Participacin social en el sistema de salud en Mxico Ventura Ortega JM MSP CSyC - INSP El presente documento trata sobre una

serie de reflexiones en torno a la participacin social en Mxico, trata de responder Qu es la participacin social en salud?, Qu ha favorecido su implementacin?, Cmo se ha visto reflejada su implementacin en el sistema de salud en Mxico?, Cul es el papel de las organizaciones de la sociedad civil como forma de participacin social?, Qu puede desfavorecer la participacin?, comenzando con una aproximacin para definir participacin, luego aborda un poco el contexto local e internacional que ha promovido la participacin, trata de explicar cmo los organismos externos han tenido influencia para la promocin de la participacin; tambin el papel fundamental de las ciencias sociales como medio que ha permitido entender mejor a las comunidades, sus particularidades, su entorno. A manera de breve resumen se describen algunos hitos de la participacin social en el sistema de salud mexicano, como lo fue en su momento el Programa de Extensin de Cobertura y Programa Comunitario Rural, el ahora IMSS-OPORTUNIDADES, y ltimamente el Programa de Arranque Parejo a la vida, el papel del Instituto Nacional de Salud Pblica, en la generacin de informacin e investigacin basada en la comunidad; el papel de las asociaciones de la sociedad civil, como una forma institucionalizada de la auto-organizacin de la sociedad; por ltimo se analizan a manera muy general los factores que no favorecen la participacin. La participacin social en salud est definida por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) como: "el proceso mediante el cual los individuos y las familias asumen la capacidad 1 de contribuir a su propio desarrollo y al de la comunidad" , aunque existen muchas definiciones, algunas imprecisas, o contradictorias, sustancialmente es una serie de capacidades que la ciudadana desarrolla para la identificacin de necesidades, diseo de estrategias de solucin y participacin activa en la resolucin de sus problemas. Se puede plantear la participacin en salud como un medio o como un fin . En el primero se entiende participacin como una manera de acercar a la poblacin a los programas institucionales, para que estos funcionen e incluso se justifiquen. Entendida la participacin como un fin, trata de empoderar a la comunidad para que gestione su propio cambio. Las acciones para promover, generar o impulsar la participacin social, para que tengan un efecto deseado deben atender varios niveles de organizacin de la sociedad, desde el ciudadano comn, la familia, lderes locales, a nivel municipal, estatal y de direccin a nivel federal. Cada actor tiene un grado variable de participacin y por mnimo que sea, es indispensable para que el engranaje de un programa, accin o sistema trabaje adecuadamente. El sistema de salud mexicano siguiendo el ejemplo de muchos otros pases, no slo los 3 latinoamericanos, apost por la atencin primaria a la salud, desde los aos setenta , la participacin social en salud se ha vuelto una estrategia que garantiza la implementacin, sostenibilidad y xito de los programas que se gestionan a nivel nacional. Si bien en los aos precederos el Estado ha mostrado una actitud de promocin y estmulo hacia la participacin comunitaria, en el discurso y en acciones puntuales en los planes de desarrollo nacional en los ltimos sexenios, ejemplo de ello fue el programa para atender la planificacin familiar en los aos ochenta o el reciente arranque parejo a la vida durante el
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sexenio de 2000-2006, el grado de participacin que se report, segn la escala propuesta 4 por Arnstein an no alcanzan los grados de poder ciudadano, ya que se capacita mayormente a un grupo pequeo de la poblacin para brindar, mujeres predominantemente, para proveer ciertos servicios mnimos en salud o actividades que no tienen que ver con la prestacin de servicios de salud, como aseo del centro de salud o reparaciones en el centro de salud; no logra entonces involucrar a la comunidad en la toma de decisiones o gestin acciones en salud para su comunidad.

