Terapi Cairan pada Pasien Stroke

Terapi Cairan pada Pasien Stroke Air yang masuk ke dalam tubuh pasien stroke harus diusahakan cukup karena pasien memiliki risiko dehidrasi, terutama jika ada disfagia dan penurunan kesadaran (1,5) Kini di beberapa tempat perawatan khusus untuk stroke, sudah menjadi praktek standar bahwa pasien dipantau dan diupayakan bahwa parameter-parameter fisiologis, seperti tekanan darah, suhu, status hidrasi, kadar gula dan kejenuhan oksigen menjadi stabil (1) Cairan parenteral bisa mengurangi kekerapan dehidrasi, memelihara tekanan darah setelah stroke akut.(2) Pemilihan cairan awal selama fase akut biasa dibuat sesuai kehendak dokter, karena kajian mengenai gangguan imbang elektrolit setelah stroke akut adalah tidak banyak, dan masih belum jelas apakah status hidrasi di awal mempengaruhi prognosis atau kesembuhan pasien stroke. Biasanya, rehidrasi dengan dekstrosa lima persen atau larutan hipotonik selama jam-jam pertama tidak dibenarkan karena air mudah masuk ke dalam sel otak, sehingga memperburuk edema otak. The American Heart Association sudah menganjurkan normal saline 50 ml/jam selama jam-jam pertama dari stroke iskemik akut (3). Namun, tidak dikatakan dengan jelas kapan harus diganti ke larutan maintenance. Metabolisme anaerobik yang dipicu oleh iskemia mengakibatkan asidosis laktat dan meninggikan PCO2 jaringan(tidak musti asidosis laktat sistemik)(4). Fakta inilah menyebabkan banyak dokter enggan memakai RL selama fase akut stroke. Kedua, osmolaritas RL 273 dianggap hipotonik bila dibanding plasma (normal 285 + 5 mOsm/L). Karena belum ada regimen cairan standar, neurolog mungkin memakai normal saline, larutan Ringer (RS) atau ada juga yang memakai RL. Pemakai RS mengira osmolaritas RS (310 mOsm/L) ideal dalam mencegah edema , atau menduga bahwa RS adalah sama dengan RL minus laktat. Sebenarnya, kandungan natrium dan klorida keduanya juga berbeda bermakna (6).

Karbohidrat

Eletrolit(mEq/L)

Produk

Glukosa (g/L)

Na+

K+ Ca++ Cl-

Laktat

Asetat

(mOsm/L)

Vol (ml)

Normal saline Ringers solution Lactated Ringer (LR) Asering (acetated Ringer'sAR)

154

154

308

500

147

4,5

155.5

310

500

130

109

28

273

500

130

109

28

273

500

KAEN 3B KAEN 3A

27 27

50 60

20 10

50 50

20 20

290 290

500 500

Bila kita berbicara dalam konteks resusitasi cairan pada syok hipovolemik, penggunaan normal saline dan RS yang berkepanjangan bisa menambah risiko asidosis hiperklroremik. Pada trauma kepala atau perdarahan subaraknoid, pemakaian normal saline dan Ringers solution mungkin cocok karena tingginya kekerapan gangguan elektrolit, khususnya hiponatremia. Setiap penyakit intrakranial, pembedahan, ventilasi mekanik dan obat-obat bius bisa dipersulit oleh gangguan elektrolit. Ada dua keadaan, disebut cerebral salt wasting syndrome (CSWS) dan SIADH. Yang pertama adalah deplesi sejati dari natrium dan walaupun gambaran kliniknya hampir sama dengan yang kedua, kondisi ini (CSWS) memerlukan pendekatan berbeda. CSWS memerlukan infus agresif larutan yang mengandung natrium tinggi. (7) Sebaliknya, SIADH cukup dikelola dengan pembatasan cairan sebanyak 600-800 ml/hari. Namun, pembatasan cairan tidak mungkin dilakukan pada pasien kritis yang memerlukan lebih banyak air untuk menjaga tekanan perfusi serebral.. Kedua kondisi ini merupakan indikasi yang sesuai untuk normal saline dan Ringer solution. Walaupun demikian, masih belum jelas apakah normal saline atau Ringers solution sesuai sebagai larutan rumatan untuk stroke iskemik akut. Perlu juga diketahui bahwa hiponatremia palsu dapat disebabkan oleh respons hipoglikemik selama fase akut. Setiap 100 mg/dl kenaikan kadar gula akan disertai penurunan 1.7 mEq/L natrium. Selain itu, osmolaritas plasma juga merupakan faktor penting. Satu kajian baru telah memperlihatkan bahwa peningkatan osmolaritas plasma ketika pasien baru masuk juga berkaitan dengan mortalitas stroke. Osmolaritas plasma >296 disebut sebagai hiperosmolar. Namun kajian ini tidak memperlihatkan pengaruh rehidrasi intravena terhadap prognosis. Sebaliknya rehidrasi oral lebih berpengaruh terhadap prognosis (2) (catatan: jenis larutan infus tidak disebutkan secara eksplisit). Acetated Ringers mungkin merupakan alternatif yang lebih rancak dari NS dan RS.. LR dan AR berbeda pada sumber bikarbonat. LR mengandung 28 mmol laktat per liter sedangkan AR 28 mmol asetat. Berbeda dengan laktat, yang metabolismenya terjadi terutama di dalam hati, asetat dimetabolisme terbanyak dalam otot dan sebagian kecil dalam ginjal dan jantung. AR sudah menjadi cairan resusitasi standar untuk ketoasidosis diabetik pada anak, dan terbukti sebagai larutan intraoperatif lebih baik daripada LR dalam menjaga suhu tubuh sentral selama pembiusan isofluran dan sevofluran.(8,9,10) . Masalah osmolaritas bisa dipecahkan dengan penambahan MgSO4 20% atau 40%. Sebagai contoh, untuk menaikkan osmolaritas AR menjadi 290, tambahkan 10 ml MgSO4 20% ke dalam 1 liter AR. Pemberian MgSO4 aman untuk pasien.(11)

