Etica medicala Bioetica Deontologie medicala

Conf. dr. GC Curca

De ce se studiaza etica medicala?

7 prezumptii false cu privire la etica medicala
1. Cat timp esti un bun medic, un profesionist, actionezi si moral 2. Morala e o problema de 7 ani de acasa. Moralitatea este formata in constiinta unui tanar medic/student la medicina si nimic nu se mai poate schimba: nu se mai adauga noi valori si mai ales nu se mai pot modifica valori deja existente 3. Etica medicala se invata mai ales prin imitatia unor modele profesionale; 4. Etica poate fi importanta dar curricula este prea incarcata 5. Aspectele ce implica etica profesionala decurg cu prioritate din acumularea unei experiente profesionale (prin numar mare de cazuri), si isi afla solutionarea in virtutile generate de experienta (magister dixit) 6. De ce este nevoie de etica cat timp exista legi care trebuie respectate? 7. Bioetica a inghitit etica medicala astfel incat etica nu mai are obiect de studiu, principiile bioeticii fiind cele relevante si unanim recunoscute.

Cel putin 8 motive pentru a invata etica medicala

1. Fundamentarea propriei constiinte si a constiintei profesionale 2. Pentru a argumenta moralitatea deciziilor si comportamentului profesional si a alege solutia etica 3. Pentru a practica cu empatie, profesionalism (competenta) si in deplina respectare a drepturilor pacientului 4. Pentru a fi mai bine educati si informati si astfel mai critici in ce priveste sistemul medical, politicile de sanatate si care le poate influenta atat exercitiul professional cat si relatia cu pacientul 5. Cunoasterea normelor etice care fundamenteaza deontologia medicala si relatiile cu pacientul in salvgardarea dreptului de libera practica 6. Medicul are nevoie sa cunoasca cum sa se apere de excesele juridice ale unor pacienti care abuzeaza de drepturile lor sau dovedesc neintelegerea rolului social al medicului o data ce acesta isi exercita corect profesiunea 7. Cunoasterea legislatiei si insusirea unor notiuni de drept medical care completeaza atica medicala astfel incat eliberati de necunoasterea juridica mediciisa poata privi pacientul ca pe scopul in sine al pregatirii lor profesionale, finalitatea pentru care au invatat cu circa 10 ani mai mult decat majoritatea oamenilor si sa pozitioneze sanatatea pacientului deasupra oricaror interese ca principala datorie. 8. Medicii tineri au nevoie sa stie ca nu sunt singuri in aceasta dificila profesiune si ca o breasla intreaga (corpul profesional) le sta alaturi ca organizatie socio-profesionala.

" ETICA: Studiul filozofic, sistematic si rational-stiintific al moralei (moralitatea este subiectul studiului). Filozofia: studiul problemelor fundamentale ale cunoasterii, valorilor, prin exercitiul argumentatiei rationale
" " " Etica descriptiva studiaza insusi comportamentul uman (morala si moralitatea ca obiect de studiu) Etica analitica (metaetica) studiaza sursele, originea si intelesurile conceptelor etice ce stau la baza comportamentului uman (binele, raul, etc.). Etica normativa (prescriptiva) studiaza normele comportamentului, codurile si seturile de reguli care il reglementeaza. DEONTOLOGIA: ansamblul de norme care reglementeaza moralitatea actiunii umane in domenii diferite (coduri si norme).

