ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Diposkan oleh Rizki Kurniadi, Amd.Kep A. DEFINISI Persalinan adalah proses pengeluaran hasil konsepsi( janin dan uri ) yang telah cukup bulan

atau dapat hidup di luar kandungan melalui jalan lahir atau melalui jalan lain dengan bantuan atau tanpa bantuan ( kekuatan sendiri ). Persalinan dan kelahiran normal adalah proses pengeluaran janin yang terjadi pada kehamilan cukup bulan ( 37 42 minggu ), lahir spontan dengan presentasi belakang kepala yang berlangsung dalam 18 jam tanpa komplikasi baik pada ibu maupun pada janin. B. ETIOLOGI Penyebab pasti partus masih merupakan teori yang kompleks antara lain oleh factor hormonal ,pengaruh prostaglandin,struktur uterus ,sirkulasi uterus,pengaruh saraf dan nutrisi,perubahan biokimia antara lain penurunan kadar hormone estrogen dan progesteron C. ISTILAH YANG BERKAITAN DENGAN UMUR KEHAMILAN DAN BERAT JANIN YANG DILAHIRKAN Abortus Terhentinya dan dikeluatkannya hasil konsepsi sebelum mampu hidup diluar kandungan Umur hamil sebelum 28 minggu Berat janin kurang dari 1000 gram Persalinan prematuritas Persalinan sebelum umur hamil 28 sampai 36 minggu Berat janin kurang dari 2.449 gram Persalinan Aterm Persalinan antara umur hamil 37 sampai 42 minggu Berat janin diatas 2500 gram Persalinan Serotinus Persalinan melampaui umur 42 minggu Pada janin terdapat tanda postmaturitas Persalinan Presipitatus Persalinan berlangsung cepat kurang dari 3 jam

D.

BENTUK PERSALINAN 1. Persalinan Spontan Persalinan yang berlangsung dengan kekuatan ibu sendiri, dan melalui jalan lahir. 2. Persalinan Bantuan Persalinan dengan rangsangan yang dibantu dengan tenaga dari luar, ekstraksi dengan forcep atau dengan dilakukan sectio sesario. 3. Persalinan Anjuran Persalinan yang tidak dimulai dengan sendirinya, baru berlangsung setelah pemecahan ketuban.

E.

PENYEBAB MULAINYA PERSALINAN a. Perubahan Kadar Hormon

Kadar progesterone menurun (relaksasi otot menghilang) Kadar estrogen dan prostaglandin meninggi Oksitosin pituitari dilepaskan (pada kebanyakan kehamilanproduksi hormon ini akan disupresi) b. Distensi Uterus, dapat menyebabkan hal berikut :

Serabut otot yang tegang sampai batas kemampuannya akan bereaksi dengan mengadakan kontraksi

Produksi dan pelepasan prostaglandin Sirkulasi plasenta mungkin mengganggu sehingga menimbulkan perubahan hormonal c. Tekanan Janin

Kalau janin sudah mencapai batas pertumbuhannya didalam batas uterus ia akan menyebabkan: Peningkatan tekanan dan ketegangan pada dinding uterus

 Stimulasi dinding uterus yang tegang tersebut sehingga timbul kontraksi. F. TANDA-TANDA PERSALINAN Sebelum persalinan mulai, saat mendekati akhir kehamilanklien mungkin lihat perubahan tertentu atau ada tanda-tanda bahwa persalinan terjadi tidak lama lagi sekitar 2-4 minggu sebelum persalinan. Kepal janin mulai menetap lebih jauh kedalam pelviks. Tekanan pada diafragma berkurang seperti memperingan berat badan bayi dan memungkinkan ibu untuk bernapas lebih mudah, akan lebih sering berkemih, dan akan lebih bertekan pada pelviks karena bayi lebih rendah dalam pelviknya. 1. Persalinan Palsu Terjadi lightening Menjelang minggu ke 36 pada primigravida terjadi penurunan fundus uteri karena kepala bayi sudah masuk pintu atas panggul yang disebabkan : o Kontraksi Braxton hicks o Ketegangan dinding perut o Ketegangan ligamentum rotandum o Gaya berat janin dimana kepala kearah bawah Masuknya kepala bayi kepintu atas panggul dirasakan ibu hamil : o Terasa ringan dibagian atas, rasa sesaknya berkurang o Dibagian bawah terasa sesak

o Terjadi kesulitan saat berjalan o Sering miksi ( beser kencing ) Terjadinya His permulaan Pada saat hamil muda sering terjadi kontraksi Braxton hicks dikemukan sebagi keluhan karena dirasakan sakit dan mengganggu terjadi karena perubahan keseimbangan estrogen,progesterone, dan memberikan kesempatan rangsangan oksitosin. Dengan makin tua hamil, pengeluaran estrogen dan progesterone makin berkurang sehingga oksitosin dapat menimbulkan kontraksi yang lebih seringb sebagai his palsu. Sifat his permulaan ( palsu ) o Rasa nyeri ringan di bagian bawah o Datangnya tidak teratur

