HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTSICOS

Dra. Mouna Aoufi, R3 Anlisis Clnicos Dra. M Jess Blanco, R4 Anlisis Clnicos

HEMOSTASIA Y TRASTORNOS HEMOSTSICOS

FISIOLOGA DE LA HEMOSTASIA EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA Y PRUEBAS DIAGNSTICAS LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA

HEMOSTASIA Y COAGULACIN

HEMOSTASIA Y COAGULACIN

HEMOSTASIA Y COAGULACIN

1-HEMOSTASIA PRIMARIA LESINVasoconstriccin local refleja Adhesin plaquetaria Agregacin plaquetaria Activacin plaquetaria Liberacin plaquetaria de grnulos

2-HEMOSTASIA SECUNDARIA

Va extrnseca Va intrnseca Va comn FibrinognesisFIBRINA

XII
QAPm PK

XII a
QAPma K

XI XII a

V.INTRNSECA

V.EXTRNSECA

V.COMN

XIII XIIIa
Coagulo estable de FIBRINA

3-FIBRINOLISIS

Cogulo estable de fibrina

PDF

Plasmina

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
ANAMNESIS Antecedentes familiares Antecedentes personales Frmacos, hbitos dietticos,etc CLNICA Hemorrgica Trombtica

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRE-ANALTICA (origen 80% errores en coagulacin) Obtencin de muestra Anticoagulante Transporte Centrifugacin Factores interferentes

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
BSICAS (Laboratorio de Urgencias)
GRALES: Hemograma y recuento de plaquetas Bioqumica HEMOSTASIA 1 Recuento de plaquetas Extensin de sangre perifrica HEMOSTASIA 2 TTPA TP Fibringeno FIBRINOLISIS D-Dimero

ACL Futura Plus

ACL Top

EVALUACIN DE LA HEMOSTASIA
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
ESPECFICAS (programadas)
HEMOSTASIA 1
Retraccin del cogulo T de hemorragia de Ivy Estudio de agregacin plaquetaria Valoracin de FVW

HEMOSTASIA 2
Dosificacin de la actividad funcional de factores: II-V-VII-X (va extrnseca) VII-IX-XI-XII ( va intrnseca) Valoracin cualitativa del factor XIII Anticoagulantes circulantes

FIBRINOLISIS
Lisis del coagulo de euglobulinas

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA
ESTUDIO PREOPERATORIO Evaluacin de la capacidad hemostsica del paciente: Historia clnica Pruebas de laboratorio TTPA TP Fibringeno Plaquetas

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA DIATESIS HEMORRGICAS

ANAMNESIS CLNICA Hemorrgica: defecto vasculo-plaquetario defecto de coagulacin

DIATESIS HEMORRGICAS-CLNICA
DEFECTO VASCULOPLAQUETARIO LOCALIZACIN APARICION DEL SANGRADO SANGRADO CON PEQUEOS TRAUMAS PETEQUIAS EQUIMOSIS HEMARTROSIS Y HEMATOMAS MUSCULARES HEMORRAGIA TRAS CIRUGIA PIEL Y MUCOSAS INMEDIATO DEFECTO DE LA COAGULACION TEJIDOS BLANDOS PROFUNDOS HORAS-DIAS POCO FRECUENTE

SI SI
PEQUEAS SUPERFICIALES POCO PROFUNDAS

NO
GRANDES PROFUNDAS FRECUENTES

INMEDIATA Y LEVE

DIFERIDA Y SEVERA

DIATESIS HEMORRGICAS
HISTORIA CLNICA DETALLADA:
Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIN
Prpura; espontneo; inmediato

TRASTORNO HEMOSTASIA 1
RECUENTO PLAQUETAS
BAJO ESTUDIO DE TROMBOPENIA NORMAL

T DE HEMORRAGIA ALARGADO NORMAL VASCULOPATIA

Agregmetro PFA 100

EVW,TROMBOPATA

DEFECTO EN PRODUCCIN ADQUIRIDO

Aplasia medular; Infiltracin m.o Produccin ineficaz; Anemia megaloblstica

CONGNITO
A.Fanconi

POR DESTRUCCIN
NO INMUNE INMUNE
PTT,SHU, Vasculitis PTI, LES

TROMBOPENIA

SECUESTRO ESPLNICO

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

COGULOS AGREGADOS

DILUCIN

AGLUTININAS FRIAS EDTA

DEGRANULACIN PLAQUETARIA

PSEUDOTROMBOCITOPENIA

SATELITISMO PLAQUETAR

MEGATROMBOCITOS

CELLDYN 4000 Lectura plaquetas por: ptica e impedancia

DIATESIS HEMORRGICAS
HISTORIA CLNICA DETALLADA:
Trastorno hereditario/adquirido

EXPLORACIN
Prpura; espontneo; inmediato Hemartrosis; secundario; tardo

TRASTORNO HEMOSTASIA 1
RECUENTO PLAQUETAS
BAJO ESTUDIO DE TROMBOPENIA NORMAL

COAGULOPATA
ESTUDIO BSICO DE COAGULACIN

T DE HEMORRAGIA ALARGADO NORMAL VASCULOPATA

NORMAL FXIII

ANORMAL

EVW,TROMBOPATA

TP ALTO APTT NORMAL TT ALTO

TP NORMAL APTT ALTO

TT NORMAL

HEPATOPATA MODERADA EVW DFICIT VITK: EHRN TAO Alt. Flora intestinal DFICIT FVII (Congnito) Dficit congnito complejo protrombinico Hemofilia A Hemofilia B Hageman Fitzgerald Fletcher Ac.AntiPlpido Heparina a dosis baja

