BAB I PENDAHULUAN Dekade terakhir ini, pembahasan varikokel mendapat perhatian karena potensinya sebagai penyebab terjadinya disfungsi

testis dan infertilitas pada pria. Diperkirakan sepertiga pria yang mengalami gangguan kualitas semen dan infertilitas adalah pasien varikokel (bervariasi 19 -41%) Akan tetapi semua pasien varikokel mengalami gangguan fertilitas,

diperkirakan sekitar 20-50% didapatkan gangguan kualitas seme n dan perubahan histologi jaringan testis. Perubahan histologi testis ini secara klinis mengalami pengecilan volume testis. Pengecilan volume testis bagi sebagian ahli merupakan indikasi tindakan pembedahan khususnya untuk pasien pubertas yang belum mendapatkan data kualitas semen. Salah satu cara pengobatan varikokel adalah pembedahan. Keberhasilan tindakan pembedahan cukup baik. Terjadi, peningkatan volume testis dan kualitas semen sekitar 50-80% dengan angka kehamilan sebesar 20 -50%. Namun demikian angka kegagalan atau kekambuhan adalah sebesar 5 -20%. 2

BAB II TINJAUAN PUSTAKA

II.1. DEFINISI Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab inferlitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria mandul menderita varikokel.1

II.2. ANATOMI DAN FISIOLOGI Sangatlah penting untuk mengetahui anatomi dari pembuluh darah testikular untuk memahami tujuan dari mekanisme patofisiologi dari varikokel dan tingginya frekuensi munculnya varikokel pada sisi kiri. Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). 2

Hal ini disebabkan karena vena spermatika interna kiri bermuara pada vena renalis kiri dengan arah tegak lurus, sedangkan yang kanan bermuara pada vena kava dengan arah miring. Disamping itu vena spermatika interna kiri lebih panjang dari pada yang kanan dan katupnya lebih sedikit dan inkompeten. Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainana pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada venarenalis kanan atau adanya situs inversus.3

Skematik Organ Reproduksi pria dengan varikokel Etiologi Anatomi Suplai ateri testis mempunyai 3 komponen mayor yaitu: arteri testicular, arteri kremaster dan arteri vassal. Walaupun kebanyakan darah arteri pada testis berasal dari arteri testikular, sirkulasi kolateral testikular membutuhkan perfusi yang adekuat dari testis, walaupun arteri testicular terligasi dan mengalami trauma. Drainase venous dari testis diperantai oleh pleksus pampiniformis, yang menuju ke vean testicular (spermatika interna), vassal (diferensial), dan kremasterik (spermatika eksternal). Walaupun varikokel dari vena spermatika biasanya ditemui 3

pada saat pubertas, sepertinya terjadi perubahan fisiologi normal yang terjadi saat pubertas dimana terjadi peningkatan aliran darah testicular menjadi dasar terjadinya anomali vena yang overperfusi dan terkadang terjadi ekstasis vena.5 Peningkatan tekanan vena Perbedaan letak vena spermatika interna kanan dan kiri menyebabkan terpelintirnya vena spermatika interna kiri, dilatasi dan terjadi aliran darah retrogard. Darah vena dari testis kanan menuju dibawa menuju vena cava inferior pada sudut oblique (kira-kira 30o). Sudut ini bersamaan dengan tingginya aliran vena kava inferior diperkirakan dapat meningkatkan drainase pada sisi kanan (venture effect). Sebagai perbandingan, vena testikular kiri menujuke arteri renalis kiri (kira-kira 90o). Insersi menuju vena renalis kiri sepanjang 8-10 cm lebih kea rah cranial daripada insersi dari vena spermatic interna kanan, yang berarti sisi kiri 8-10 cm memiliki kolum hidrostatik yang lebih panjang dengan peningkatan tekanan dan relatifnya aliran darah lebih lambat pada posisi vertikel. Vena renalis kiri dapat juga terkompres di daerah proksimal diantara arteri mesentrika superior dan aorta (0,7% dari kasusu varikokel), dan distalnya dianatara arteri ilika komunis dan vena ( 0,5% dari kasus varikokel). Fenomena nutcracker ini dapat juga menyebabkan peningkatan tekanan pada system vena testicular kiri.5