" MORALA: se refera la comportamentul/actiunile omului (ce face, cum face, cum relationeaza) iar etica la motivatiile pe care le-a avut pentru ca sa actioneze sau sa ia deciziile ce au stat la baza actiunii (etica furnizeaza criteriile rational-stiintifice pentru deciziile ce le stau la baza comportamentului, adica definesc moralitatea actiunii). " ETICA MEDICALA: Etica medicala se ocupa cu studiul moralei in practica medicala; construieste un sistem de principii morale pe care se fundamenteaza practica medicala

" BIOETICA " in sens larg (gr. Bios = viata, ethos = comportament): Camp de studiu stiintific sistematic, pluralistic si interdisciplinar care abordeaza teoretic si practic problemele morale generate de medicina si stiintele vietii in raport cu omul si relatiile omului cu biosfera (Declaratia Universala a Bioeticii si Drepturilor Omului, Universal Declaration on Bioethics and Human Rights, UNESCO, 2005) " in sens restrans, bioethical issues: Studiul comportamentului moral si a controverselor etice generate de progresele din domeniul medicinii si al stiintelor vietii " Definitii personale ce au marcat bioetica: " Van Rensselaer Potter, 1970 defineste primul bioetica ca pe "o nou disciplin care s combine cunoaterea biologic cu cea a sistemului valorilor cultural umane", o etica globala care sa lege omul de biosfera (termenul de bioetica a fost creat de Jahr in 1929 dar in relatie cu etica cercetarii asupra plantelor si animalelor). " Reich (1978) defineste bioetica ca fiind studiul sistematic al conduitei umane, in domeniul stiintelor vietii si sanatatii in lumina valorilor si principiilor morale (Encyclopedia of Bioethics). BIOETICA MEDICALA (etica biomedicala) se ocupa de moralitatea comportamentului in practica medicala in relatie cu tehnologia medicala moderna (dezvoltarea stiintelor biomedicale), cu mijloace moderne de investigatie si tratament si progresele medicinii

Etica medicala se schimba?

" Unii considera ca medicul astazi trebuie sa fie doar un simplu consultant competent iar serviciile sale platite tocmai in acest scop; iar pacientul, ca propriul sau furnizor de sanatate prin deciziile pe care le ia si pe care si le asuma (autonomism). Altii considera ca rolul medicului nu s-a schimbat si nu se va schimba el fiind cel care prin profesionalismul si competenta sa are datoria ingrijirii si a sanatatii celui bolnav si prin aceasta isi asuma deciziile medicale in cel mai bun interes al pacientului sau (paternalism). Relatia medic-pacient

"

"

" The relationship between physicians, their patients and broader society has undergone significant changes in recent times. While a physician should always act according to his/ her conscience, and always in the best interests of the patient, equal effort must be made to guarantee patient autonomy and justice.

1.Modelul paternalist -paternalism, inspira4e europeana 2. Modelul bazat pe autonomie -autonomism, inspira4e americana 3.Modelul 4p contractor-client -comercial 4.Modelul axat pe rela4e (prietenie in scopul comun al reusitei medicale)

Modele de comportament medic-pacient

Principii: Se pune accent pe benecenta iar nu pe autonomie. Medicul depozitarul cunoasterii si cel in masura de a decide; el este adultul iar pacientul este copilul care trebuie sa asculte si sa se supuna indica8ilor pentru ca nalul sa-i e favorabil. Limite: rela8e dezechilibrata. Pacientul infan8l. Drepturile pacientului sunt promovate nu de pacient ci de catre medic. Favorizeaza trasferul decizional. Pentru pacientul incapabil: medicul decide dupa informarea familiei. Riscuri: Risc de malpraxis in caz de esec (asumare integrala). Principii: Se pune accent pe autonomie. Pacientul isi exercita dreptul la autodeterminare. Medicul este un consultant. Limite: pacientul este apt? Pacientul doreste? Pentru pacientul incapabil: reprezentantul decide consiliat de medic. Riscuri: Risc de dezumanizare a rela8ei, deteriorarea rela8ei interpersonale Principii: Pacientul cumpara presta8a medicala: cat plateste atat primeste. Modelul are autonomie maximizata. Limite: Benecenta si non-malecenta sunt secundare autonomiei. Risc de malpraxis in caz de esec: pacientul poate considera ca medicul nu a ac8onat in cel mai bun interes al sau, Principii: Medicul are grija de interesele pacientului impreuna cu acesta (alianta terapeu8ca). Exista loc si pentru autonomie si pentru paternalism). Charles Fried doctors are limited, special-purpose friends