Ambiente favorecedor para la participacin comunitaria en Mxico

Para entender la participacin comunitaria en el pas es necesario mirar el panorama internacional, el impulso que ha tenido la movilizacin social desde los grandes organismos, la ONU, UNICEF, FAO y la OIT, durante los ltimos 40 aos, observar la tendencia mundial en los pases en vas de desarrollo y en particular el caso de los pases de centro y sur del continente americano. El modelo mdico hegemnico preponderantemente curativo, comenz a desmoronarse como la figura totalizadora, monoplica de la atencin a la salud, adems de que no ofreca solucin a los problemas de salud rezagados y emergentes, econmicamente se tornaba cada vez ms y hasta la 5 fecha, insostenible. Lo abordado en Alma At en 1978 puso en la agenda internacional y para la posterioridad, la participacin social, como estrategia pivote para un desarrollo econmico y social sostenible de los pueblos, as mismo para aumentar la calidad de vida individual y colectiva a la vez que desde el punto de vista econmico perfilaba como una 6 medida subsidiaria. Posteriormente en los 80s la Carta de Ottawa apost tambin a la promocin de la salud reforzada por el apoyo de la colectividad y la inter-sectorialidad, basado en la experiencia positiva que se haba obtenido en la dcada previa. En Amrica Latina , en vista de los xitos prometedores de la participacin social en salud en el mundo y la experiencia local, se han ido gestionando y llevado a cabo reformas, diseo e implementacin de polticas encaminadas, a promover y gestionar la participacin 8 comunitaria. Estas experiencias previas han permitido observar la mayor efectividad en el manejo de los recursos, cuando la comunidad participa activamente en los procesos de diseo, asignacin y distribucin de recursos tanto humanos como de capital. Otro de los aportes ms atractivos que ofrece la participacin comunitaria es por ejemplo que puede aminorar costos, gestionar el mantenimiento, operatividad y sostenibilidad de los programas, a la vez que asegura an ms compromiso de la ciudadana hacia stos. Muchas de las reformas que se han dado actualmente estn influenciadas por la corriente 7 de gerencia en salud , que mediante organigramas precisos, determinacin de funciones, manuales de procesos y funciones se busca hacer ms eficiente y aumentar la calidad de los servicios de salud. Como consecuencia de la presin del Banco Mundial y del Fondo Monetario internacional 9 sobre pases de medianos y bajos ingresos , se realizaron ajustes estructurales que disminuyeron el gasto en servicios sociales incluidos los de salud en nuestro pas, por lo que polticas descentralizadoras son otro componente que ha favorecido la participacin 9,10 social en salud; el neoliberalismo ha dejado evidencia de no haber favorecido a Mxico, el poder econmico, la influencia poltica qued en cautiva en las manos de unos cuantos, nuestro pas efectivamente, despus del TLC aument sus productos de exportacin, gan terreno en el mercadeo internacional, sin embargo dej de producir para el autoconsumo y se volvi dependiente, vctima de significativas recesiones por pequeos reveses en alguna
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bolsa de valores extranjera. Por otra parte la iniciativa privada no pudo ofrecer una alternativa de respuesta a los problemas sociales que tampoco el Estado haba podido resolver, abriendo paso as a que los ciudadanos buscaran hacerse cargo de su realidad y de su entorno.

El papel de las ciencias sociales en la participacin social

Un factor que ha generado movilizacin y participacin ciudadana ha sido el desplazamiento del paradigma del proceso salud-enfermedad-atencin exclusivamente biologisista por la simultnea introduccin en el campo de la salud de las ciencias sociales y su instrumentacin metodolgica, que ha ofrecido algo muy importante: la pertinencia cultural, la contextualizacin de acciones en salud, la llamada construccin social del 11 proceso salud-enfermedad; donde se ha socializado lo biolgico y biologizado lo social , en otras palabras ocurri una transicin en la que el individuo explicado desde una dimensin meramente biolgica se convirti en un sujeto social, del cual surgi la participacin como producto de la interaccin de distintos componentes de ste: identidad, actitud, creencias, valores, representacin social. El sistema de salud en Mxico es homogneo, sin embargo existen necesidades que deben ser particularmente atendidas es el caso de los pueblos originarios, los pacientes con VIHSIDA slo por mencionar algunos. A travs de mtodos como las entrevistas semiestructuradas, la observacin participativa y no participativa, grupos focales, free listing, mapas sociales, mapas corporales, etnografa, se logran identificar contextos, los distintos actores que tienen que ver con el proceso salud-enfermedad, desde aquel que participa como usuario hasta aquel que lo gestiona, permite tambin identificar el sentir de los usuarios y los proveedores, para entonces analizar la informacin y ofrecer respuestas acordes con la realidad, el entorno y no meras imposiciones. As mismo se garantiza mayor participacin de los interesados y por tanto desarrollo personal y colectivo. Los estudios cualitativos ofrecen una panormica amplia y un mejor entendimiento de las interacciones sociales que ocurren en la realidad, que es imposible comprender desde los estudios meramente cuantitativos.
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La promocin de la salud como enlace entre la participacin social y las funciones esenciales de la salud pblica
El tema de la participacin social como protagonista de los diferentes programas de salud en el sistema mexicano no es un tema nuevo, sin embargo el reflejo en su dimensin prctica ha sido un punto de reflexin importante en diferentes esferas de la salud pblica. Hablar de participacin social remite a considerarla como una de las funciones esenciales 12 de la salud pblica: participacin social y empoderamiento de los ciudadanos en salud tomndolo como un punto de partida importante para la ejecucin de programas preventivos y de promocin de la salud as como para la alianza intersectoriales con la sociedad civil. Esta idea de inclusin de la sociedad en acciones prioritarias de salud vista desde una de las reas ms importantes de la salud pblica, como es la promocin de la salud, se consolida como de sus estrategias fundamentales bsicas para el reforzamiento 6 de la accin comunitaria . En nuestro sistema de salud mexicano, la tarea encomendada para fomentar y fortalecer la participacin social se asoma con mayor nfasis en el Modelo Operativo de Promocin de