Anastomosis vena kolateral Studi anatomi menggambarkan terdapat anastomosis system drainase superficial dan interna, bersamaa dengan kiri ke kanan hubungan vena pada ureter (L35), spermatik, scrotal, retropubik, saphenus,sacral dan pleksus pampiniformis. Vena spermatika kiri memiliki cabang medial dan lateral pada level L4. Penemuan nini penting dan harus dilakukkan untuk menentukan penanganan varikokel. Prosedur yang dilakukkan diatas level L4 memiliki resiko kegagalan lebih tinggi karena percabangan multiple dari system spermatika.5

Katup yang inkompeten Pada tahun 1966, ahlberg menjelaskan bahwa pembuluh testis berisi katup yang protektif terhadap varikokel, dan ini merupakan kekurangan atau ketidakmampuan pada sisi kiri yang menyebabkan terjadinya varikokel. Untuk mendukung gagasan ini, ia menemukan tidak adanya/hilangnya katup pada 405 postmartem vena spermatika kiri dibandingkan dengan 235 hilangnya pada sisi kanan. Karugan telah dilemparkan pada teori ini, namun, dari studi radiologi terbaru yang dilakukkan oleh Braedel dkk menemukan bahwa 26,2% pasien dengan katup yang kompeten tetap ditemukan varikokel. Beberapa anatomis kiri bahkan menjelaskan bahwa sebenarnya tidak terdapat katup baik pada vena spermatika sisi kanan maupun kiri.5

II.3. ETIOLOGI Etiologi secara umum: 1. Dilatasi atau hilangnya mekanisme pompa otot atau kurangnya struktur penunjang/atrofi otot kremaster, kelemahan kongenital. Proses degeneratif pleksus pampiniformis. 2. Hipertensi vena renalis atau penurunan aliran ginjal ke vena kava inferior. 3. Turbulensi dari vena supra renalis ke dalam juxta vena renalis internus kiri berlawanan dengan kedalam vena spermatiak interna kiri. 4. Tekanan segment iliaka (oleh feses) pada pangkal vena spermatika. 5. Tekanan vena spermatika interna meningkat letak sudut turun vena renalis 90o 6. Sekunder : tumor retroperitoneal, trombus vena renalis, hidronefrosis.4

Faktor penyebab yang diduga dapat mempengaruhi terjadinya varikokel : 1. Faktor genetik. Orang tua dengan varikokel memiliki kecenderungan menurunkan sifat pembuluh-pembuluh yang mudah melebar pada anaknya. 2. Makanan. Beberapa jenis makanan yang dioksidasi tinggi, dapat merusak pembuluh darah. 3. Suhu. Idealnya, suhu testis adalah 1-2derajat dibawah suhu tubuh. Suhu yang tinggi di sekitar testis dapat memicu pelebaran pembuluh darah balik di daerah itu. 4. Tekanan tinggi disekitar perut.

II.4. PATOGENESIS Varikokel dapat menimbulkan gangguan proses spermatogenesis melalui beberapa cara, antara lain: 1. Terjadi stagnasi aliran darah balik pada sirkulasi testis sehingga testis mengalami

hipoksia karena kekurangan oksigen. 2. Refluks hasil metabolit ginjal dan adrenal (antara lain katekolamin dan prostaglandin) melalui vena spermatika. 3. Peningkatan suhu testis 4. Adanya anastomosis antara pleksus pampiniformis kiri dan kanan, memungkinkan zat-zat hasil metabolit tadi dapat diailrkan dari testis kiri ke testis kanan sehingga menyebabkan gangguan spermatogenesis testis kanan dan pada akhirnya terjadi infertilitas.

Mekanisme Patogenesis Beberapa mekanisme telah menjadi hipotesis untuk menjelaskan fenomena dari subfertilitas yang ditemukan pada pria dengan varikokel unilateral atau bilateral, termasuk 7

peningkatan suhu skrotal yang menyebabkan disfungsiogonadal bilateral , refulks renal, metabolit adrenal dari vena renalis, hipoksia, dan akumulasi gonadotoksin.