o Tidak ada perubahan pada serviks atau pembawa tanda o Durasinya pendek o Tidak bertambah bila beraktifitas 2. Persalinan Sejati Terjadinya His persalinan , His persalinan mempunyai sifat : Pinggang terasa sakit yang menjalar ke bagian depan Sifatnya teratur,interval makin pendek, dan kekuatannya makin besar Mempunyai pengaruh terhadap perubahan serviks Makin beraktifitas ( jalan ) kekuatan makin bertambah Pengeluaran Lendir dan darah ( pembawa tanda ), Dengan his persalinan terjadi perubahan pada serviks yang menimbulkan : Pendataran dan pembukaan Pembukaan menyebabkan lender yang terdapat pada kanalis servikalis lepas Terjadi perdarahan karena kapiler pembuluh darah pecah Pengeluaran Cairan Pada beberapa kasus terjadi ketuban pecah yang menimbulkan pengeluaran cairan . Sebagian ketuban baru pecah menjelang pembukaan lengkap. Dengan pecahnya ketuban diharapkan persalinan berlangsung dalam waktu 24 jam. G. 1. TAHAP-TAHAP PERSALINAN Kala I Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm). Proses ini terbagi dalam 2 fase yaitu: fase laten (8 jam) serviks membuka sampai 3 cm dan fase aktif (7 jam) serviks membuka dari 3 cm sampai 10 cm. Kontraksi lebih kuat dan sering selama fase aktif. 2. Kala II Dimulai darti pembukaan lengkap (10 cm), sampai bayi lahir. Proses ini biasanya berlangsung selama 2 jam pada primi dan 1 jam pada multi. 3. Kala III Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta, yang berlangsung tidak lebih dari 30 menit. 4. Kala IV Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama post partum.

H. a.

FAKTOR YANG MEMPENGARUHI PERSALINAN Power / Tenaga Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan memendek dan menebalotot-otot rahim yang terjadi sementara waktu disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma) digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh otot-otot volunter ibu.

b.

Passages/Lintasan Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul dan sekitarnya.

c.

Passanger Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau amnion.

d.

Psikologis Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran anaknya terkena akibat yang merugikan.

I. 1)

LANGKAH- LANGKAH PERTOLONGAN PERSALINAN NORMAL Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median,mediolateral atau lateral

2)

Episotomi dilakukan pada saat his dan ,mengejan untuk mengurangi sakit,tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi

3)

Persiapan kelahiran kepala,tangan kanan menahan perineum sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan kepala untuk mengendalikan ekspulsi

4)

Stelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung

5)

Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik curam kebawah untuk melahirtkan bahu depan,ditarik keatas untuk melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr untuk melahirkan sisa badan bayi

6)

Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan menghisap lender sehingga bayi dapat bernafas dan menangis dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan

7)

Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :

Setelah bayi menagis dengan nyaring artinya paru-paru bayi telah berkembang dengan sempurna Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50 cc Pada bayi premature pemotongan tali pusat dilakukan segera sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus 8). Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana mestinya 9). Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan Kateterisasi kandung kemih Menjahit luka spontan atau luka episiotomi J. K. KOMPLIKASI DALAM PERSALINAN Persalinan lama Perdarahan pasca persalinan Malpresentasi dan malposisi Distosia bahu Distensi uterus Persalinan dengan parut uterus Gawat janin Prolapsus tali pusat Demam dalam persalinan Demam pasca persalinan PENATALAKSANAAN

1.

Kala I

Diagnosis Ibu sudah dalam persalinan kala I jika pembukaan serviks kurang dari 4 cm dan kontraksi terjadi tertur minimal 2 kali dalam 10 menit selama 40 detik. Penanganan o Bantulah ibu dalam persalinan jika ia tampak gelisah ,ketakutan dan kesakitan o Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan perubahan posisi,sarankan ia untuk berjalan , dll. o Penolong tetap menjaga hak privasi ibu dalam persalinan o Menjelaskan kemajuan persalinan dan perugahan yang terjadi serta prosedur yang akan dilaksanakan dan hasil-hasil pemeriksaan o Membolehkan ibu untuk mandi dan membasuh sekitar kemaluannya setelah buang air besar/.kecil. o Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara : gunakan kipas angina/AC,Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya. o Untuk memenuhi kebutuhan energi dan mencegah dehidrasi berikan cukup minum o Sarankan ibu untuk berkemih sesering mungkin Pemeriksaan Dalam Pemeriksaan dalam sebaiknya dilakukan setiap 4 jam selama kala I pada persalinan dan setelah selaput ketuban pecah. Gambarkan temuan-temuan yang ada pada partogram. Pada setiap pemeriksaan dalam catatlah hal-hal sebagai berikut : Warna cairan amnion Dilatasi serviks Penurunan kepala ( yang dapat dicocokkan dengan pemeriksaan luar ) Jika serviks belum membuka pada pemeriksaan dalam pertama mungkin diagnosis in partu belum dapat ditegakkan . Jika terdapat kontraksi yang menetap periksa ulang wanita tsb setelah 4 jam untuk melihat perubahan pada serviks. Pada tahap ini jika serviks terasa tipis dan terbuka maka wanita tersebut dalam keadaan in partu jika tidak terdapat perubahan maka diagnosanya adalah persalinan palsu. Pada kala II lakukan pemriksaan dalam setiap jam Kemajuan Persalinan dalam Kala I

Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan Kala I : Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekwensi dan durasi Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang kurang baik pada persalinan kala I : Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

Kamajuan pada kondisi janin Jika didapati denyut jantung janin tidak normal ( kurang dari 100 atau lebih dari 180 denyut permenit ) curigai adanya gawat janin Posisi atau presentasi selain aksiput anterior dengan verteks fleksi sempurna digolongkan kedalam malposisi atau malpresentasi Jika didapat kemajuan yang kurang baik atau adanya persalinan lama tangani penyebab tersebut. Kemajuan pada kondisi Ibu Lakukan penilaian tanda-tanda kegawatan pada Ibu : Jika denyut ibu meningkat mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau I.V. dan berikan anlgesia secukupnya. Jika tekanan darah ibu menurun curigai adanya perdarahan Jika terdapat aseton didalam urin ibu curigai masukan nutrisi yang kurang segera berikan dektrose I.V. 2. Kala II Diagnosis Persalinan kala II ditegakkan dengan melakukan pemeriksaan dalam untuk memastikan pembukaan sudah lengkap atau kepala janin sudah tampak di vulva dengan diameter 5 6 cm. o

Memberikan dukungan terus-menerus kepada ibu dengan : mendampingi ibu agar merasa nyaman,menawarkan minum, mengipasi dan meijat ibu

o Menjaga kebersihan diri

o Mengipasi dan masase untuk menambah kenyamanan bagi ibu o Memberikan dukungan mental untuk mengurangi kecemasan atau ketakutan ibu o Mengatur posisi ibu o Menjaga kandung kemih tetap kosong o Memberikan cukup minum

ng nyaman o Ibu dibimbing untuk mengedan selama his, anjurkan kepada ibu untuk mengambik nafas o Periksa DJJ pada saat kontraksi dan setelah setiap kontraksi untuk memastikan janin tidak mengalami bradikardi ( < 120 ) Kemajuan persalinan dalam Kala II Temuan berikut menunjukkan kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala II: Penurunan yang teratur dari janin di jalan lahir Dimulainya fase pengeluaran Temuan berikut menunjukkan yang kurang baik pada saat persalinan tahap kedua Tidak turunnya janin dijalan lahir Gagalnya pengeluaran pada fase akhir Kelahiran kepala Bayi Mintalah ibu mengedan atau memberikan sedikit dorongan saat kepala bayi lahir Letakkan satu tangan kekepala bayi agar defleksi tidak terlalu cepat Menahan perineum dengan satu tangan lainnya jika diperlukan Mengusap muka bayi untuk membersihkannya dari kotoran lendir/darah Periksa tali pusat: o Jika tali pusat mengelilingi leher bayi dan terlihat longgar selipkan tali pusat melalui kepala bayi o Jika lilitan pusat terlalu ketat tali pusat diklem pada dua tempat kemudian digunting diantara kedua klem tersebut sambil melindungi leher bayi. Kelahiran Bahu dan anggota seluruhnya Biarkan kepala bayi berputar dengan sendirinya Tempatkan kedua tangan pada sisi kepala dan leher bayi Lakukan tarikan lembut ke bawah untuk melahirkan bahu depan

Lakukan tarikan lembut ke atas untuk melahirkan bahu belakang Selipkan satu tangan anda ke bahu dan lengan bagian belakang bayi sambil menyangga kepala dan selipkan satu tangan lainnya ke punggung bayi untuk mengeluarkan tubuh bayi seluruhnya

Letakkan bayi tsb diatas perut ibunya Secara menyeluruh, keringkan bayi, bersihkan matanya dan nilai pernafasan bayi Jika bayi menangis atau bernafas ( dada bayi terlihat naik turun paling sedikit 30x/m ) tinggalkan bayi tsb bersama ibunya Jika bayi tidak bernafas dalam waktu 30 detik mintalah bantuan dan segera mulai resusitasi bayi Klem dan potong tali pusat Pastikan bahwa bayi tetap hangat dan memiliki kontak kulit dengan kulit dada siibu. Bungkus dengan kain yang halus dan kering, tutup dengan selimut dan pastikan kepala bayi terlindung dengan baik untuk menghindari hilangnya panas tubuh. 3.Kala III

Manajemen Aktif Kala III Pemberian oksitosin dengan segera Pengendalian tarikan tali pusat Pemijatan uterus segera setelah plasenta lahir