TP ALTO APTT NORMAL TT ALTO

TP ALTO APTT ALTO

TP NORMAL APTT ALTO

TT NORMAL

TT NORMAL
REPTILASE NORMAL Heparina

TT ALTO
REPTILASE ALTO EVW - Alt fibringeno - AT patolgicas -Hiperfibrinolisis -Tto tromboltico Hemofilia A Hemofilia B Hageman Fitzgerald Fletcher Ac.AntiPlpido Heparina a dosis baja

HEPATOPATA MODERADA DFICIT VIT K : EHRN TAO Alt.Flora intestinal DFICIT FVII (Congnito) Dficit congnito complejo protrombinico

- DFICIT II, V, X Congnito Adquirido (amiloidosis, hepatopata) - DFICIT VIT.K (severo)

LA URGENCIA EN LA HEMOSTASIA PATOLOGA TROMBTICA

Enfermedad tromboemblica :Venosa / Arterial Trombofilia congnita: FV Leiden Def en ATIII, PC, PS

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) Trombo en el interior de venas del sistema profundo de las extremidades Frecuente y grave: 30% de enfermos qcos 50% de enfermos con prtesis 90% de TEP es consecuencia de TVP La mayora por debajo de la rodilla Si es de gran tamao destruye vlvulas IVC Sd. postrombtico Frecuencia 1:1000 h/a 1:100 h/a en sujetos mayores

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP)

FACTORES PREDISPONENTES:
Ciruga mayor s/t ortopdica Neoplasias malignas IAM Sd. nefrtico Inmovilizacin prolongada TVP/TEP previos Embarazo, posparto THS,ACO Trombofilias hereditarias

FACILITAN LA ETIOPATOGENIA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ETIOPATOGENIA:

TRIADA DE VIRCHOW:
ESTASIS VENOSA HIPERCOAGULABILIDAD LESIONES ENDOTELIALES

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) CLNICA:

Dolor Edema blando con fovea Calor local Cianosis eritema Circulacin colateral Cordn venoso palpable Signo de Homans

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) DIAGNSTICO DMERO-D

VPP= 44% VPN = 98(100) % alta sensibilidad un resultado negativo descarta TVP!

DEGRADACIN DE LA FIBRINA
FIBRINA

PLASMINA

DMERO-D

TCNICAS DE DETERMINACIN DEL DD

DD POR ELISA AGLUTINACIN CON LATEX TCNICAS AUTOMATIZADAS:
ELISA (ELFA) TURBIDIMETRA INMUNONEFELOMETRA AGLUTINACIN CON LATEX SOBRE LAMINA

TCNICAS DE DETERMINACIN DEL D-D

TCNICAS AUTOMATIZADAS: ELISA automatizada: misma sensibilidad ms rpido ELFA (ej:VIDAS) AGLUTINACIN automatizada: inmunoturbidimetra Luz reaccin luz transmitida detector

TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA (TVP) ECO DOPPLER:

Tcnica de eleccin Ms sensible en trombosis proximales

FLEBOGRAFIA:
Patrn oro

PLETISMOGRAFIA:
No detecta trombos no oclusivos Resultado no inmediato Falsos positivos

CAPTACIN DE FIBRINGENO MARCAD

TVP: MODELO CLNICO DE WELLS

Cncer activo-------(1) Parlisis inmovilizacin reciente de MMII --- (1) Encamamiento reciente +3d ciruga > en ltimo mes --- (1) Dolor en trayecto venoso profundo --- (1) Tumefaccin de toda la extremidad inferior --- (1) Aumento del miembro afectado >3cm respecto a asintomtico --- (1) Edema con fovea --- (1) Circulacin venosa colateral superficial no varices preexistentes ------------------ (1) Dx alternativo tan probable ms que TVP ---- (-2)

> = 3 PROBABILIDAD ALTA (75%) 1-2 = PROBABILIDAD.MODERADA (17%) 0 = PROBABILIDAD BAJA= (3%)

TVP / ALGORITMO DX
Probabilidad clnica de TVP segn criterios de Wells
BAJA MEDIA D-DMERO ALTA Eco-doppler