Disfungsional bilateral Seperti aspek lainnya dari varikokel, penyebab disfungsi bilateral disamping varikokel uni lateral masih dalam studi. Aliran darah retrograde sisi kanan didapatkan pada pria dengan varikokel sisi kiri dan menjadi mekanisme yang memungkinkan. Zorgniotti dan Macleod membuat hipotesa pada tahun 1970an, dengan data yang disebutkan pada pria dengan oligosperma dengan varikokel memiliki temperature intaskrotal diaman 0,6oC lebih tinggi dibandingkan pada pasien dengan oligosprema tanpa varikokel. Saypol dkk dan Green dkk keduanya mendeskripsikan peningkatan aliran darah testicular bilateral dan peningkatan temperature pada eksperimen dengan binatang yang dibuat varikokel artificial unilateral. Sebagai tambahan , dilakukkan perbaikan dari varikokel tersebut dengan hasil normalisasi dari aliran dan temperature. Setelah itu, peneliti mendemostrasikan bahwa aktivitas DNA polimerase dan enzim DNA rekombinan pada sel germ sensitive terhadap temperature , dengan suhu optimal kira-kira 33oC. Temperature optimal untuk sintesis protein pada spermatid berkisar antara 34 oC. Proliferasi sel germ mungkin dipengaruhi dari peningkatan suhu dari varikokel akibat inhibisi 1 atau lebih dari enzim- enzim yang penting. Trauma hipertermi konsisten dengan penurunan jumlah spermatogonal akibat adanya apoptosis yang ditemukan dari biopsy sample pasien dengan varikokel. Dismaping temuan ini, tidak semua peneliti menemukan adanya hubungan anatar meningkatnya temperature intratestis dan varikokel.5

Refluks dari Mekanisme vasoaktif Karena adrenal kiri dan vena gonadal menuju ke proksimitas terdekat satu sam lain dari vena renalis , Macleod menyebutkan bahwa derivate-derivat dari ginjal atau adrenal dapat menuju ke vena gonadal. Jika metabolit ini bersifat vasoaktif (mis: prostaglandin), maka dapat terjadi bebahaya pada fungsi testis. Hasil ini beberapa studi tidak mensuport teori ini, tetapi peningkatan jumlah norepinefrin, prostaglandin E dan F, adreno medulin (vasodilator poten) ditemukan pada vena spermatika pria dengan varikokel. Metabolik lainnya seperti rennin, dehidroepiandrosteron, atau kotisol tidak ditemukan. Beberapa penulis menyebutkan dengan adanya metabolit, refluks tidak mengubah/ mempengaruhi spermatogenesis.

Hipoksia Pada era 1980an, Shafik dan Bedeir berteori bahwa perbedaan gradient tekanan (dan gradient oksigen subsekuen) antara vena renalis dan gonadal dapat menyebabkan hipoksisa diantara vena gonadal. Dua teori hipoksia lainya: peningkatan tekanan vena denganolahraga dapat menyebabkan hipoksia dan stasis dari darah menyebabkan penurunan tekanan oksigen. Menurut tanji dkk, pria dengan varikokel memiliki atrophy pattern muskulus kremaster dari studi histokimia. Disamping penemuan ini, tidak ada perbedaan yang signifikan diantara kontol dan tekanan gas oksigenm yang dilakukkan percobaan pada binatang.

Gonadotoksin Beberapa studi telah mendemostrasikan bahwa pria yang merokok memiliki efek samping yang lebih tinggi dibandingkan dengan yang tidak merokok. Perokok setidaknya memiliki insiden 2 kali lebih tinggi untuk terkena varikokel, dan yang telah memiliki varikokel

setidaknya 10kali terjadinya peningkatan insiden oligospermia jika dibandingkan dengan pria varikokel yang tidak merokok. Nikotin memiliki impliksi sebagai kofaktor pada pathogenesis varikokel. Cadmium, gonadotoksin yang mudah dikenal sebagai penyebab apoptosis, ditemukan secara signifikan pada konsentarasi testicular yang lebih tinggi dan penuruna spermatogenesis pada pria dengan varikokel daripada pria dengan varikokel normal spermatogenesis atau obstruksi azoospermia.

II.5. KLASIFIKASI Grade Grade I Grade II Grade III Temuan dari pemeriksaan fisik Ditemukan dengan palpasi, dengan valsava Ditemukan dengan palpasi, tanpa valsava, tidak terlihat dari kulit skrotum Dapat dipalpasi tanpa valsava, dapat terlihat di kulit skrotum

II.6. DIAGNOSA Pasien datang ke dokter biasanya menegkuh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri.

