinkles in increasing hemoglobin levels in children under 5 years in 10 communities in Ventanilla - Callao.

1
2

Mdico Cirujano. Coordinador Nacional del Programa Estratgico de Infancia de World Vision Per Nutricionista. Facilitador del Proyecto Sprinkles de World Vision Per en Ventanilla World Vision es una organizacin cristiana de desarrollo y ayuda humanitaria, dedicada a trabajar en el mundo entero, luchando contra las causas de la injusticia y pobreza para que nios, familias y comunidades alcancen todas sus potencialidades

Materials and Methods

We selected 256 children between 6 and 59 months of 10 communities in the area of the district of Ventanilla - Callao. Each child received a daily schedule of Sprinkles supplement at lunch for 60 consecutive days. The mothers were trained in issues of nutrition, supplementation and health. We performed a dosage of hemoglobin at the start of the intervention and 8 weeks after the end of this trial was the measurement of hemoglobin control. Anemia was considered a minor Hb value 11g/dl Results The prevalence of anemia declined from 34.4% to 12.5%, representing a decrease of 63.66% over the values at the start of the intervention Conclusions Supplementation with Sprinkles accompanied by an intervention aimed at training and behavioral change in mothers represent an effective way to decrease the prevalence of anemia in the area. Keywords: Iron deficiency anemia, Sprinkles, iron supplementation, Communication for Behavioral Change.

INTRODUCCIN
La anemia es un problema de salud pblica presente tanto en pases desarrollados como en los que estn en vas de desarrollo pero con una mayor y alarmante prevalencia en estos ltimos, siendo la mayora producidos por el dficit en la ingesta de hierro. Esto ha motivado que en diferentes pases, muchas organizaciones vengan implementando acciones para revertir esta situacin (OMS 2001). En reportes oficiales al 2005 encontramos que 150 pases haban declarado a la anemia como un problema prioritario de salud pblica e iniciaban acciones concretas dirigidas a la disminucin de la prevalencia en sus poblaciones. (Tablas 1) Las anemias carenciales son ms prevalentes en los pases en vas de desarrollo, como es el caso del Per, pues guardan estrecha relacin con la capacidad econmica de la poblacin y su (1)(2) acceso a los servicios bsicos de salud . Los niveles de pobreza en el Per afectan a 52% de su poblacin; por lo tanto, los peruanos son vulnerables a la presentacin de anemias carenciales y las manifestaciones y complicaciones debidas a este tipo de anemias. La concentracin de Hb es el indicador ms fiable para medir el grado de la anemia a nivel de poblacin, en contraposicin a signos clnicos que son muchas veces subjetivos y, por tanto, dan (3) ms espacio para errores. La medicin de la concentracin de Hb es relativamente fcil y barata, y esta medicin se utiliza con frecuencia como un indicador de la deficiencia de hierro. Tabla 1

Tabla 2

La OMS ha estimado en el 2005 que la poblacin afectada en las Amricas en edad escolar alcanza aproximadamente el 50% (Tabla 2) lo que equivale a decir ms de 300 millones de nios y nias. Adicionalmente a ello, la OMS recomienda a los pases en desarrollo implementar la (4) suplementacin como poltica pblica en los lugares en donde la prevalencia supere el 40%. El Gobierno Peruano ha estimado en ms de 10 millones el nmero de personas entre (6) mujeres en edad frtil y nios que sufren los daos causados por la anemia. La prevalencia de anemia segn la evaluacin semestral de ENDES 2009 indica que en la zona urbana del Per la prevalencia de anemia est entre 39.8 y 47.8, con valores similares para Lima Metropolitana. Para el caso de Ventanilla la cifra estimada es de 33.3% segn cifras obtenidas en los estudios realizados por la Municipalidad de Ventanilla. (Lnea base del Estado Nutricional y Principales Determinantes de la desnutricin en el Menor de 5 aos del Distrito de Ventanilla, Municipalidad Distrital de Ventanilla, 2009) Las consecuencias relacionadas a la anemia superan largamente las manifestaciones puramente clnicas, llegando a afectar tambin a los nios en otras esferas importantes al disminuir su capacidad de concentracin y socializacin. Entre las estrategias implementadas por los distintos pases para la reduccin de la prevalencia de la anemia ferropnica se encuentran los ensayos relacionados a la suplementacin con SPRINKLES una frmula con micronutrientes que tienen la particularidad de contar entre sus ingredientes con Hierro en forma de fumarato ferroso recubierto o encapsulado por una cubierta lipdica que mejora su absorcin y evita el mal sabor que es el principal motivo de la falta de adherencia de los nios y nias a la terapia.