 JURAMANTUL LUI HIPOCRATE (400 " i.Hr) " Jur pe Apollo medicul si Esculapca dupa abilitatea si judecata mea imi voi mentine aceste juramint ca pe cel ce m-a invatat aceasta arta sa il valorez la fel ca pe oricare dintre parintii mei Sa impart cunostiintele mele copiilor mei, copiilor profesorilor mei si cu cei ce au jurat alaturi de mine, dar cu nimeni altcineva. Voi folosi tratamentul pentru a ajuta dupa judecata si abilitatea mea, dar niciodata pentru a face rau. Nici daca mi se cere nu voi administra vreun toxic otravitor nimanui si nici nu voi sfatui pe altii sa o faca. Nu voi administra de asemenea abortive pentru a induce avortul. Voi mentine pura arta si viata mea. Nu voi practica chirurgia daca nu voi avea calicarea necesara si nu voi lasa pe cei specializati sa o practice. In orice casa voi intra voi actiona numai in beneciul pacientului si ma voi tine departe de orice ademenire, seductie sau coruptie. Tot ce aud si vad in practica mea medicala le voi considera secrete si nu le voi divulga nimanui.

DECLARATIA DE LA GENEVA Pe timpul admiterii mele ca membru al profesiei medicale: Jur sa-mi consacru viata in serviciul umanitatii. Voi datora profesorilor mei respect si gratitudine. Voi practica profesiunea cu constiinta si demnitate. Sanatatea pacientilor mei va prima mea indatorire. Voi respecta secretele care imi sunt incredintate chiar si dupa ce pacientul a murit. Voi mentine prin toate fortele mele onoarea si traditiile nobile ale profesiunii medicale. Colegii mei vor surorile si fratii mei. Nu voi permite consideratiilor de varsta, boala, dizabilitati, credinta, origine etnica, sex, nationalitate, aliere politica, rasa, orientare sexuala, statut social sau oricarui alt factor sa intervina intre datoria mea si pacientul meu. Voi mentine cel mai inalt respect pentru viata umana. Nu imi voi folosi cunostiintele medicale pentru a viola drepturile omului si libertatile sale civile, nici chiar sub amenintare. Fac aceste promisiuni solemn, liber si pe cuvantul meu de onoare

Profilul moral al medicului

Principalele calitati care sunt asteptate de la medic sunt: 1. Responsabilitate (fata de actele si deciziile sale) 2. Independenta profesionala (in slujba celui mai bun interes medical al pacientului) 3. Competenta (capacitatea de a se achita corespunzator de sarcina care ii revine in baza cunostiintelor, pregatirii si abilitatilor detinute) 4. Disponibilitate (de a raspunde la chemarea pacientului, de a acorda asistenta de urgenta) 5. Justete, exercitiul profesional echitabil, fara discriminare Calitati (virtuti) necesare in exercitiul medical Empatie, dorinta de a face bine, de a vindeca Altruismul prevaleaza asupra laturii materiale Respectul fata de semeni, toleranta fata de diversitate Compasiunea Simt etic (identificarea si urmarirea exercitiului binelui) Persoana rational-stiintifica cu atentie pentru detalii si spirit analitic, stiintific Manualitate Calm, sange rece Hotarare, incredere in sine Curaj (dar nu nesabuinta) Memorie buna Dorinta de autoperfectionare Sentimentul datoriei Credinta, convingeri

Intelepciune Temperanta (echilibru, toleranta) Curaj Justitie

Credinta, speranta si iubirea

Dileme, decizii etice

DILEMA (Gr. , dubla propunere) este o problema care ofera cel putin doua solutii egal acceptabile sau egal neacceptabile (opuse) O dilema etica este un impas moral. MODELUL CICLIC DE DECIZIE ETICA / BIOETICA: 1. focus/observatia 2. identifica intrebarea/dilema/conflictul etic (solutiile propuse) 3. identifica valorile si continutul etic (ce este in joc) 4. propune argumentatia pro/contra pentru fiecare solutie 5. analizeaza (cantareste) luand in consideratie principiile morale si practica 6. identifica/delibereaza o solutie optima 7. sustine alegerea/propunerea facuta 8. nou focus si observatie