Anamnesis Pasien datang ke dokter biasanya mengeluh belum mempunyai anak setelah beberapa tahun menikah, atau kadang-kadang mengeluh adanya benjolan di atas testis yang terasa nyeri. Varikokel dapat menyebabkan keluhan testis terasa berat, dan ini terjadi akibat tekanan meninggi di dalam vena testis yang berkatup dari muara di vena kava inferior atau vena renalis sampai di testis. Varikokel jarang menimbulkan rasa tidak nyaman. Keluhan yang biasa dimunculkan antara lain adanya rasa sakit yang tumpul atau rasa berat pada sisi dimana varikokel terdapat, hal tersebut biasanya muncul pada saat setelah berolahraga berat atau 10

setelah berdiri cukup lama dan jika pasien berada dalam posisi tidur rasa berat dan tumpul tersebut menghilang. Pada pemeriksaan dasar kelainan didalam skrotum terlebih dahulu harus dijawab dua pertanyaan : 1. Apakah kelainan jelas terbatas di sebelah atas. Kelainan yang tidak terbatas disebelah proksimal biasanya merupakan hernia inguinalis sedangkan bila kelainan terbatas disebelah atas, pasti terdapat suatu kelainan didalam struktur skrotum. 2. Apakah kelainan bersifat kistik atau padat. Kista kecil kadang tidak menunjukkan fluktuasi, sedangkan tumor padat yang lunak sekali dapat member kesan adanya fluktuasi. Yang menentukan ialah pemeriksaan transiluminasi karena cairan jernih selalu bersifat tembus cahaya.

Pemeriksaan Fisik Pertanyaan menyangkut letak dan struktur anatomi kelainan yang harus diperiksa secara palpasi. Skrotum terdiri atas kulit yang membentuk kantung yang mengandung funikulus spermatikus, epididimis, dan testis. Karena untuk spermatogenesis testis membutuhkan suhu yang lebih rendah dibandingkan suhu tubuh kulit skrotum tipis sekali tanpa jaringan lemak di subkutis, yaitu lapisan isolasi suhu. Keadaan ni memungkinkan palpasi ketiga struktur didalam skrotum secara teliti. Annulus inguinalis selalu dapat diraba di dinding perut bagian bawah. Funikulus spermatikus dapat ditentukan karena keluar dari annulus inguinalis eksternus. Sebaiknya pemeriksaan funikulus bilateral sekaligus untuk membandingkan kiri dengan kanan. Di dalam funikulus dapat diraba vas deferens karena sebagian besar dindingnya terdiri

11

atas otot. Prosesus vaginalis di dalam funikulus pada anak mungkin teraba seperti lapisan sutra, yang mungkin menjadi tanda diagnostik untuk hernia inguinalis pada anak. Struktur lain di dalam funikulus adalah pembuluh arteri dan vena serta otot kremasteer yang sukar diraba sendiri, kecuali bila didapatkan bendungan pleksus pampiniformis yang merupakan varikokel. Peninggian tekanan di dalam pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba sebagai struktur yang terdiri atas varises pleksus pampiniformis yang memberikan kesan raba seperti kumpulan cacing. Permukaan testis normal licin tanpa tonjolan dengan konsistensi elastis. Tekanan pada testis dirasakan oleh setiap orang yang diperiksa sebagi sensasi yang khas yang menentukan struktur organ testis. Epididimitis atau kebengkakan epididimis lain, hidrokel atau tumor testis tidak memberikan sensasi khas itu. Pemeriksaan dilakukkan diruangan yang hangat dengan pasien dalam posisi berdiri tegak, untuk melihat dilatasi vena. Skrotum haruslah pertama kali dilihat, adanya distensi kebiruan dari dilatasi vena. Jika varikokel tidak terlihat secara visual, struktur vena harus dipalpasi, dengan valsava maneuver (mengejan). Varikokel yang dapat diraba dapat dideskripsikan sebagai bag of worms, walaupun pada beberapa kasus didapatkan adanya asimetri atau penebalan dinding vena.

12

Pemeriksaan dilanjutkan dengan pasien dalam posisi supinasi, untuk membandingkan dengan lipoma card (penebalan, fatty cord ditemukan dalam posisi berdiri, tapi tidak menghilang dalam posisi supinasi) dari varikokel. Palpasi dan pengukuran testis dengan menggunakan orchidometer (untuk konsistensi dan ukuran) dapat juga memberikan gambaran kepada pemeriksan ke patologi intragonad. Apabila disproporsi panjang testis atau volum ditemukan, indeks kecurigaan terhadap varikokel akan menigkat.