Penanganan Memberikan oksitosin untuk merangsang uetrus berkontraksi yang juga mempercepat pelepasan plasenta : Oksitosin dapat diberikan dalam dua menit setelah kelahiran bayi Jika oksitosin tidak tersedia rangsang puting payudara ibu atau susukan bayi guna menghasilkan oksitosin alamiah atau memberikan ergometrin 0,2 mg. IM. Lakukan penegangan tali pusat terkendali dengan cara : Satu tangan diletakkan pada korpus uteri tepat diatas simpisis pubis. Selama kontraksi tangan mendorong korpus uteri dengan gerakan dorso kranial kearah belakang dan kearah kepala ibu. Tangan yang satu memegang tali pusat dengan klem 5-6 cm didepan vulva. Jaga tahanan ringan pada tali pusat dan tunggu adanya kontraksi kuat ( 2-3 menit )

Selama kontraksi lakukan tarikan terkendali pada tali pusat yang terus-menerus dalam tegangan yang sama dengan tangan ke uterus. PTT hanya dilakukan selama uterus berkontraksi Begitu plasenta terasa lepas, keluarkan dengan menggerakkan tangan atau klem pada tali pusat mendekati plasenta lepas, keluarkan dengan gerakan ke bawah dan ke atas sesuai dengan jalan lahir. Kedua tangan dapat memegang plasenta dan perlahan memutar plasenta searah jarum jam untuk mengeluarkan selaput ketuban.

Segera setelah plasenta dan selaput ketubannya dikeluarkan masase fundus agar menimbulkan kontraksi. Jika menggunkan manajemen aktif dan plasenta belum juga lahir dalam waktu 15 menit berikan oksitosin 10 unit Im. Dosis kedua dalam jarak waktu 15 menit dari pemberian oksitosin dosis pertama.

Periksa wanita tsb secara seksama dan jahit semua robekan pada serviks atau vagina atau perbaiki episotomi.

4.

Kala IV Diagnosis Dua jam pertama setelah persalinan merupakan waktu yang kritis bagi ibu dan bayi. Keduanya baru saja mengalami perubahan fisik yang luar biasa sio ibu melahirkan bayi dari perutnya dan bayi sedang menyesuaikan diri dari dalam perut ibu ke dunia luar. Penanganan

Periksa fundus setiap 15 menit pada jam pertama dan setiap 20-30 menit selama jam kedua. Jika kontraksi tidak kuat masase uterus sampai menjadi keras. Apabila uterus berkontraksi otot uterus akan menjepit pembuluh darah untuk menghentikan perdarahan .

Periksa tekanan darah,nadi,kantung kemih, dan perdarahan setiap 15 menit pada jam I dan setiap 30 menit selama jam II Anjurkan ibu untuk minum demi mencegah dehidrasi. Tawarkan ibu makanan dan minuman yang disukainya. Bersihkan perineum ibu dan kenakan pakaian ibu yang bersih dan kering Biarkan ibu beristirahat Biarkan bayi berada pada ibu untuk meningkatkan hubungan ibu dan bayi

 L.

Bayi sangat siap segera setelah kelahiran Jika ibu perlu ke kamar mandi, ibu boleh bangun,pastikan ibu dibantu karena masih dalam keadaan lemah atau pusing setelah persalinan. Ajari ibu atau keluarga tentang : Bagaimana memeriksa fundus dan menimbulkan kontraksi Tanda-tanda bahaya bagi ibu dan bayi DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL Kala I :

1)

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada bagian presentasi,dilatasi/regangan, tegangan emosional

2)

Risiko infeksi terhadap maternal berhubungan dengan prosedur invasif, pemeriksaan vagina berulang Kala II :

1.

Nyeri akut berhubungan dengan tekanan mekanik pada presentasi, dialatasi/peregangan jaringan, kompresi syaraf, pola kontraksi semakin intensif

2.

Risiko kerusakan integritas kulit/jaringan berhubungan dengan pencetusan persalinan, pola kontraksi hipertonik,janin besar,pemakaian forcep.

3.

Risiko cedera terhadap janin berhubungan dengan malpresentasi/posisi,pencetusan kelahiran disproporsi, sefalopelvik ( CPD ). Kala III :

1.

Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan peningkatan kehilangan cairan secara tidak disadari, atonia uteri, laserasi jalan lahir,tertahannya fragmen plasenta

2. 3.

Nyeri ( akut ) berhubungan trauma jaringan , respons fisiologis setelah melahirkan Risiko perubahan proses keluarga berhubungan dengan terjadinya transisi, krisis situasI Kala IV :

1.

Nyeri ( akut ) berhubungan dengan efek2 obat-obatan , trauma mekanis/ jaringan, edema jaringan, kelemahan fisik dan psikologis, ansietas.

2.

perubahan proses keluarga berhubungan dengan transisi/peningkatan perkembangan anggota keluarga.

