Anexa nr.

1 la Normele metodologice
MINISTERUL MUNCII, FAMILIEI I PROTECIEI SOCIALE AGENIA NAIONAL PENTRU PRESTAII SOCIALE

CERTIFICARE PRIMAR
L.S.

CERERE
pentru acordarea indemnizaiei de cretere a copilului/stimulentului de inserie i alocaiei de stat pentru copii

Subsemnata (ul),

A1 . DATE PERSONALE ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Dl. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de
(*) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: BI - buletin de identitate CI--B.I. -de identitate carte buletin de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport

Dna.

Romn sau Seria

UE Non UE Nr

i anume (ara)

la data de

(z

z)

(l

l)

(a

a )

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSP - permis de edere permanent DI - document de identitate CR - carte de reziden CR - carte de reziden permanent

CR - carte de reziden CRP - carte de reziden permanent

A2 . DATE DE CONTACT ALE SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

B. N CONFORMITATE CU PREVEDERILE LEGALE, SOLICITANTUL POATE FI:

Persoan ndreptit Reprezentant legal al persoanei ndreptite Mandatar al persoanei ndreptite

C1 . DATE PERSONALE ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Dl. Nume Prenume CNP Cetenie Act identitate* eliberat de
(*) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: BI - buletin de identitate P - paaport CI - carte de identitate CIP - carte de identitate provizorie

Dna.

Romn sau Seria

UE Non UE Nr

i anume (ara)

la data de

(z

z)

(l

l)

(a

a)

Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSP - permis de edere permanent DI - document de identitate

C2 . DATE DE CONTACT ALE PERSOANEI NDREPTITE*

Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

D1 . SOLICITANTUL / PERSOANA NDREPTIT ARE REEDINA N AFARA ROMNIEI:

NU DA

D2. STAREA CIVIL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Cstorit () Divorat () Necstorit () Desprit n fapt Vduv () Uniune consensual Altele..

D3. SITUAIA COLAR A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Fr studii Generale Medii Superioare

E1. SITUAIA PROFESIONAL A SOLICITANTULUI / PERSOANEI NDREPTITE

Elev* Student* Lucrtor agricol* Independent* Fr loc de munc Salariat* omer* Lucrtor ocazional Pensionar* Altele.. *Se vor ataa adeverine, dup caz, de la unitatea colar, angajator, organe competente

E2 . DAC LUCREAZ N AFARA ROMNIEI?

NU DA n Romnia n UE sau SEE, Elveia

NU

DA

E3. DAC A LUCRAT N ULTIMELE 12 LUNI, ANTERIOR DATEI NATERII COPILULUI*?

n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*) se ataeaz adeverin de la angajator (cu specificarea CUI pentru Romnia)

E4 . DAC A FOST N ULTIMELE 12 LUNI NTR-UNA DIN PERIOADELE ASIMILATE

NU DA - se va meniona CODUL perioadei asimilate conf. Anexei 1 n perioada n perioada n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

(*) Se completeaz doar n situaia n care solicitantul nu este persoana ndreptit

Vro s a ro a i a o a au a lo d p ri: g p b c rd re rmto re r re tu

Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de UN AN Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de DOI ANI Indemnizaia de cretere a copilului pn la vrsta de TREI ANI (copil cu handicap) Stimulent de inserie Alocaia de stat pentru copii pentru

F. COPII:
1 . Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap) Seria Nr. Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

2 . Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap) Seria Nr. Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

3 . Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap) Seria Nr. Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

4 . Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare n gradul de handicap) Seria Nr. Pentru copilul sus menionat, persoana ndreptit are calitatea de: Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen

G1. ALI COPII AFLAI N NTREINERE 1. Numele i prenumele

Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Seria Nr.

Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da, mama n perioada Da, tata n perioada Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) -

Pentru acest copil parinii au beneficiat de indemnizaie de cretere/stimulent conf. OuG nr.148/2005:
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

2. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Seria Nr.

Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) -

Pentru acest copil parinii au beneficiat de indemnizaie de cretere/stimulent conf. OuG nr.148/2005: Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

3. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Seria Nr.

Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) -

Pentru acest copil parinii au beneficiat de indemnizaie de cretere/stimulent conf. OuG nr.148/2005: Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

4. Numele i prenumele
Cod numeric personal Act de identitate/act doveditor * Pentru copilul sus menionat, solicitantul are calitatea de: Printe natural Tutore Printe adoptiv Copilul este persoan cu handicap: Nu Seria Nr.

Persoan care are n ncredinare copil n vederea adopiei Persoan care are copilul n plasament Persoan care are copilul n plasament n regim de urgen Nu Da (se va ataa copie dup certificatul de ncadrare) -

Pentru acest copil parinii au beneficiat de indemnizaie de cretere/stimulent conf. OuG nr.148/2005: Da, mama n perioada Da, tata n perioada
(z z) (l l) (a a) (z z) (l l) (a a)

H. MODALITATEA DE PLAT
Mandat potal n cont bancar Nume titular cont Numr cont bancar Deschis la banca

I. PERSOANA NDREPTIT
A beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent (lunar/de inserie) n perioada de la
(z z) (l l) (a a)

pn la

(z

z)

(l

l)

(a

a)

Nu a beneficiat de indemnizaia de maternitate/indemnizaia de cretere a copilului/stimulent (lunar/de inserie)

J. Persoana ndreptit se ocup de creterea i ngrijirea copilului, aceasta locuiete mpreun cu

copilul i care nu este ncredinat sau dat n plasament unei alte persoane ori unui organism privat autorizat sau serviciu public. Cunoscnd prevederile Codului penal cu privire la falsul n declaraii, respectiv declararea necorespunztoare a adevrului fcut unui organ sau instituii de stat se pedepsete cu nchisoare, declar pe proprie rspundere c datele i informaiile prezentate corespund realitii.

Data ______________

Semntura solicitantului ________________________

DECLARAIE
A CELUILALT PRINTE (SO/SOIE AL/A PERSOANEI NDREPTITE)

Subsemnatul (a)
A. DATE PERSONALE
Dl. Nume Numele nainte de cstorie Prenume CNP Act identitate* Seria Nr
Pentru cetenii strini sau apatrizi: PST - permis de edere temporar PSP - permis de edere permanent DI - document de identitate (*) n cazul cetenilor romni se va specifica tipul de act de identitate: BI - buletin de identitate CI- -B.I. -de identitate carte buletin de identitate CIP - carte de identitate provizorie P - paaport Unde este cazul vor fi ataate i copii dup certificate

Dna.

Cetenie Romn

UE

Non UE

B. DATE DE CONTACT
Strada Nr. Localitatea Jude Mobil E-mail Telefon Fax Bl. Sc. Apart. Sector

C. DAC ARE REEDINA (locul de edere obinuit) N AFARA ROMNIEI:

NU DA

D. DAC LUCREAZ N NU DA

AFARA ROMNIEI:

Declar urmtoarele:
Beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului/stimulent (lunar/de inserie) Nu beneficiez de indemnizaie pentru creterea copilului/stimulent (lunar/de inserie) Prin semnarea prezentei, am luat la cunotin c cele declarate sunt corecte i complete, iar

declararea necorespunztoare a adevrului se pedepsete conform legii penale.

Data ______________

Semntura ______________________