HEMORRAGIA DEL TERCER TRIMESTRE

Haga clic para modificar el estilo de Dr. Amalio Martnez subttulo del patrn Karen Mena

M. Claudia Nieto

7/22/12

Hemorragia en el tercer trimestre

2% - 6% de todos los embarazos Una de las principales causas de muerte

materna.
Se asocia a morbimortalidad fetal y

materna

7/22/12

Importante reconocer su gravedad de

Diagnstico diferencial
Comienzo del trabajo de parto Cervicitis Traumatismo Lesiones Genitales Rotura Uterina Carcinoma genital

7/22/12

Diagnstico Diferencial

7/22/12

Diagnstico Diferencial

7/22/12

Desprendimiento de Placenta
Separacin

prematura de la placenta normalmente implantada de la pared uterina. poco sangrago vaginal + dolor abdominal intenso
7/22/12

Se caracteriza:

Placenta Previa

Riesgo: hemorragia sbita, no predecible e

importante.

7/22/12

Clasificacin de placenta previa

I MENOR II MAYOR III IV INSERCIN BAJA MARGINAL PARCIAL TOTAL

7/22/12

Placenta Previa de Insercin Baja

A <6cm del OCI Persistencia en el

tercer trimestre:

2% a las 24 sem 5% a las 24-29 sem 23% a las 30 sem

7/22/12

PP Marginal

Adyacente al OCI PPM diagnosticada

en II trimestre migra a insercin alta

7/22/12

PP Parcial

Cubre parte del OCI

7/22/12

PP Total

Cubre totalmente

el OCI

OCI dilatado

7/22/12

Variedad de la PP
a. Edad gestacional: >edad, SUI

se enlonga y habitualmente aleja la placenta del OCI

a. Trabajo del parto: progreso en

la dilatacin cervical
7/22/12

Epidemiologa
1 de cada 250 a 300 embarazos Mortal en 0.03% de los casos Nulparas: 1 de 1000 a 1500 Multparas: 1 de 20, tasa de recidiva 4 a 8% 5% de las gestaciones diagnsticadas en

el segundo trimestre.:

90 95% se resuelve en el tercer trimestre PP marginal o de insercin baja tienen menor

posibilidad de persistir <5%

7/22/12

Fisiopatologa
IMPLANTACIN

SANGRADO

7/22/12

Factores de riesgo

7/22/12

Manifestaciones Clnicas

Semana: 29 o 30 Sangre roja brillante y aguda # episodios grado de PP Px de

supervivencia fetal
Se asocia con malformaciones congnitas
7/22/12

Manifestaciones clnicas
Adelgazamiento del SUI desgarros del

espacio intervelloso placentario (sangrado) irritabilidad uterina contracciones de pretrmino

1er episodio: indoloro, variable cantidad, > en hemorragias subsiguientes: Cambio

del cervix y el SUI

En hemorragia masiva: signos de

sufrimiento fetal, presentandose DIPS II.

7/22/12

Complicaciones
Estancia hospitalaria ms prolongada Cesrea Desprendimiento prematuro de placenta Presentacin fetal anmala Muerte materna 50% Coagulacin intravascular diseminada CID

15.9%

7/22/12

Complicaciones

7/22/12

Complicaciones

7/22/12

DIAGNOSTICO
Cuadro clnico: HCfact. riesgo Examen vaginal. El TV rutinario da el diagnstico

de certeza, pero est contraindicado ya que se pueden movilizar los cotiledones y cogulos formados, incrementando la hemorragia con grave riesgo para la madre y el feto.

El examen con espculo (usando uno pequeo, para no distender el crvix) es un procedimiento valioso que permite constatar la procedencia del sangrado y descartar otras causas de hemorragia vaginal.

7/22/12

Diagnstico.
Ecografa:
La ecografa

transabdominal es certera en el diagnstico en un 9395% de los casos.

La ecografa

tranvaginal es el gold standard para el diagnstico de placenta previa.

7/22/12

Tejido placentario a

TRATAMIENTO
El tratamiento puede ser expectante o intervencionista:
v Magnitud del sangrado. v Edad del embarazo y vitalidad del feto. v Tipo de implantacin placentaria. v Presencia o no de sufrimiento fetal. v Presentacin y situacin fetal. v Presencia o no de trabajo de parto. v Patologas asociadas.
7/22/12

PLACENTA PREVIA ASINTOMATICA

7/22/12

HEMORRAGIA LEVE
Sangrado escaso, sin repercusin

hemodinmica.

Conducta expectante en gestaciones < 36 semanas:

En casos seleccionados manejo ambulatorio

(observacin hospitalizada al menos 72 horas sin sangrar, madre e hijo en buenas condiciones, reposo en cama en su hogar).
Otras Medidas:
Administracin de suplementos de Hierro Evitar la constipacin Control clnico y ecogrco seriado.