DAFTAR PUSTAKA 1. Abdul bari saifuddin,, 2002 , Buku panduan praktis pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 2. Sarwono, 1989, Ilmu Bedah kebidanan, Yayasan sarwono, Jakarta. 3. Hacher/moore, 2001, Esensial obstetric dan ginekologi, hypokrates , jakarta 4. Abdul bari saifuddin,, 2001 , Buku acuan nasional pelayanan kesehatan maternal dan neonatal, penerbit yayasan bina pustaka sarwono prawirohardjo, Jakarta 5. Manuaba,Ida Bagus Gede, 1998, Ilmu kebidanan,penyakit kandungan dan keluarga berencana, EGC, Jakarta 6. Marlyn Doenges,dkk, 2001,Rencana perawatan Maternal/Bayi, EGC , Jakarta

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATAL Nama Mahasiswa : Hindrayanti Tempat Praktek : Ruang VK RSAB Harapan Kita Jakarta Tanggal Praktek : 27 Maret s/d 01 April 2008 Tanggal Pengkajian : 31 Maret 2008 DATA UMUM Nama Umur Alamat Pekerjaan Agama Suku Bangsa Status perkawinan Pendidikan terakhir : Ny. TW : 30 Tahun : Jakarta : Swasta : Islam : Betawi : Kawin : D3 DATA UMUM KESEHATAN 1. Tinggi/Berat badan : 165 cm/ 60 kg 2. Berat badan sebelum Hamil : 3. Masalah kesehatan khusus : ( - ) 4. Obat-obatan : ( - ) 5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - ) 6. Diet Khusus : ( - ) Nama Suami : Tn D Umur : 32 Tahun Pekerjaan : Swasta Pendidikan Terakhir : S1 Tanggal Masuk RS : 31 Maret 2008 NO. RM : 17-91-37

7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain : (- ) 8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - ) 9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - ) 10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - ) DATA UMUM MATERNITAS

1. 2. 3. 4.

Kehamilan ini direncanakan : Ya Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 38-39 minggu HPHT : 09 Juli 2007, Tafsiran Partrus : 16 April 2008 Jumlah anak di rumah : Cara Lahir Tempat Persalinan Dan penolong Di RS BB lahir Komplikasi Selama proses persalinan 2700gr (-) Keadaan saat ini Umur

No. Jenis kelamin

1. 2.

Laki-laki Hamil ini.

Spontan

Sehat

4 thn

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji 6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali 7. Masalah kehamilan yang lain : a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-) b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -) c. Trimester III : 8. Masalah Kehamilan Sekarang ; Keluhan : merasa mules mulai jam 00.00, disertai flek kontraksi belum teratur, lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). 9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : tak terkaji 10. Makanan bayi sebelumnya ASI/PASI: Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan disertai PASI . 11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya. 13. Masalah persalinan yang lalu : ( - ) RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG 1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam ) Merasa mules-mules mulai jam 00.00 tanggal 31 Maret 2008, kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 31 Maret 2008 dari IGD

masuk di ruang VK jam 06.00 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, KU baik, TD 112/64 mmHg, N 112 X/mnt, RR 20 X/mnt, S 36,2 C, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, tidak ada oedema, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , Tinggi fundus uteri : 3J6px, DJJ ( + ), letak Pu-Ka. 2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan) : His 3 kali dalam 10 menit lamanya 40 70 mmHg,kontraksi teratur (jam 06.30 Wib). 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan : cukup kuat. 4. Pemeriksaan fisik:

Tanda vital : TD = 112/64 mmHg, Nadi = 112 x/m, Suhu = 36,2 C , P = 20 x/m Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (-),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 reguler. Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar. Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 3j6px. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan Dalam Jam Dilakukan Oleh Pemeriksaan 06.30 Bidan R Hasil KU : Tenang, Pembukaan 2 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 H2,lendir darah ( + ), Air ketuban ( - ) Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

10.30

Dokter

6. Ketuban Utuh, pecah ( - ) 7. Laboratorium : Tanggal dan jenis Hasil pemeriksaan Interpretasi pemeriksaan normal (- ) (-) Tidak dilakukan

pemeriksaan

8. Therapi yang diberikan :

Tanggal 31 Maret 2008

Jenis therapi Pospargin PP

Rute therapi IM IM

dosis 1 amp 1 juta Ui

Indikasi therapi kontraksi His Mencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji. 2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwa kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini. 3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji 4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I : Tanggal 31Maret 2008 Jam Jam.07.30 Hasil Observasi His ( + ), frekuensinya 3 menit, lamanya 40 detik, kekuatan sedang, air ketuban ( - ),DJJ 147 X/mnt, lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, kepala turun di H1 H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 100 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 C KU : Tenang, His ( + ), 4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 24x/m, SB : 36,4C, DJJ : ( + ), 148 X/mnt, teratur. His ( +) frekuensi 3- 4 menit, lamanya 30 100 mmHg, kekuatan His : cukup kuat, pembukaan 8 cm, selaput ketuban ( +), DJJ ( + ), portio tipis , pembukaan 8cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -) His ( +) frekuensi 3 - 4 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), pimpin persalinan

Jam 09.00

Jam 10.30

Jam 11.45

1.