Siendo la anemia un problema multifactorial con un fuerte componente cultural toda intervencin deber ir acompaada por una estrategia de soporte y vigilancia social.

MATERIALES Y METODOS Poblacin

La zona de intervencin abarca 10 AAHH del distrito de Ventanilla (Villa Emilia, Villa Escudero, Chavinillo, Las colinas, Villa del Mar, El Golfo, Corazn de Jess, San Jos, Confraternidad y 7 de Junio). (4) 90% tiene agua en PDA y a nivel de ventanilla el 50% A nivel de PDA el 2.7% tiene bao en casa, el 27.3% tiene letrina, el 59.6% tiene silo y 10.4% sin bao El 80% de las familias del mbito del PDA tiene viviendas precarias(tripley, madera, mampresa, etc) Solo en 30% tiene piso de concreto, el resto est sobre arena o tierra. Hay un hacinamiento de 73.7% en nuestras comunidades. A nivel del municipio de Mi Per solo se cuenta con un Centro de Salud

Para el estudio se seleccionaron 256 nios y nias de 6 a 59 meses con vivencia comprobada en la zona de intervencin. No hubo distincin por sexo (Relacin 1/1). Se estableci un sistema de seguimiento y vigilancia comunitaria realizado por los Agentes Comunitarios de Salud (ACS) que eran madres voluntarias de las comunidades a quienes se les llam Madres Gua. Ellas se encargaron de distribuir los sachets de sprinkles. Adems realizaron el control del consumo de los mismos. Ellas recibieron capacitacin sobre el tema para ejecutar mejor su labor. La distribucin se realiz semanalmente a travs de las madres gua quienes entregaron el producto cada semana controlndolo por medio de la verificacin del uso y la contra entrega de los sobres vacos. Asimismo se constataron los posibles efectos adversos a la suplementacin. Se realizaron talleres demostrativos sobre el uso correcto de los Sprinkles, segn recomendaciones del fabricante. Adems se llevaron a cabo capacitaciones a las madres de familia sobre nutricin balanceada, alimentos ricos en hierro e higiene. El seguimiento de parte de las madres gua fue permanente. El flujograma de intervencin se ha resumido en el Diagrama 1

Evaluacin Nutricional Con la finalidad de conocer la situacin basal de los niveles de Hemoglobina (Hb) se realiz la medicin de Hb a 708 nios y nias cuyas edades comprendan desde los 6 a los 59 meses, de los 10 AA.HH del mbito de intervencin del PDA Ventanilla. Los resultados de hemoglobina inmediatamente fueron socializados durante la evaluacin con la madre brindndoseles una consejera nutricional segn el diagnostico de hemoglobina presentado por cada nio o nia. Se consider como Anemia a un valor de Hb menor de 11 g/dl para su socializacin con las agentes comunitarias de Salud(ACS), quienes fueron capacitadas para el mapeo y sectorizacin, nutricin infantil y todos los temas relacionados con prevencin de la anemia para el desarrollo de la vigilancia nutricional. La medicin de Hb se realiz en campo con el fotmetro porttil HemoCue Hb 201+ segn especificaciones y estndares internacionalmente aceptados y sugeridos por el fabricante. Solo 256 nios y nias fueron incluidos en el estudio de un ao por cumplir los criterios de inclusin y adhesin a la suplementacin con Sprinkles. Vigilancia nutricional Para esta actividad primeramente se realiz la distribucin de nios y nias entre el nmero de ACS existentes en cada AA.HH para el mapeo correspondiente y posterior seguimiento casa por casa. Durante las visitas domiciliarias las ACS, tambin verificaban datos de tenencia de partida de nacimiento, SIS, enfermedad durante los ltimos 15 das a la fecha de visita, acciones desarrolladas por la madre si el nio enferm, el avance en el descarte y tratamiento de las parasitosis en el centro de Salud. Todos los datos fueron consignados en el cuaderno de vigilancia nutricional, a su vez cada ACS brind asesora familiar. Comunicacin para el cambio de comportamiento (CCC) en las madres y desarrollo de capacidades de las ACS Una de las acciones ms importante y transversal, o sea en todo momento fue el de desarrollo de capacidades en las ACS en el desarrollo de procesos de Prevencin y Promocin, para el aseguramiento de una adecuada vigilancia nutricional, as mismo en las madres una capacitacin constante en nutricin infantil y la sensibilizacin sobre las propiedades y forma de consumo de las chispitas (Sprinkles), para lo cual se realizaron sesiones demostrativas en cada AA.HH y visitas domiciliarias a los nios participantes del proyecto a fin de brindar consejera integral a la familia.