la Salud (MOPS) que de acuerdo a Julio Frenk representa la plataforma para el desarrollo de esta disciplina y su consolidacin como uno de los tres pilares de la reforma estructural 13 de la salud en Mxico. Uno de los eslabones para la promocin de la salud que propone el MOPS es la formacin de recursos humanos en salud capaces de promocionar la participacin social en las comunidades, siendo la comunidad un eslabn importante con altos directivos de esta rea; con ello se busca que las acciones encaminadas a la salud pblica puedan tener un sentido y significado de manera horizontal y transversal (comunidad-sistema de salud). Siguiendo con la tendencia de la formacin de recursos humanos en nuestro sistema, tal como lo plasma el MOPS, recurre la pregunta hasta dnde los promotores de la participacin social hacen participacin social? Hasta dnde la participacin social puede ser permitida por el mismo sistema salud? Es conveniente despertar la participacin social en las comunidades siendo los agentes de la salud sus principales generadores? Si se entiende como participacin social el alcanzar tan slo en el nivel cooperativo (ayuda de la comunidad a programas establecidos) sin llegar a la cogestin es probable que muchos de las acciones en salud hayan tenido xito en la participacin social. Sin embargo es imprescindible partir de raz y retomar la esencia de la participacin y sus consecuencias sociales.

Ejemplos de participacin social en el sistema mexicano de salud

El Programa de Extensin de Cobertura y Programa Comunitario Rural se gener en la sede de la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) en 1977, reconoci que haba necesidades en salud complejas y otras que eran elementales, as que propona resolver problemas y generar desarrollo comunitario, desde la complejidad y con estrategias simples y de bajo costo. Dentro de las premisas bsicas publicadas por el boletn de la oficina 14 sanitaria panamericana destacan las siguientes: Atencin de los problemas aun no percibidos por la poblacin, susceptibles de ser resueltos con sus mismos recursos y como parte de los esfuerzos a favor del desarrollo social, econmico y cultural de las comunidades. Atencin de las necesidades ms complejas de la poblacin mediante la plena articulacin de los recursos y los esfuerzos de salud de la comunidad (sistema tradicional comunitario) con el sistema institucional de los servicios de salud. En Mxico en 1977 se implementaron dos programas el Programa de Extensin de 3 Cobertura y Programa Comunitario rural , que representaron una estrategia para llevar atencin en salud bsica en zonas rurales, que se encontraban ms alejadas de las unidades mdicas del Sistema Nacional de Salud, significaron un vnculo entre la comunidad y los servicios mdicos. Administrado por el Instituto Mexicano del Seguro Social en 1979 inici un modelo integral 15 de atencin a la salud denominado IMSS-COPLAMAR , que posteriormente se convirti en IMSS-SOLIDARIDAD y en el 2002 recibi el nombre IMSS-OPORTUNIDADES; en un inicio bsicamente consista en capacitar a las personas de la comunidad para la atencin en salud de sus propias comunidades, dentro de las capacidades a desarrollar estaban: Identificar las enfermedades ms frecuentes en sus localidades as como sus causas, Actividades encaminadas a reducir la morbi-mortalidad por esas causas,
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Evaluar los resultados y decidir si continuar o modificar el programa.