Negativo No tratamiento

Positivo Eco-doppler

NO TVP Flebografa

TVP Tratamiento

No TVP No tratamiento

TVP Tratamiento

TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP) TEP y TVP se consideran partes del mismo proceso fisiopatolgico 95% de TEP es consecuencia de TVP (90% de MMII) Otros posibles orgenes:v.cava inferior corazn dcho 50% de TVP TEP

VALORACIN CLNICA DE LA PROBABILIDAD DE TEP

No tener diagnstico alternativo al TEP --- (3) Signos y sntomas de TVP ---------- (3) Frecuencia cardiaca mayor de 100 lpm ------ (1,5) Inmovilizacin ciruga en las ltimas 4 semanas ---- (1,5) TVP TEP previos ------------- (1,5) Hemoptisis ----------------------- (1)
(criterios de WELLS)
0-2 3-6 >6 5-10% 25-45% 75-90%

Cncer (en tratamiento en cuidados paliativos) ------ (1)

Otros: criterios de Ginebra
Wells PS et al. Ann Intern Med 2001;135:98107.

DIAGNSTICO TEP
DMERO-D
Sensibilidad : 98-100% ; Especificidad : 35-40% til para descartar TEP

ANGIOGRAFA PULMONAR
Patrn oro, pero invasivo

GAMMAGRAFA V/Q
Sensible pero inespecfica

TAC HELICOIDAL CON CONTRASTE IV

Sensibilidad : 75-100% ; Especificidad : 76-100%

ECO-DOPPLER
Sensibilidad baja en asintomtico

ANGIORRESONANCIA CON GADOLINIO

TEP masivo en API

(ARTERIOGRAFA

El gold-standard test para dco de TEP

D-DIMERO

ECO DOPPLER

GX V/Q

TAC

ECO/TAC/ANG

TAC/ANGI

ANGIO

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DMERO D PARA EL DIAGNSTICO DEL TROMBOEMBOLISMO PULMONAR

Autor: Jos Ramn Pao Pardo Trabajo de iniciacin a la investigacin en Medicina Interna

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

OBJETIVO:

Valorar el rendimiento dx y las limitaciones de la aplicacin de la determinacin del DD para el dx de TEP

MATERIAL Y MTODO:
Estudio observacional transversal Pacientes de la PAZ con sospecha clnica de TEP desde Feb 2001 a Jul 2002 TAC+ DD Determinacin del DD: turbidimetra automatizada con reactivo IL test en ACL futura TAC helicoidal simple con Somaton plus 4, Siemens Medical Systems

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

TRATAMIENTO DE DATOS.
Estudio de datos de manera global y por categoras.
Categora A: TEP sin TVP Categora B: TEP con TVP Categora C: TVP aislada Categora D: Ausencia de ETEV

El valor diagnstico del DD para TEP se estudi a travs del rea bajo la curva caracterstica ( curva ROC )

Se realiz un anlisis de regresin logstica multivariante para el estudio de la repercusin de factores de confusin en la rentabilidad diagnstica del DD para TEP

CURVA ROC DEL DD PARA EL DX DE TEP

CURVA ROC DE DD PARA DX DE TEP PARA RESULTADOS DE REGRESIN LOGSTICA AJUSTADO POR FACTORES DE CONFUSIN

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

RESULTADOS:

La curva ROC que ofrece mas rendimiento es la obtenida tras el anlisis multivariante de los diferentes factores de confusin Dado que la utilidad del DD es la de descartar ETEV se escogi un punto de corte correspondiente a una sensibilidad del 0.95, con nuestra tcnica corresponde a DD = 270 ng/ mL, con una especificidad del 0.26 4 de los pacientes con TEP presentaron niveles DD<270 ng/mL( 3 eran pacientes con inmovilidad)

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DD PARA EL DX DEL TEP Aplicando el modelo de probabilidad clnica de Wells a nuestro estudio con el punto de corte elegido, si se aplicara el punto de corte definido a 1000 pacientes con probabilidad clnica de Wells para TEP:
Baja: se dejara de detectar 3 pacientes con TEP Intermedia: se dejara de detectar 14 pacientes con TEP Alta :se dejara de detectar 39 pacientes con TEP

LIMITACIONES DE LA DETERMINACIN DEL DD PARA EL DX DEL TEP

CONCLUSIONES:

La determinacin de DD en el dx de TEP debe ser utilizada exclusivamente para descartar la enfermedad El punto de corte varia segn la tcnica usada y debe elegirse teniendo en cuenta la necesidad de una sensibilidad alta, en cualquier caso > 0.95 El contexto clnico en que un resultado negativo ofrece mas seguridad es aquel en que la prueba se aplica a pacientes con probabilidad clnica baja de TEP

Agradecemos la colaboracin de: Dr Gmez-Rioja; Servicio A. Clnicos Dra Cuesta; Servicio de Hematologa y Hemoterapia Dra Lpez-Pastor ; Servicio de Hematologa y Hemoterapia Dra Fdez-Capitn; Servicio de M. Interna Dr Pao Pardo ; Servicio de M. Interna

GRACIAS!