Desparasitacin Antes de iniciar la suplementacin todos los participantes fueron sometidos a un despistaje de parasitosis por medio de anlisis seriados de heces. A los nios afectados se les dio la medicacin correspondiente a cargo del equipo mdico. Suplementacin Se distribuyeron los sobres de Sprinkles con las indicaciones de uso por 60 das en forma diaria en las comidas tibias. Las madres deban verter el contenido de cada sachet en el plato principal tibio, no debiendo transcurrir ms de 30 minutos hasta el consumo del alimento por los nios indicndoseles que deba ser consumida la totalidad de la racin. El contenido de cada sobre se especifica en la Tabla 3.

Tabla 3 Composicin de Sprinkles

Micronutriente Cantidad 12.5 mg Iron 5 mg Zinc Folic Acid 160 g 300 g RE Vitamin A 30 mg Vitamin C

Diagrama 1

RESULTADOS
Como se puede observar (Tabla 4) la prevalencia de anemia cay de un 34.4% a 12.5% lo cual equivale a una disminucin de 63.66%.

ANEMIA NORMAL TOTAL

N 88 166 256

JULIO 2008 % 34.4 65.6 100.0

N 66 190 256

FEBRERO 2009 % 25.8 74.2 100.0

N 32 224 256

JULIO 2009 % 12.5 87.5 100

El valor promedio de Hb al inicio de la intervencin fue de 11.30% y se encontr un valor a los 12 meses de 12.17g%, es decir de casi 1.0 g% Hb de diferencia. Las cifras de valores de Hb promedio entre los grupos de nios con anemia y normales si bien aumentaron tras un ao de intervencin, no mostraron aumentos muy marcados. (Tabla 5) Tabla 5 Anmicos Valor promedio de Hb basal 9.90 g% Valor promedio de Hb al final de 10.29 g% la intervencin Normales 12.10 g% 12.44 g%

DISCUSIN
Desde su inicio en 1997 el uso de Sprinkles se ha ido implementando en varios pases hasta ser una propuesta seria con metas de sostenibilidad. En nuestro medio se han ensayado protocolos en varios departamentos y en estos ltimos meses en Ica con ocasin del terremoto del ao pasado con resultados aparentemente alentadores. La idea de usar compuestos de hierro mejor absorbibles no es nueva. Ya en varios estudios se ha descrito la utilidad y la mejor biodisponibilidad del hierro en esta forma, adems de las caractersticas que mejoran su adherencia como la disminucin en la percepcin de olores y (6)(7) sabores desagradables en los nios. En Ghana, un estudio de la Universidad de Toronto demostr que el empleo de esta forma (8) de hierro encapsulado fue til en la mejora de los niveles de Hb en los nios intervenidos. Se han reportado adems estudios en los que se compar 2 presentaciones diferentes de Sprinkles, uno con Zinc como agregado y otra sin l. Los resultados fueron favorables en ambos. (9) (Zlotkin S. en The Journal of Nutrition 2003 y en Enero de 2006) Los distintos estudios realizados en diferentes pases con Sprinkles muestran resultados diversos pero todos ellos alentadores. En Cambodia se han realizado estudios en los que se demostr que la suplementacin con Sprinkles era efectiva para elevar los niveles de Hb aunque no al nivel del Sulfato ferroso. Sin embargo este ltimo tuvo una pobre adherencia por el sabor (10) desagradable. La estrategia de participacin del voluntariado tambin se ha documentado ampliamente. En Bangladesh se form el BRAC 2002 (Bangladesh Rural Advancement Comittee) quienes llevaron a cabo el monitoreo de la intervencin en los nios de la regin. En este mismo artculo adems se hace referencia a que se ensayaron diferentes esquemas de suplementacin (2 meses, 3 meses y 4 meses) siendo los resultados igualmente favorables, pero notando una mayor adherencia en las madres que tenan la opcin de dar los Sprinkles a sus hijos en mayor cantidad de meses. (11) Otros estudios en las zonas rurales de Bangladesh mostraron resultados similares cuando compararon el esquema diario versus un esquema semanal pero con mayor concentracin de (12) hierro.