Orchidometer 13

Kadangkala sulit untuk menemukan adanya bentukan varikokel secara klinis meskipun terdapat tanda-tanda lain yang menunjukkan adanya varikokel. Untuk itu pemeriksaan auskultasi dengan memakai stetoskop Doppler sangat membantu, karena alat ini dapat mendeteksi adanya peningkatan aliran darah pada pleksus pampiformis. Varikokel yang sulit diraba secara klinis seperti ini disebut subklinik. Diperhatikan pula konsistensi testis maupun ukurannya, dengan membandingkan testis kiri dengan testis kanan. Untuk lebih objektif dalam menentukkan besar atau volume testis dilakukkan pengukuran dengan alat orchidometer. Pada beberapa keadaan mungkin kedua testis teraba kecil dan lunak , karena telah terjadi kerusakan pada sel-sel germinal. Untuk menilai seberapa jauh varikokel telah menyebabkan kerusakan pada tubuli seminiferi dilakukan pemeriksaan analisis semen. Menurut McLeod, hasil analisi semen pada varikokel menunjukkan pola stress yaitu menurunnya motilitas sperma , meningkatkan jumlah sperma muda (immature) dan terdapat kelainan bentuk sperma (tapered).5

Pemeriksaan Penunjang Beberapa teknik yang dapat digunakan sebagai pencitraan varikokel 6 1. Angiografi/venografi 2. USG 3. MRI 4. CT Scan 5. Nuclear Imaging

14

 Angiografi /Venografi Venografi merupakan modalitas yang paling sering digunakan untuk mendeteksi varikokel yang kecil atau subkutis, karena dari penemuannya mendemostrasikan refluks darah vena abnormal didaerah retrograde menuju ke ISV dan pleksus pampiniformis. Karena pemeriksaan venografi merupakan pemeriksaan invasif, teknik ini biasanya hanya digunakan apabila pasien sedang dalam terapi oklusif untuk menetukkan anatomi dari vena. Biasanya, teknik ini digunakan pada pasien yang simptomatik. Positf palsu/negatif Vena testikular seringkali spasme, dan terkadang, ada opasifikasi dari vena dengan kontras medium dapat sulit dinilai. Selebihnya, masalah dapat diatasi dengan menggunakan kanul menuju vena testikular kanan.

Left testikular venogram

15

Ultrasonografi Penemuan USG pada varikokel termasuk :

a. Struktur anekoik terplintirnya tubular yang digambarkan yang letaknya berdekatan dengan testis. b. Pasien dengan posisi terdiri tegak, diameter dari vena dominan pada kanalis ingunalis biasanya lebih dari 2.5mm dan saat valsava maneuver diameter meningkat sekitar 1mm. c. Varikokel bisa berukuran kecil hingga sangat besar, dengan beberapa pembesaran pembuluh darah dengan diameter 8mm. d. Varikokel dapat ditemukan dimana saja di skrotum (medial, lateral, anterior, posterior dari testis) e. USG Doppler dengan pencitraan berwarna dapat membantu mendiferensiasi channel vena dari kista epidermoid atau sprematokel jika terdapat keduannya. f. USG Doppler dapat digunakan untuk menilai grade refluks vena: statis (grade I), intermiten (grade II) dan kontinu (gradeIII). g. Varikokel intratestikular dapat digambarkan sebagai area hipoekoik yang kurang jelas pada testis. Gambarnya berbetuk oval dan biasanya terletak di sekitar mediastinum testis. h. Dengan menggunakan diameter sebagai kriteria dilatasi vena, hamm dkk menemukan bahwa USG memiliki sensitivitas sekitar 92,2%, spesifitas 100% dan akurat 92,7%.

Positif palsu/negative Kista epidermoid dan spermatokel dapat member gambaran seperti varikokel. Jika meragukan, USG Doppler berwarna dapat digunakan untuk diagnose. Varikokel intratestikular dapat member gambaran seperti ektasis tubular.