EXEMPLE DE DILEME ETICE DECURGAND DIN ETICA CLINICA O persoana in varsta are un AVC si intra in coma fiind asistata de aparatul de ventilatie. Medicul nu a putut sta de vorba cu ea inainte de pierderea constientei. Coma se adanceste si medicul realizeaza ca este posibila moartea cerebrala ori oprirea cordului. Vine baiatul ei care ii spune medicului sa opreasca aparatul respirator daca nu mai exista speranta pentru mama sa. Vine fata ei care ii spune medicului ca fratele ei dorea de mult sa o duca la azil, ca nu a stat cu ea niciodata sa o ajute si ca il roaga pe medic sa faca orice este necesar sa prelungeasca viata mamei sale. Ce sa faca medicul?
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

O persoana are SIDA, dezvolta o pneumonie cu pneumocystis si moare. Dar inainte sa moara cere medicului sa nu spuna familiei care este diagnosticul adevarat care i-a scurtat viata. Ce sa faca medicul?

http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

 O persoana are cancer si este cunoscuta de vecini cu aceasta boala. Nu are copii. La un moment dat vecinii isi dau seama ca nu au mai vazuto de cateva zile. Cheama politia si sparg usa si o gasesc cu venele taiate, comatoasa dar inca in viata. Este preluata in urgenta si dusa la spital unde trebuie ventilata si pusa pe respirator ramanand comatoasa mai multe zile la rand. Medicul curant nu intrevede o ameliorare si se intreaba daca nu ar trebui sa intrerupa aparatul respirator pentru a da curs dorintei de a muri a pacientei. Ce sa faca medicul?
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

Dr. S is becoming increasingly frustrated with patients who come to her either before or after consulting another health practitioner for the same ailment. She considers this to be a waste of health resources as well as counterproductive for the health of the patients. She decides to tell these patients that she will no longer treat them if they continue to see other practitioners for the same ailment. She intends to approach her national medical association to lobby the government to prevent this form of misallocation of healthcare resources.

Dr. R, a general practitioner in a small rural town, is approached by a contract research organization (C.R.O.) to participate in a clinical trial of a new non-steroidal anti-inflammatory drug (NSAID) for osteoarthritis. She is offered a sum of money for each patient that she enrols in the trial. The C.R.O. representative assures her that the trial has received all the necessary approvals, including one from an ethics review committee. Dr. R has never participated in a trial before and is pleased to have this opportunity, especially with the extra money. She accepts without inquiring further about the scientific or ethical aspects of the trial.
http://nymag.com/health/bestdoctors/2008/47568/index4.html

Cum stim ce este etic?

" ABORDARE NON-RATIONALA " Dorinta, Obedienta, Obisnuinta, Imitatie, Intuitie " ABORDARE RATIONALA " Etica virtutii (compasiune, competenta, autonomie) " Deontologie (datoria) " Consecintialism (utilitarianism) " Principlismul (bioeticii)

" Paradigma:

construcie mental larg acceptat, care ofer unei comuniti sau unei societi pe perioad ndelungat o baz pentru crearea unei identiti de sine i astfel pentru rezolvarea unor probleme un set de reguli, norme i metode de cercetare folosite de ctre o comunitate tiinific n procesul de cercetare.