Analisa data : DO : pasien tampak meringis dan merintih saat kontraksi. DS : pasien mengatakan nyeri pada saat kencang-kencang, rasa tak nyaman pada pinggang, menjalar keperut dan terus meningkat. DX Keperawatan : Nyeri akut b.d tekanan/regangan pada bagian presentasi

2.

DO : pasien dilakukan pemeriksaan dalam (VT) stiap 4 jam. DS : DX Keperawatan : resiko infeksi b.d pemeriksaan vagina berulang.

2. Kala II Tanggal 31Maret 2008 Jam Jam.11.45 Hasil Observasi Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2855 gr,PBL : 50 cm, LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 9 , Bayi Normal , tidak ada cacat bawaan.

Jam 11.50

Keadaan Umum Bayi baru Lahir : Berat badan : 2855 gram Panjang badan : 50 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada : 30 cm Lingkar perut : 28 cm APGAR SCORE ; NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1. Tgl 31 Maret Denyut jantung 2008,jam 11.50 Pernafasan Refleks Tonus otot Warna kulit Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9 Kesimpulan : AS Baik.

1 menit 2 2 1 2 1

5 menit 2 2 1 2 2

Analisa Data : 1. DO : Pasien tampak merintih dan menangis saat mengejan. DS : DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan

3. Kala III Tanggal 31 2008 Jam Maret Jam.10.30 Hasil Observasi Kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m.

1.

Analisa Data : DO : Pasien tamapak meringis DS : Pasien mengatakan nyeri pada bagian pinggang dan perut dan vagina DX Keperawatan : Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi.

2.

DO : terdapat luka epis DS : DX Keperawatan : Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi).

4. Kala IV : Tanggal 16 mei 2003 Jam Jam 13.35 Hasil Observasi Kontraksi uterus baik, TFU 2jari bawah pusat, perdarahan pervaginam 50 CC, luka epis baik. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 C.

1.

Analisa Data : DO : Pasien tampak lemes DS : pasien mengatakan badan terasa lemes DX Keperawatan : Fatigue b.d. Proses persalinan.

KALA I No Jam 1 31042008 07.00 Dx. Kep Nyeri b.d. Fisiologis: his dan penurunan kepala ke panggul. Tujuan Setelah 6 jam tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu melakukan pursed lip breathing. Tidak mengejan sebelum waktunya. Intervensi 1. Managemen nyeri Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif yang meliputi lokasi, karakteristik, awitan, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas atau berat dan faktor presipitasi Ekspresikan penerimaan tentang nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi 2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan Ibu bersalin biasanya merasa panas dan banyak keringat atasi dengan cara: gunakan kipas angina/AC, Kipas biasa dan menganjurkan ibu mandi sebelumnya 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Jika ibu tsb tampak kesakitan dukungan/asuhan yang dapat diberikan; lakukan Implementasi 07.30 Mengkaji nyeri klien: PQRST. Mengatur lingkungan yang nyaman: Menyarankan penunggu satu orang bergantian, membersihkan tempat tidur ibu, menjaga ibu tetap kering. 10.00 Mengajarkan ibu untuk melakukan nafas dalam ketika his timbul. Menganjurkan ibu untuk merubah posisi tidur miring-miring. Menganjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum dianjurkan. Evaluasi Jam 11.30 Subyektif : Ibu mengatakan nyeri semakin hebat dibandingkan beberapa jam sebelumnya. Ibu mengatakan meskipun nyerinya terasa tapi akan berusaha untuk bertahan. Obyektif

Ekspresi meringis menahan sakit. Tampak gelisah. Mampu melakukan nafas dalam ketika timbul his. Tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap. Sering mengubah posisi tidur. Tanda vital: TD: 110/80 mmHg, N: 98 x/mnt, R: 24 x/mnt, S: 36,2 oC. Assesment Rasa nyeri semakin kuat dan sering, ibu mampu beradaptasi dengan kondisinya.

perubahan posisi, sarankan ia untuk berjalan, dll. Anjurkan ibu untuk tidak mengejan sebelum pembukaan lengkap Anjurkan ke keluarga intuk mendampingi dan melakukan massage pada punggung atau paha ibu

Planing Berikan support ibu untuk tidak mengejan sebelum waktunya. Dampingi ibu sampai pembukaan lengkap. Evaluasi nyeri his. 11.00