16

Upper image: Longitudinal sonogram through the pampiniform plexus of theleft testis. The image shows several anechoic tubes. Lower image: The application of color Doppler imaging in the same patient shows bidirectional flow within the anechoictubes

II.7. PENATALAKSANAAN Pada umunya varikokel terjadi dalam bentuk ringan, biasanya ditemukan disisi kiri dan tidak menimbulkan gangguan fisik yang berarti, keadaan tersebut jarang memerlukan tindakan pembedahan dan tidak mempunyai hubungan apapun dengan impotensi. Masih terjadi silang pendapat diantara para ahli tentang perlu tidaknya melakukkan operasi pada varikokel. Di antara mereka berpendapat bahwa varikokel yang telah menimbulkan gangguan fertilitas atau gangguan sprematogesis merupakan indikasi untuk mendaptkan suatu terapi.

17

Algoritma untuk penatalaksaan varikokel

Indikasi Tindakan Operasi Kebanyakan pasien penderita varikokel tidak selalu berhubungan dengan infertilitas, penurunan volume testicular, dan nyeri, untuk itu tidak selalu dilakukan tindakan operasi. Varikokel secara klinis pada pasien dengan parameter semen yang abnormal harus dioperasi dengan tujuan membalikkan proses yang progresif dan penurunan durasi dependen fungai testis. Untuk varikokel subklinis pada pria dengan faktor infertilitas tidak ada keuntungan dilakukkan tindakan operasi. Varikokel terkait dengan atrofi testikular ipsilateral atau dengan nyeri

ipsilateral testis yang makin memburuk setiap hari, harus dilakukkan operasi segera. Ligasi varikokel pada remaja dengan atrofi testikular ipsilateral memberi hasil peningkatan volume 18

testis, untuk itu tindakan operasi sangat direkomendasikan pada pria golongan usia ini. Remaja dengan varikokel grade I-II tanpa atropi dilakukan pemeriksaan tahunan untuk melihat pertumbuhan testis, jika didapatkan testis yang menghilang pada sisi varikokel maka disarankan untuk dilakukkan varikolektomi.

Alternatif Terapi Untuk pria dengan infertilitas, parameter semen yang abnormal, dan varikokel klinis, ada beberapa alternatif untuk varikokeletomi. Saat ini terdapat teknik nonbedah termasuk percutaneous radiographic occlusion dan skleroterapi. Teknik retrogrard perkutaneus dengan menggunakan kanul vena femoralis dan memasang balon/coli pada vena spermatika interna. Teknik ini masih berhubungan dengan bahaya pada arteritestikular dan limfatik dikarenakan sulitnya menuju vena spermatika interna. Radiographic occlusion juga memiliki komplikasi seperti migrasi emboli paru, tromboflebitis, trauma arteri dan reaksi alergi dari pemberian kontras. Tindakan oklusi antegrad varikokel dilakukan dengan tindakan kanulasi perkutan dari vena pampiniformis skrotum dan injeksi agen sklerotik. Teknik ini memiliki angka performa yang tinggi tetapi angka rekurensi jika dibandingkan dengan yang teknik retrograd, dapat memberikan risiko trauma pada arteri testikular.

Teknik operasi Ligasi dari vena spermatika interna dilakukkan dengan berbagai teknik. Teknik yang paling pertama dilakukkan dengan memasang clamp eksternal pada vena lewat kulit skrotum.

19

Operasi ligasi varikokel termasuk retroperitoneal, ingunal atau sublingual, laparoskopik dan mikrokroskopik varikokelektomi.7 1. Teknik retroperitoneal (palomo) Teknik retroperitoneal (palomo) memiliki keuntungan mengisolasi vena spermatiaka interna kea rah proksimal, dekat dengan lokasi drainase menuju vena renalis kiri. Pada bagian ini, hanya 1 tau2 vena besar yang terlihat. Sebagai tambahan, arteri testicular belum bercabang dan seringkali berpisah dari vena spermatika interna. Kekurangan dari teknik ini yaitu sulitnya menjaga pembuluh limfatik karena sulitnya mencari lokasi pembuluh retroperitoneal, dapat menyebabkan hidrokel post operasi. Sebagai tambahan, angka kekambuhan tinggi karena arteri testicular terlindungi oleh plexus periarterial (vean comitantes), dimana akan terjadi dilatasi seiring berjalannya waktu dan akan menimbulkan kekambuhan. Parallel ingunal atau retroperitoneal kolateral bermula dari testis dan bersama dengan vena spermatika interna kea rah atas ligasi (cephalad), dan vena kremaster yang tidak terligasi, dapt menyebabkan kekambuhan. Ligasi dari atreri testikular disarankan pada anak-anak untuk meminimalkan kekambuhan, tetapi pada dewasa dengan infertilitas, ligasi arteri testicular tidak direkomendasikan karena akan mengganggu fungsi testis.