Grupos Focales
Dados los problemas presentados en la adherencia al empleo de Sprinkles durante la etapa final se realizaron grupos focales para determinar la percepcin de las madres sobre los Sprinkles, las causas de falta de adherencia al esquema y los posibles efectos adversos. Para este fin se realizaron grupos de discusin con las madres que cumplieron con el esquema y las madres que no llegaron a cumplir con los 60 das de tratamiento. Se identific una buena percepcin sobre la suplementacin. En ningn caso se hizo mencin a que los Sprinkles sustituan a la alimentacin y todas las participantes afirmaron dar la misma cantidad de alimentos a sus nios a pesar de la suplementacin. Sobre la falta de adherencia se identific que la principal causa fue la salida de los nios de casa por perodos vacacionales y el mal uso de los Sprinkles por parte de las madres. Los efectos indeseables estaban en relacin con el mal uso de los Sprinkles al no seguir las instrucciones del fabricante. Durante la intervencin se tuvo la preocupacin de no incluir en el esquema a nios que presentaron enfermedades infecciosas por el riesgo de exacerbar los cuadros clnicos, aunque hay (13) evidencia cientfica que indicara que este riesgo no es siempre observable en la realidad.

La American Academy of Pediatrics (AAP) recomienda la investigacin de la anemia entre las edades de 9 a 12 meses y adicionalmente entre las edades de 1 y 5 aos para las poblaciones en riesgo. El examen puede ser universal o selectivo en funcin de la prevalencia de anemia por deficiencia de hierro en la poblacin. Reportan adems que una mejora de las prcticas de crianza infantil, incluyendo una mayor disponibilidad, la aceptacin y el uso de frmulas fortificadas con hierro; la fortificacin de hierro de los alimentos, y una mayor conciencia de la importancia de la dieta de suplementos de hierro, especialmente en etapas tempranas de la vida pueden conducir a la disminucin significativa en el incidencia de anemia en el primer ao de vida. Sin embargo, la incidencia de la deficiencia de hierro y anemia en los nios que tienen entre 1 y 2 aos sigue (14) siendo importante y una preocupacin constante. Los resultados obtenidos en esta intervencin y los observados en otras regiones y pases de Latinoamrica, indican que la intervencin con Sprinkles o Chispitas es mucho ms efectiva si sta se acompaa de un programa de soporte social que incluya la vigilancia comunitaria a fin de asegurar la adhesin al esquema de suplementacin y un fuerte nfasis en generar capacidades y cambios de conducta en las familias.

REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
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13. Gera T, Sachdev H. Effect of iron supplementation on incidence of infectious illness in children: systematic review. BMJ 2002;325;1142. doi:10.1136/bmj.325.7373.1142 14. Mudra Kohli-Kumar, MD, MRCP Screening for Anemia in Children: AAP RecommendationsA Critique PEDIATRICS Vol. 108 No. 3 September 2001

Agradecemos especialmente a las Agentes Comunitarias de Salud (ACS) quienes hicieron posible la implementacin del proyecto Sprinkles en Ventanilla.

Albertina Palacios Alicia Valentn Fernndez Bartola Silva Bertha Espinoza Segundo Bertha Mena Aranibar Beatriz Belaonia Funes Carmen Castillo Velsquez Carmen Daz Rojas Dora Aguilar Paz Celia Espinoza Paytn Flor Guerrero Garca Flora Samam Carranza Frida Ramos Gladys Leyva Huarcaya Gladis Ramos Ventura Gloria Caldas Borja Guadalupe Esteban Hilaria Prez Afata Jessica Navarro Josefina Ros Juanita Terrones Malca Libana Barreto Huayta Mabel Tena Yacolca Marcela Vega Moreno Mara Carranza Gonzales Mara Daz Diestra Mara Cruz Carbajal Nlida Nez Cueva Neri Huamn Fernndez Ren Paredes Acosta Rosa Tamichi Susana Grandes Victoria Arvalo Mori Yeny Huaman Quirhuayoc Yolanda Valdez Inga

Mi Per Villa del Mar Mi Per Chavinillo Villa Emilia I Mi Per Mi Per Mi Per Villa Emilia III San Jos Villa del Mar 7 de Junio San Jos Villa del Mar Mi Per Villa Emilia III Mi Per Corazn de Jess Mi Per San Jos Villa Emilia III Villa Emilia II 7 de Junio Villa Emilia III Villa Emilia III Chavinillo Colinas Chavinillo Confraternidad-7 de Junio Chavinillo Mi Per Mi Per Golfo Colinas Mi Per