KOP SURAT LEMBAGA

BERITA ACARA PENYERAHAN BARANG

Nomor: ........................................

Pada hari ini ...................., tanggal ........................ bulan ................... tahun dua ribu ........
bertempat di .............................. telah diadakan serah terima pekerjaan pengadaan
......................... antara :
I. Pihak Pemilik Program - PIHAK KESATU
Nama
: ...........................
Jabatan
: ...........................
Kantor
: ...........................
II. Pihak Pelaksana Pengadaan - PIHAK KEDUA
Nama
: .............................
Jabatan
: Direktur
CV/PT
: .............................
Alamat
: .............................
Dengan ini PIHAK KEDUA menyerahkan pekerjaan/barang sesuai dengan Surat Perintah
Kerja Nomor : .................................. tanggal ...................... 20...... dan Berita Acara
Pemeriksaan Barang No. .................................... tanggal ..................... 20..... dengan kondisi
dan dapat digunakan/berfungsi 100 % dengan baik, sehingga PIHAK KEDUA dapat
menerima
pembayaran
dari
PIHAK
KESATU
sebesar
Rp.
....................,(............................................. )
KETERANGAN/URAIAN PEMBAYARAN :
1. Harga borongan keseluruhan sebesar
2. Angsuran yang telah berjalan sebesar
3. Pembayaran dengan Berita Acara ini sebesar
4. Sisa Angsuran Pembayaran sebesar

: Rp. ................00
: Rp.
0.00
: Rp. .................00
: Rp.
0.00

Demikian Berita Acara Penyerahan Barang ini dibuat dengan sebenarnya dalam rangkap 3
(tiga) untuk dipergunakan seperlunya.
PIHAK KEDUA

....................................
Direktur

PIHAK KESATU

...........................................
NIP. ..................