20

Modified palomo retroperitoneal approach for varicocelectomy

a. Pasien dalam posisi supinasi pada meja operasi b. Insisi horizontal daerah iliaka dari umbilicus ke SIAS sepanjang 7-10cm tergantung besar tubuh pasien. c. Aponeurosis M. External oblique d. M. internal oblique terpisah 1cm kea rah lateral dari M. Rectus abdominis dan M. Transversus abdominis diinsisi. e. Peritoneum dipisahkan dari dinding abdomen dan diretraksi. f. Pembuluh spermatik terlihat berdekatan dengan peritoneum, sangatlah penting menjaganya tetap berdekatan dengan peritoneum. g. Dilanjutkan memotong dinding abdomen menuju M. Psoas posterior. h. Dengan retraksi luas memudahkan untuk mengidentifikasi vena spermatika, dan <10% kasus arteri spermatika mudah dilihat, terisolasi dari seluruh struktur spermatik dan mudah dikendali.

21

i. Proses operasi ditentukan dari penemuan intraoperatif. Pada kasus dengan vena multiple, kolateral akan teridentifikasi dan seluruh pembuluh darah dari ureter menuju dinding abdomen terligasi. Pembuluh darah spermatika secara terinspeksi pada jarak 7-8cm dan diligasi dengan pemisahan/ pemotongan, kemudian dijahit permanen. j. Setelah hemostasis dipastikan, M. Oblique internal, M. Tranversus abdominalis, dan M.Eksternal oblique ditutp lapis demi lapis dengan jahitan yang dapat diserap. k. Fasia scarpa ditutp dengan jaitan yang akan diserap l. Kulit dijahit subkutikuler dengan jahitan yang dapat diserap.

2. Teknik Inguinal (Ivanissevich) a. Insisi dibuat 2cm diatas simfisis pubis. b. Fasia M. External oblique secara hati-hati disingkirkan untuk mencegah trauma N. Ilioinguinal yang terletak dibawahnya. c. Pemasangan penrose drain pada saluran sperma. d. Insisi fasia spermatika, kemudian akan terlihat pembuluh darah spermatika. e. Setiap pembuluh darah terisolasi, kemudian diligasi dengan menggunakan benang yang nonabsorbable. f. Setelah semua pembuluh darah kolateral terligasi, fasia M. External oblique ditutup dengan benang yang absorbable dan kulit dijahit subkitikuler.

22

Teknik ingunal

3. Teknik Laparoskopik Teknik ini merupakan modifikasi dari teknik retroperitoneal dengan keuntungan dan kerugian yang hampir sama. Pembesaran optikal dibutuhkan untuk melakukkan teknik ini, untuk memudahkan menyingkirkan pembuluh limfatik dan arteri testikular sewaktu melakukkan ligasi beberapa vena spermatika interna apabila vena comitantes bergabung dengan arteri testikular. Teknik ini memiliki beberapa komplikasi seperti trauma usus, pembuluh intarabdominal dan visera, emboli, dan peritonitis. Komplikasi ini lebih serius dibandingkan dengan varikokelektomi open.

23

Indikasi dilakukan operasi a. Infertilitas dengan produksi semen yang jelek. b. Ukuran testis mengecil. c. Nyeri kronis atau ketidaknyamanan dari varikokel yang besar.

Komplikasi a. Perdarahan b. Infeksi 24

c. Atrofi testis atau hilangnya testis d. Kegagalan mengkoreksi varikokel e. Apabila varikokel berhasil dikoreksi, tidak terabanya palpasi varix setelah 6 bulan post operasi, orchalgia, oligoastenospermia.

4. Microsurgical varicocelectomy (Marmar-Goldstein) Microsurgical subinguinal atau inguinal merupakan teknik terpilih untuk melakukkan ligasi varikokel. Saluran spermatika dielevasi kearah insisi, untuk memudahkan pengelihatan, dan dengan menggunakan bantuan mikroskop pembesaran 6x hingga 25x, periarterial yang kecil dan vena kremaster akan dengan mudah diiligasi, serta ekstraspermatik dan vena gubernacular sewaktu testis diangkat. Fasia intraspermatika dan ekstraspermatika secara hati-hati dibuka untuk mencari pembuluh darah. Arteri testikular dapat dengan mudah diidentifikasi dengan menggunakan mikroskop. Pembuluh limfatik dapat dikenali dan disingkirkan, sehingga menurunkan komplikasi hidrokel.