Dentro de los principales logros que se reportaron para este programa fue la reduccin de la demanda de consulta, incremento en las infecciones del aparato gastrointestinal, mejor control durante el embarazo, decremento de las complicaciones neonatales y en el puerperio y malnutricin. Actualmente IMSS-OPORTUNIDADES otorga atencin primaria a la salud a ms de 2.5 millones de familias que no cuentan con algn tipo de seguridad social y que se encuentran localizadas en reas de alta dispersin geogrfica de nuestro pas. En 1987 se cre el Instituto Nacional de Salud Pblica , cuya creacin marc una nueva etapa en el sistema nacional de salud ya que represent generacin y sistematizacin de la informacin as como produccin de investigacin. Actualmente la investigacin que se realiza tiene influencia de algunas corrientes basadas en la comunidad y en la participacin, por ejemplo community based participatory research, la investigacin accin participacin, educacin popular, slo por mencionar algunos. Por mencionar un ejemplo de lo anterior Arenas Monreal L y cols public en 1999 un trabajo sobre educacin popular y nutricin infantil, en dicho trabajo se report la experiencia de capacitar a promotoras de salud en un medio rural; logr la formacin de 120 mujeres como promotoras, quienes generaron por s mismas varias acciones que impactaron directa o indirectamente en la salud local, entre ellas destacan cooperativas de consumo de artculos de canasta bsica, mejoramiento de las viviendas, as como el monitoreo del estado de nutricin de los nios de la comunidad. De lo cual se puede inferir que el promover procesos autogestivos, de crtica, accin grupal, compromiso, educacin y capacitacin repercute en el desarrollo de sus participantes y miembros de su red ms cercanos. En el 2001 con el fin de acrecentar la credibilidad y la confianza en las instituciones, el 7 Estado implemento un mecanismo de feedback , denominado Cruzada Nacional por la 16 Calidad de los Servicios de Salud cuyos objetivos eran promover el trato digno a los usuarios, mejorar aspectos tcnicos de la atencin as como garantizar el abasto oportuno de medicamentos. Surgi la figura del Aval Ciudadano representado por miembros de la comunidad, grupos definidos o bien organizaciones de la sociedad civil, cuyo papel fue avalar las acciones a favor del trato digno y la mejora en la calidad de la atencin llevada a cabo. Recientemente Orozco y cols en 2009 , en una medicin de procesos e impacto referente al Programa de Arranque Parejo a la Vida, reportaron importante participacin intersectorial de los tres niveles de gobierno as como la participacin comunitaria a travs del voluntariado. Reportaron el apoyo recibido por parteras tradicionales y miembros de la comunidad en la identificacin y referencia oportuna de casos de gineco-obsttricos de riesgo, la creacin de comits locales (integrados por personas de la comunidad y apoyados por gobiernos municipales) encargados de asegurar recursos econmicos para solventar gastos de urgencias obsttricas. Tambin encontraron la organizacin para la instalacin de sistemas de radiocomunicacin para la atencin y transporte de eventos obsttricos, la creacin-operacin de posadas maternas que ofrecen servicios que van desde el transporte de sus comunidades, albergue y alimentacin dirigidos a mujeres embarazadas y sus familiares.
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Las organizaciones de la sociedad civil como producto de la participacin social