" Paradigma in stiinta:

Solutia/cheia morala la dilemele etice

Abordari filozofice pentru aflarea solutiei morale: " Calea morala din perspectiva eticii virtutii
" Caracterul moral: intelepciunea, temperanta, curajul, justitia (antici)

"

Calea morala din perspectiva exercitiului datoriei

" " " " Moralitatea prin ierarhizarea obligatiilor (Puffendorf) Moralitatea prin salvgardarea, respectarea drepturilor (J.Locke) Moralitatea avand la baza un unic principiu moral (suprem) datoria, (I.Kant) Moralitatea avand la baza mai multe principii morale intre care primeaza unul (obligatsieabsoluta -prima facie) (WD Ross)

" "

Calea morala din perspectiva consecintialismului (J. Bentham, JS Mill) Calea morala din perspectiva principlismului (Beauchamps, Childress)

Etica virtutilor

Socrate Considera ca virtutea este cunoasterea si astfel slabiciunea morala este o problema de ignoranta iar nu de caracter. Platon Intelepciunea (capacitatea de a discerne intre bine si rau, alegerea actiunii potrivite) Temperanta (echilibrul, moderatia si autocontrolul, toleranta in raport cu ceilalti) Curajul (fizic si moral) Justitia sau dreptatea (spiritul de dreptate, a detine/a lua pe cat merita, a da altuia pe cat are dreptul, a lua atitudine fata de injustitie) Pentru Aristotel omul actioneaza din vointa avand la baza ratiunea. Excelenta de caracter (virtutea) este o alegere rationala a mediei celor doua vicii extreme care formeaza perechea de virtuti (doctrina mediei)

Virtutile crestine (Toma dAquino -Summa Theologiae-, Sf. Augustin Confesiuni-, mari teologi ortodoxi) adauga la cele antice credinta, speranta, iubirea (de aproape)

Oamenii au drepturi (fundamentale -din nastere- ori dobandite privilegii-). Drepturile unui om implica indatoriri pentru altul (corelativitate). J. Locke, sec. 17, sustinea ca legile naturale presupun exercitarea si respectarea a 4 drepturi: la viata, sanatate, libertate si proprietate (s.n. drepturile ce intemeiaza Constitutia SUA). Locke a identificat 4 atribute esentiale acestor 4 drepturi: sunt naturale (adica date noua spre administrare de catre divinitate -preexistente), universale (valabile oriunde), egale (pentru toti egale), inalienabile (nealterabile). Th. Jefferson, un discipol, a intemeiat constitutia SUA pe ). Din aceste trei drepturi fundamentale ale constitutiei americane se pot deduce si alte drepturi precum dreptul la proprietate, deplasare, exprimarea orala, libertate religioasa.

I.

Teoria bazata pe exercitarea datoriei unice si principiului suprem al moralei (deontologia etica, I. Kant) Kant (22 Aprilie 1724 12 Februarie 1804). Teoriile sale filozofice se afla la
bazele filozofiei moderne, a deontologiei etice si al teoriei moralitatii.

Omul este in centrul universului, omul este in centrul cunoasterii, cunoasterea vine din interiorul umanitatii sale iar in centrul umanitatii sale se afla autonomia morala. O buna intentie (good will) este buna nu pentru ca efectele sau rezultatele ei sunt bune ci pentru ca e buna in sine. Chiar daca nu va avea nici un rezultat bun ea va straluci ca un giuvaer, ca o valoare in sine, I.Kant. Valoarea morala a actiunii nu consta in consecintele sau rezultatul ei (care deseori nu pot fi cunoscute, anticipate ori garantate) ci in motivul, buna intentia pentru care se face actiunea, in calitatea vointei (fapta buna pentru motivul bun) si exercitarea ei cu datorie. Buna intentie si exercitarea datoriei (actiunea) sunt relevante. Binele ca finalitate, consecintele/rezultatul (finalul) sunt irelevante. Nimic nu este bun fara calificare in afara de buna intentie. In exercitarea libertatii ratiunea implica obligatoriu autonomia (libera decizie). Libertatea inseamna autonomie si anume a decide singur despre sine si a actiona liber fara constrangeri; de aceea libertatea nu se poate manifesta in exercitarea necesitatilor.