25

26

27

Komplikasi a. Hidrokel b. Rekurens , dikarenakan ligasi inkomplit c. Iskemia testis dan atrofi, karena trauma dari arteri testicu

5. Teknik Embolisasi a. Embolisasi varikokel dilakukkan dengan anestesi intravea sedai dan local anastesi. b. Angiokateter kecil dimasukkan ke system vena, dapat lewat vena femoralis kanan atau vena jugularis kanan. c. Kateter dimasukkan dengan guiding fluoroskopi ke vena renalis kiri (karena kebanyakan varikokel terdapt di sisi kiri) dan kontras venogram. d. Dilakukkan ISV venogram sebagai peta untuk mengembolisasi vena. e. Kateter kemudian dimanuever ke bawah vena menuju kanalis inguinalis internal. f. Biasanya vena atau cabangnya terembolisasi dengan injeksi besi atau platinum spring-like embolization coils. g. Vena kemudian terblok pada level kanalis inguinalis interna dan sendi sakroiliaka. h. Dapat ditambahkan sclerosing foam untuk menyelesaikan embolisasi. i. Pada tahap akhir, venogram dilakukkan untuk memastikan semua cabang ISV terblok, kemudian kateter dapat dikeluarkan. j. Dibutuhkan tekanan manual pada daerah tusukan selama 10 menit, untuk mencapai hemostasis.

28

k. Tidak ada penjahitan pada teknik ini. Setelah selesai, pasien diobservasi selama beberapa jam, kemudian dipulangkan. Angka keberhasilan proses ini mencapai 95%.8

Evaluasi pascaoperasi Pasca tindakan dilakukan evaluasi keberhasilan terapi, dengan melihat beberapa indicator antar lain: a. Bertambahnya volume testis b. Perbaikan hasil analisis semen (yang dikerjakan setiap 3bulan). c. Pasangan menjadi hamil 29

Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari palomo didapatkan 80% terjadi terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisis semen, dan 50% pasangan menjadi hamil

30

BAB III KESIMPULAN

Varikokel adalah dilatasi abnormal dari vena pada pleksus pampiniformis akibat gangguan aliran darah balik vena spermatika interna. Kelainan ini terdapat pada 15% pria. Varikokel ternyata merupakan salah satu penyebab inferlitas pada pria dan didapatkan 21-41% pria mandul menderita varikokel.1 Hingga sekarang masih belum diketahui secara pasti penyebab varikokel, tetapi dari pengamatan membuktikan bahwa varikokel sebelah kiri lebih sering dijumpai dari pada sebelah kanan (varikokel sebelah kiri 70-93%). Jika terdapat varikokel sebelah kanan atau varikokel bilateral patut dicurigai adanya kelainana pada rongga retroperitoneal (terdapat obstruksi vena karena tumor), muara vena spermatika kanan pada venarenalis kanan atau adanya situs inversus.3 Indikasi dilakukan operasi varikokel adalah varikokel yang simptomatik dan dengan komplikasi. Beberapa tindakan operati diantaranya adalah ligasi tinggi vena spermatika interna secara palomo melalui operasi terbuka atau bedah laparoskopi, varikokelektomi cara ivanissevich, atau secara perkutan dengan memasukkan bahan sklerosing ke dalam vena spermatika (embolisasi). Pada kerusakan testis yang belum parah, evaluasi pasca bedah vasoligasi tinggi dari palomo didapatkan 80% terjadi perbaikan volume testis, 60-80% terjadi perbaikan analisi semen, dan 50% pasangan menjadi hamil.

31

DAFTAR PUSTAKA

1. http://bedahurolog.wordpress.com/2008/06/21/varikokel/ 2. http://www.scribd.com/doc/Varicocele-REFERAT 3. Sjamsuhidajat R,Wim de Jong.Buku Ajar Ilmu Bedah.Edisi ke 2.EGC.2005 4. http://www.urologi.or.id/pdf/JURI22003_6.pdf 5. http://www.wikipedia/com/varikokel 6. http://emedicine.medscape.com/article/382288-imaging

32