Es importante destacar la labor de las organizaciones de la sociedad civil (OSC), entendindolas como organizaciones que han servido a la participacin ciudadana como mediadoras entre el Estado y la ciudadana por poner en la agenda de las polticas pblicas temas innovadores. Su autoridad radica en la fuerza de sus ideas y en representar los intereses de los ciudadanos, utilizando como mecanismo la coyuntura que deja el inters gubernamental por estas instituciones al identificar el impacto o en el mejor de los casos el beneficio en la comunidad. Este tipo de estructuras tiene mayor peso en las iniciativas debido a la complicidad o alianza de los distintos sectores. Por otro lado se piensa que la motivacin de la participacin est orientada por la intencin de incidir en las decisiones y la obtencin de recursos para grupos especficos. Sin embargo, y a pesar de la filosofa de involucramiento en todo el proceso de activacin de estas figuras de poder, la participacin se da de manera mayoritaria en los actos de denuncia que de propuesta, an cuando algunas se enfocan justo en poner sobre la mesa inconformidades o necesidades por parte de algn grupo determinado. Hay de igual manera las que se orientan a la autoayuda y asistencialismo; al servicio o a la promocin de temas diversos. La credibilidad de stas es relativa, se han llegado a considerar como grupos de manipulacin bien organizados con capacidad para disfrazar intereses particulares escudados en intereses de la sociedad, esquemas obsoletos, estructuras anti sistema y tambin se les ha visto como un reflejo de la crisis del sistema gubernamental. A pesar de esto ltimo Vega Romero y cols recin en el 2011 hablan de cmo las organizaciones de la sociedad civil han mostrado contribuir a que los sistemas de salud se vuelvan ms equitativos, dado su enfoque basado en las personas y en la comunidad; adems de contribuir promoviendo la accin inter y trans sectorial as mismo desde lo local hasta lo global. Adems ha sido importante su contribucin al participar en la formulacin y aplicacin de polticas y acciones para afectar los determinantes sociales de la salud, mediante acciones de abogaca, movilizacin y defensa de los derechos en salud. Hace hincapi en que las organizaciones de la sociedad civil debieran fortalecerse y reconocerse. A continuacin se enumeran las actividades que segn la OMS las organizaciones de la sociedad civil pueden llevar a cabo dentro de un sistema de salud, pueden englobarse en aquellas dirigidas a: Prestacin de servicios de salud Promocin de la salud Intercambio de informacin Formulacin de polticas Movilizacin y asignacin de recursos Vigilancia de la calidad y la capacidad de respuesta
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Para el caso de Mxico llama la atencin entre muchas otras el trabajo del Instituto Mexicano de la Familia (IMIFAP) fundado en 1985 por un grupo de psiclogos sociales, que comenz en el rea de investigacin sobre salud sexual y que actualmente cambi

paradigma de su atencin se extendi, entre los objetivos encuentran:

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que persiguen actualmente se

Fortalecer las capacidades humanas Facilitar el desarrollo y adopcin de habilidades psicosociales y habilidades para la vida Disear, instrumentar y evaluar programas integrales en salud, educacin y para la productividad apoyados en la investigacin cientfica

Es muy notorio como a lo largo de su labor, esta organizacin ha sufrido transformaciones y se ha reestructurado, sus fines hoy en da se encaminan hacia los determinantes sociales, no slo la atencin de la salud, sino que abarca la promocin y la educacin para la salud, tiene como propsito de un cambio social a travs del empoderamiento no slo mediante el conocimiento sino con la generacin de recursos. Tan slo en el periodo de 2008-2009 reportaron alrededor de 1 040 914 beneficiarios de sus programas y ms de 19 millones 21 dentro de sus 25 aos de vida.

La participacin social no est exenta de dificultades

Hasta ahora slo se ha abordado desde una perspectiva propositiva la participacin social, sin embargo hay reveses en este tema, aquellos elementos que no favorecen que se lleve 22 a cabo y las consecuencias indeseables. Griselda Sanabria en el 2004 enumer una serie de elementos que retrasan la participacin que me parece pertinente enumerar: Falta de voluntad poltica Paternalismo Inadecuadas interpretaciones de lo que significa participacin comunitaria Burocratismo Espacios agotados o inexistentes no estimulan la participacin comunitaria Recursos humanos y financieros insuficientes Falta de capacitacin de lderes formales e informales Mecanismos de informacin insuficientes o inexistentes
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Se podra agregar a esta lista : La falta de resultados Conflictos de poder Programas verticales Poder centralizado

A pesar de que existe una posicin a favor de la participacin de la ciudadana por parte de Estado, en la prctica se dan situaciones contradictorias; por ejemplo en un trabajo de 9 Homedes y cols en 2011 reportaron que en la secretara estatal de Nuevo Len: admitan que la comunidad no deba participar en la planificacin de los servicios. En Colima rescataron el siguiente testimonio de una OSC: A las reuniones que convocaba la Secretara asistamos diferentes instituciones, de salud y otras como nosotros, que tenemos actividades relacionadas con la salud; nos presentan un programa ya realizado y nos dicen dnde quieren que los apoyemos nosotros no diseamos el programa, son programas que vienen de Mxico Otro dirigente de una OSC: (las autoridades en de salud) son muy renuentes a compartir informacin no hay transparencia.