7/22/12

CONDUCTA EXPECTANTE
Transfusiones sanguneas

Tocolticos (nifedipina va oral 40 60

mg/da).
Inductores de la madurez fetal

(betametasona 12 mg IM cada 24 hs por 2 dosis o dexametasona) si esta entre la semana 28 y 32.

7/22/12

HEMORRAGIA LEVE
Debe hospitalizarse:
si repite sangrado; presenta contracciones uterinas; cumple las 37 semanas de embarazo. Si la madre es Rh (-) puede sensibilizarse si

el padre es Rh (+); est indicado el uso de Inmunoglobulina antiRh al presentarse metrorragia durante el embarazo. (Anomalas congnitas importantes, 7/22/12 infeccin intrauterina TORCH,

Gestaciones con compromiso fetal

HEMORRAGIA MODERADA
Entre15 y 30% de la volemia (hipotensin

ortosttica, y sangrado genital moderado).

Depende de la edad gestacional y de la

evaluacin de madurez pulmonar fetal:

Gestacin > 36 semanas: Interrupcin por cesrea.

< 36 semanas:

Conducta expectante, hospitalizada, para estricta vigilancia materna y fetal. con corticoides.
7/22/12

<32 SG, induccin de madurez pulmonar

HEMORRAGIA SEVERA
30% o ms de su volemia, es (hipotensin,

shock y sangrado vaginal profuso).

Soporte vital e interrupcin inmediata por

cesrea, independientemente de la edad gestacional, de la condicin fetal o del tipo de placenta previa.

7/22/12

COMPLICACIONES MATERNAS

7/22/12

COMPLICACIONES FETALES

7/22/12

Manejo placenta previa

Confirma cin ecogrfic Sin a sangrado < 28 sem Instruccione s, repetir US sem 30 No Resolvi Parto vaginal

28 35 sem > 36 sem

lvi resolvi eso Reposo, R repetir US sem No 36

resolvi si Amniocent esis para n madurez o

cesrea Repetir 7/22/12 1

Manejo placenta previa

Confirma cin ecogrfic Con a sangrado < 37 sem Reanimacin materna Cesrea Inesta ble Estab le

Estado materno/ fetal Cesrea

>37 sem

< 34 sem : maduracin > 34 sem: hospitalizar Hematocito seriado

7/22/12

TEORIA DE LA MIGRACION PLACENTARIA

7/22/12

Para investigar la relacin entre la tasa de migracin de una placenta baja durante el tercer trimestre y la ruta final de las pacientes.

7/22/12

Vasa previa
Haga clic para modificar el estilo de subttulo del patrn

7/22/12

VASA PREVIA
Condicin de alto riesgo vasos fetales

o placentarios cruzan el segmento uterino por debajo de la presentacin.

Cuando uno de estos vasos se encuentra

cerca del OCI, puede romperse y causar hemorragia fetal.

Adems se pueden comprimir los vasos

ocasionando

asfixia y muerte fetal

7/22/12

Tipos
Vasa Previa tipo I
Cruzan por el

Vasa Previa tipo II

Cruce de vasos

segmento uterino debido a una insercin velamentosa del cordn (insercin en las membranas).

fetales entre uno o mas lbulos accesorios de la placenta (placentas bilobuladas).

7/22/12

Prevalencia
Varia entre 1,54:10.000 nv de los cuales aprox un 10% son en embarazos mltiples.
Incidencia en embarazos con tcnicas de reproduccin asistida, fertilizacin in vitro

7/22/12

FACTORES DE RIESGO
Placenta de insercin baja Placenta previa. Embarazos mltiples. Placentas multilobuladas. Insercin velamentosa del cordn umbilical.

Sangrado vaginal
7/22/12

DIAGNOSTICO
screening de vasa previa

Durante el examen de rutina

Ultrasonogra fa Doppler color

del 2 T, es posible identificar con precisin el sitio de insercin del cordn umbilical en la placenta.

Ultrasonogra fico transvaginal

Casos en que se sospecha,

7/22/12

Ultrasonido transvaginal a las 23 semanas muestra vasos cruzando el segmento uterino. El embarazo fue obtenido con tcnicas de reproduccin asistida

7/22/12

Secundarios a anemia fetal: shock hipovolemico o comp. por TS

Principal complicacin

Pronostico

7/22/12

TRATAMIENTO
Cesrea de inmediato en caso de rotura de

vasa previa.

Con diagnstico previo: cesrea electiva

antes del comienzo del trabajo de parto.

7/22/12