Principiul moral care sta la baza alegerii morale dupa Kant este principiul fundamental al datoriei (principiu cardinal) care devine astfel principiul suprem al moralei. Kant a numit acest principiu fundamental imperativul categoric. Imperativul categoric este obligatoriu si necesar: Se bazeaza pe datorie. El este calea de a evalua motivatia corecta (morala) a unei actiuni. Imperativul categoric defineste actiuni bune in sine (necesare) pentru care vointa este in acord cu ratiunea. (Bazele metafizicii moralei, 1785). Imperativul ipotetic este obligatoriu dar nu si necesar: Se bazeaza pe dorinta fiecaruia, si variaza de la circumstanta la circumstanta, fiind deci circumstantial, si ne indica mijloacele cele mai potrivite atingerii scopului. Imperativul ipotetic defineste actiuni bune ca mijloace pentru atingerea unui rezultat

Teorie pluralista a datoriei se intemeiaza pe existenta actiunii simultane a mai multor indatoriri/obligatii dintre care una devine prima facie (obligatie absoluta), WD Ross 1. Fidelitate (promisiune inclusiv de a spune mereu adevarul) 2. Reparatie 3. Gratitudine 4. Non-maleficenta 5. Beneficienta 6. Auto-perfectionare 7. Justitie (dreptate) Cand toate sunt egale este mai important sa evitam producerea raului (nonmaleficenta) decat a face in mod pozitiv binele (beneficenta). De asemenea fidelitatea (respectarea promisiunilor) are prioritate asupra beneficentei.

TEORII ETICE CONSECINTIALISTE. RAPORTUL COSTBENEFICIU TEORIILE CONSECINTIALISTE se numesc teleologice si se considera a avea un profund caracter aplicativ fata de teoria bazata pe datorie, fata de care se situeaza in opozitie. O fapta cu consecinte bune este morala; o fapta cu consecinte rele este imorala. Curentul filozofic consecintialist considera ca moralitatea comportamentului uman poate fi determinata exclusiv pe baza analizei cost-beneficiu a consecintelor actiunilor/inactiunilor noastre. Astfel o actiune este morala (corecta/dreapta) atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile. Pentru a putea face aceasta analiza trebuie mai intai determinate toate consecintele bune si rele ale unei actiuni. Apoi se analizeaza daca totalul consecintelor bune este mai important decat totalul consecintelor rele (ponderea?). Exista 3 teorii consecintialiste:

 Egoismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru persoana care indeplineste actiunea) Altruismul etic : o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru celelalte persoane Jeremy Bentham oricare altele decat cea care indeplineste actiunea) 1748 -1832 Utilitarianismul: o actiune este morala atunci cand consecintele actiunii sunt mai mult favorabile decat nefavorabile pentru toata lumea
Filozofia utilitariana (Jeremy Bentham 1748 -1832, John Stuart Mill 1806 1873) sustine ca actiunea dreapta/corecta/morala este actiunea care produce cea mai mare cantitate de bine pentru cat mai multi.
John Stuart Mill 1806 1873

Bibliografie
1. 2. 3. 4. 5. James Fieser, University of Tennessee at Martin, Last updated on May 10, 2009 Categories:Ethics, Originally published on: June/29/2003 Plato, Republic, 6:510-511, in Cooper, John M., ed., Plato: Complete Works (Indianapolis: Hackett Publishing Company, 1997). Aristotle, Nichomachean Ethics, in Barnes, Jonathan, ed., The Complete Works of Aristotle(Princeton, N.J.: Princeton University Press, 1984). Bentham, Jeremy,Introduction to the Principles of Morals and Legislation(1789), inThe Works of Jeremy Bentham, edited by John Bowring (London: 1838-1843). Kant, Immanuel,Grounding for the Metaphysics of Morals, tr, James W. Ellington (Indianapolis: Hackett Publishing Company, 1985).