Osmolaritas Asering (Acetated Ringers )

Osmolaritas yang dikehandaki

ml 20% MgSO4 yang paralu ditambahkan

Magnesium (mEq/cc)

Magnesium (total)

273.4 273.4 273.4 273.4

285 290 295 300

7.25 10.375 13.5 16.625 1.66 mEq/cc

12 mEq 17 mEq 22.41 mEq 27.5 mEq

Segera setelah hemodinamik stabil, terapi cairan rumatan bisa diberikan sebagai KAEN 3B/KAEN 3A. Kedua larutan ini lebih baik pada dehidrasi hipertonik serta memenuhi kebutuhan homeostasis kalium dan natrium. Kini banyak bukti bahwa asupan kalium tinggi bisa mengurangi kematian akibat stroke, bahkan bila tekanan darah sebanding antara kelompok asupan kalium rendah dan tinggi. (12). KESIMPULAN : Neurolog tidak bisa menganggap enteng kepentingan status hidrasi dari pasien stroke. Satu kesimpulan khusus dari uji klinik stroke adalah ada perbedaan dalam pengelolaan fisiologi akut (misal suhu, tekanan darah, gula darah dan hidrasi) antara unit stroke dan perawatan non-stroke. Pendekatan rehidrasi pasien stroke iskemik berbeda dari SAH, trauma kepala atau bedah saraf. Penentuan waktu dan pemilihan cairan parenteral harus dikaji ulang. Satu calon yang baik sebagai larutan awal pada stroke iskemik adalah ringer asetat. Berbeda dengan normal salin dan RS, risiko asidosis hiperkloremik tidak ada bila cairan diberikan secara agresif untuk mengkoreksi dehidrasi dan syok. Kedua, AR tidak mengacaukan interpretasi asidosis laktat fokal (jaringan ). Jika dikehendaki mendekatkan osmolaritas ringer asetat dengan plasma, boleh ditambahkan magnesium sulfat 20% karena aman. Di samping itu, kini ada uji klinik skala besar yang melibatkan 712 pasien. Setelah fase akut stroke, larutan rumatan bisa diberikan untuk memelihara homeostasis elektrolit, khususnya kalium dan natrium. Referensi : 1. Bhalla A, Wolfe CD, Rudd AG. management of acute physiological parameters after stroke. QJM 2001 Mar;94(3):167-72. 2. Bhalla A. et al. Influence of Raised Plasma Osmolality on clinical outcome after acute stroke. Stroke. 2000;31:2043-2048 3. Guidelines of Acute Ischemic Stroke. American Heart Assocation 4. William E. Hoffman, Fady T. Charbel, , Guy Edelman, James I. Ausman, Brain tissue acid-base changes during ischemia Neurosurgical Focus 2(5): Article 2, 1997 5. Whelan K. Inadequate fluid intakes in dysphagic acute stroke.Clin Nutr 2001 Oct;20(5):423-8 6. Pedoman Cairan Infus PT Otsuka Indonesia 2000 7. James Springate. Cerebral Salt-Wasting Syndrome. eMedicine Journal, may 2, 2001 Vol 2 No 5 8. Ringers acetate solution in clinical practice. Medimedia 1999

9. Kashimoto S. Comparative effects of Ringers acetate and lactate solutions on intraoperative central and peripheral temperatures. J Clin Anesth1998;10(1):23-27 10. Mark A Graber. Terapi Cairan, Elektrolit dan Metabolik. Farmedia (in press) 11. Keith W. Muir, Keneddy R. Lees. Dose Optimization of Intravenous Magnesium Sulfate. (stroke.1998;29:918-923). 12. Feng J He, Graham A MacGregor, Beneficial effects of potassium BMJ 2001;323:497501 ( 1 September )