Otros autores reportan que existe debilidad en el tejido social mexicano , existe una baja competencia para la auto-organizacin salvo cuando se trata de eventos extraordinarios como desastres naturales, apoyo eventual a grupos vulnerables o eventos religiosos. Receta para lograr una participacin social efectiva Crear una cultura de identidad social, la participacin requiere del reconocimiento del otro para lograr el desarrollo colectivo, esfuerzos individuales la experiencia dice que estn destinados al fracaso. Despertar la consciencia colectiva, tiene que ver con asumirse como miembro de una colectividad y con la responsabilidad de s mismo, de su grupo y de las generaciones venideras; se relaciona con reconocerse como agente de cambio. La participacin es tambin un esfuerzo organizado , direccionado a proponer respuestas a un problema particular de un grupo determinado. Personal de salud capacitado y comprometida con un cambio social sustentable. Disposicin y apertura poltica, para abrir espacios para los miembros de la comunidad en 8 la toma decisiones y planeacin, junto con los niveles gerenciales del sistema de salud . Establecer los sistemas de feedback eficaces, en los que la informacin sobre la satisfaccin o no de los servicios en salud sea veraz y no se presten a la simulacin y/o manipulacin. Investigacin encaminada a reconocer aptitudes, cultura, historia, creencias, las representaciones sociales del proceso salud-enfermedad de una poblacin en la que se planee trabajar para que las acciones estn adecuadas a la realidad de ese grupo particular.
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Reflexiones finales
La participacin social es un esfuerzo auto-organizado, que busca el bien comn, promueve el compromiso, eficiencia, equidad y sostenibilidad en el proceso de atencin a la salud. Las acciones para promover, generar o impulsar la participacin social, para que tengan un efecto deseado deben atender varios niveles de organizacin de la sociedad, desde el ciudadano comn, la familia, lderes locales, a nivel municipal, estatal y de direccin a nivel federal. Alma Ata en 1978 puso en la agenda internacional y para la posterioridad, la participacin social, como estrategia pivote para un desarrollo econmico y social sostenible de los pueblos. La participacin social autnoma, consciente y organizada ha sido el agente de transformacin de escenarios sociales, principalmente en Latinoamrica. Entre los aportes ms atractivos que ofrece la participacin comunitaria es por ejemplo el 25 empoderamiento , adems de que puede aminorar costos, gestionar el mantenimiento, operatividad y sostenibilidad de los programas, a la vez que asegura an ms compromiso de la ciudadana hacia stos.

El Estado mexicano ha mostrado una actitud de promocin y estmulo hacia la participacin comunitaria, en el discurso y en acciones puntuales en los planes de desarrollo nacional en los ltimos sexenios, a travs de reestructuraciones estratgicas. Los estudios cualitativos ofrecen una panormica amplia y un mejor entendimiento de las interacciones sociales que ocurren en la realidad, que es imposible comprender desde los estudios meramente cuantitativos. Es importante la formacin de recursos humanos en salud capaces de promocionar la participacin social en las comunidades, siendo la comunidad un eslabn importante con altos directivos de esta rea; con ello se busca que las acciones encaminadas a la salud pblica puedan tener un sentido y significado de manera horizontal y transversal. Es importante destacar la labor de las organizaciones de la sociedad civil (OSC), entendindolas como organizaciones que han servido a la participacin ciudadana como mediadoras entre el Estado y la ciudadana por poner en la agenda de las polticas pblicas temas innovadores. A pesar de que existe una posicin a favor de la participacin de la ciudadana por parte de Estado, en la prctica se dan situaciones contradictorias, adems de que se ha reportado que existe debilidad en el tejido social mexicano, existe una baja competencia para la autoorganizacin. Nuestro sistema de salud debe contar con la honestidad necesaria para plantear su concepcin de participacin social y ser responsable de la formacin de recursos humanos aptos para esta labor. De esta forma, estaramos adentrndonos a un cambio real y una participacin de la poblacin no slo en un discurso sino tambin en un dossier de acciones encaminadas a promocionar la salud y a hacer un protagonismo homogneo entre poblacin y sistema de salud, sin que este ultimo pueda perder liderazgo y sin que la comunidad otorgue poder absoluto en quienes dirigen la salud pblica. junio de 2012

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