07.30 Resiko infeksi b.d. pemeriksaan dalam berulang.

Setelah 1. Kontrol infeksi 07.30 tindakan Terapkan pencegahan universal Mengukur tanda 3 jam Berikan hygiene yang baik. ibu vital. Subjektif menunjukkan Mencuci tangan 2. Proteksi infeksi menunjukkan Monitor tanda dan gejala sebelum dan Ibu mengatakan kontrol sesudah infeksi lokal/sistemik mengerti adanya terhadap Cuci tangan sebelum dan melakukan resiko infeksi infeksi. sesudah melakukan tindakan karena ketuban Kriteria: Menganjurkan sudah pecah. tindakan. Ibu bebas Gunakan sarung tangan agar orang dari tanda steril dalam tindakan terdekat saja Objektif dan gejala pemeriksaan dalam. yang menunggui infeksi. Pertahankan kesterilan 11.00 Tanda vital: TD: Ibu mampu selama melakukan Mengukur tanda 110/80 mmHg, N: menjelaskan tindakan vital. 98 x/mnt, R: 24 tanda dan 3. Monitor tanda vital Mencuci tangan x/mnt, S: 36,4 oC. gejala infeksi. Pantau suhu tubuh dan sebelum dan Tidak terdapat sesudah denyut nadi tiap 8 jam tanda-tanda 4. Managemen melakukan infeksi. tindakan. lingkungan Jaga kebersihan tempat Menggunakan Assessment sarung tangan Tidak ada tandatidur, lingkungan 5. Pendidikan steril saat tanda infeksi melakukan kesehatan Berikan penjelasan pemeriksaan Planning tentang mengapa klien dalam. Pertahankan menghadapi risiko kesterilan saat infeksi, tanda dan gejala melakukan infeksi tindakan. 6. Administrasi Pantau tandamedikasi tanda infeksi. Berikan antibiotik sesuai Anjurkan ibu dan

program

keluarga untuk menjaga kebersihan diri dan lingkungan sekitarnya.

KALA II No Jam 1 310308 Jam 11.45 Dx. Kep Nyeri b.d. Fisiologis: Proses persalinan. Tujuan Setelah 15 menit tindakan keperawatan ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya Kriteria: Ibu mampu mengatur pola nafas ketika meneran. Ibu mampu meneran dengan tepat dan benar. Tidak terjadi ruptur di perineum. Intervensi 1. Managemen nyeri Kurangi rasa takut dengan meluruskan setiap misinformasi Berikan bantal pada bawah punggung dan Bantu support kedua tungkai ibu. Bantu memimpin pola nafas ibu. Anjurkan ibu utk merilekskan otot dasar pelvis. 2. Manajemen lingkungan Implementasikan tindakan untuk kenyamanan fisik seperti menciptakan suasana yang nyaman, meminimalkan stimulasi lingkungan 3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman. Anjurkan ibu mengatur pola nafas :sebelum meneran tarik dua kali nafas dlm lalu baru Implementasi Evaluasi 1145 11.50 Membantu ibu mensupport Subjektif tungkai. Membantu Ibu memimpin mengatakan meneran. sakit ketika Menganjurksn ibu meneran. untuk merilekskan otot dasar pelvis Objektif Memberikan Ibu tampak dukungan pada ibu meringis dengan menahan memberikan sakit. semangat. Pola nafas ibu Melibatkan suami teratur. dalam proses Ibu mampu kelahiran meneran (menemani ibu). dengan tepat. Menganjurkan ibu mengatur Assesment nafasnya: selalu Ibu mampu mengambil nafas beradaptasi dalam untuk dengan mengisi awal dan nyerinya. akhir kontraksi dan keluarkan Planing perlahan-lahan, Monitor nyeri mengejan panjang ibu. dan kuat, ketika Anjurkan ibu diminta menahan untuk ettap tidak mengejan mengatur pola dulu menganjurkan nafas dan

meneran, ulangi lagi sampai berakhirnya kontraksi dan berhenti meneran Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran 4. Edukasi : proses penyakit Berikan penjelasan tentang penyebab timbulnya nyeri

ibu untuk berusaha minta suami rileks kepala terus bagian belakang memberikan bersandar. dukungan. Berikan informasi mengenai keadaan bayinya.

KALA III Dx Kep No Jam 1 11.55 Nyeri b.d. Fisiologis: Involusi uterus, luka episiotomi. Tujuan Setelah tindakan 15 menit ibu mampu beradaptasi dengan nyerinya. Kriteria: Tampak tenang. Menyatakan dapat menahan nyeri. Intervensi Implementasi Evaluasi 1. Managemen 11.55 12.00 nyeri Melakukan monitor Subjektif Monitor pelepasan pelepasan plasenta. Ibu mengatakan plasenta. Memberitahu ibu perutnya terasa Lakukan pemijatan jenis kelamin dan melilit dan mules keadaan bayinya. juga terasa nyeri pada fundus uteri. Lakukan Melakukan masase pada jalan lahirnya. perawatan/memper fundus uteri. Melakukan Objektif baiki perineum. Anjurkan ibu untuk observasi perineum. Tanda vital: TD: Memimpin ibu 120/84 mmHg, N: menggunakan melakukan nafas 94 x/m, R: 24 x/mnt, tehnik nafas dalam S: 36,4 oC. untuk mengurangi dalam. Menganjurkan TFU 2 jari di bawah rasa nyeri untuk pusat. Anjurkan keluarga menemani ibu. Ekspresi menahan suami/keluarga untuk menemani Menganjurkan suami nyeri. untuk melakukan Dilakukan ibu. urine 2. Manajemen masase pada putting kateterisasi ibu. keluar lingkungan Implementasikan Mengatur suhu Kontraksi uterus (+), kuat. tindakan untuk ruangan Plasenta lahir kenyamanan fisik (menghidupkan lengkap, seperti menciptakan kipas angin) dan spontan Perdarahan 50 cc. suasana yang membatasi penunggu ibu. nyaman, Mengukur tanda- Assesment meminimalkan tanda vital. Nyeri masih aktual. stimulasi lingkungan

3. Edukasi : prosedur/perawatan Demonstrasikan pereda nyeri non invasif/ non farmakologis : massage, distraksi/imajinasi, relaksasi, pengaturan posisi yang nyaman Anjurkan pada ibu untuk konsentrasi saat meneran Beri dukungan pada ibu untuk beradaptasi dengan bayi. 2 11.55 Risiko infeksi b.d. Trauma jalan lahir (luka episiotomi). Kontrol infeksi 7. selama perawatan 3 hari. Kriteria: Tidak terdapat tanda-tanda infeksi. Infection control Terapkan pencegahan universal. Berikan hygiene yang baik. Jahit luka dengan teknik aseptic Jaga kesterilan alat yang digunakan. Gunakan sarungtangan steril dalam melakukan rindakan. Infection protection Monitor tanda dan gejala infeksi lokal/sistemik Amati faktor-faktor yang menaikkan infeksi/memperlamb at penyembuhan luka : infeksi luka, nutrisi dan hidrasi tidak adekuat, penurunan suplai

Planning Monitor tanda vital. Lakukan pengkajian nyeri. Anjurkan penggunaan nafas dalam dan distraksi (diajak bicara).

8.

11.55 Melakukan toileting luka sebelum menjahit. Melakukan observasi luka episiotomi. Menjahit luka dengan teknik aseptik. Menjaga kesterilan alat. Memakai sarung tangan streril. Mengukur tanda vital. Menjaga kebersihan luka dan tempat tidur ibu.

12.00 Subjektif -

Objektif Luka episiotomi sepanjang 3 cm. Dilakukan jahitan dengan cat gut dan zide sebanyak 4. Tanda vital: TD: 120/84 mmHg, N: 90 x/mnt, R: 22 x/mnt, S: Afebris. Tidak terdapat tandatanda infeksi. Luka tampak basah. Assessment Tidak terjadi infeksi. Planning Gunakan teknik aseptic dalam perawatan luka.

darah. Vital sign monitoring Monitor tanda vital. 10. Incision site care Rawat luka post episiotomi dengan cara steril. Pantau kondisi luka, waspadai tandatanda infeksi 11. Health Education Berikan penjelasan tentang mengapa klien menghadapi risiko infeksi, tanda dan gejala infeksi 12. Administrasi medikasi Berikan antibiotik sesuai program KALA IV No Jam Dx Kep 1 12.30 Fatigue b.d. Proses persalinan. 9.

Berikan antibiotik sesuai order. Anjurkan ibu untuk menjaga hygiene.

Tujuan Intervensi Implementasi Evaluasi Ibu mampu1. Konservasi 12.30 13.45 melakukan Mengukur tanda Subjektif energi konservasi Ibu mengatakan Monitor tingkat vital. energi stelah kelemahan ibu. Memonitor tingkat masih merasa tindakan 6 lungkrah, rasanya Monitor tanda-tanda kelemahan. jam. Kriteria: Membersihkan ibu ingin tidur. vital ibu. Ibu Berikan periode dan mengembalikan menyatakan Objektif istirahat yang ke ruang istirahat. lelah Menganjurkan ibu Tampak lemah. cukup. berkurang. Fasilitasi ibu untuk untuk mencona Tanda vital: TD: Ibu mampu istirahat. istirahat. 120/80 mmHg, N: 90 mengatur pola Berikan Menganjurkan ibu x/mnt, R: 22 x/mnt, istirahatuntuk makan dan S: 36,7 oC. makanan/nutrisi aktivitas. minum. Mau makan dan pada ibu. minum. Berikan tambahan 13.35 minuman peroral Menjaga ketenangan Tampak tenang, ruangan. tidur bersama pada ibu Menganjurkan bayinya. Berikan suplai oksigen yang kepada ibu untuk tidak banyak Asessment cukup bagi ibu.

Ciptakan bergerak dulu. lingkungan yang tenang. Batasi aktivitas ibu. Libatkan keluarga untuk memberikan support.

Tujuan tercapai.

belum

Planing Lanjutkan intervensi. Fasilitasi ibu untuk beristirahat: Jaga ketenangan ruangan, kebiasaan sebelum istirahat.