SULIT BORANG PENGISYTIHARAN KALI PERTAMA DAN TAMBAHAN (diisi dalam tiga (3) salinan) 1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI (i) Nama (ii) No. K/P (iii) Jawatan/Gred 3. KETERANGAN MENGENAI PENGISYTIHARAN HARTA : (i) KALI PERTAMA Nilai Perolehan/ Simpanan Pendapatan RM 3,600.00 RM 2,000.00

BORANG JPA(T)1/03

Tanggungan RM 1,600.00 RM 1,000.00

(ii) TAMBAHAN

[Tandakan () ]

Jenis Harta 1.

Pemilik Harta

Punca Kewangan (pinjaman, simpanan emolumen atau hasil pelupusan harta)

2.

2.

3. 4.

Disemak oleh :

Diambil maklum oleh :

(Tandatangan Pegawai) Tarikh :

(Tandatangan Urus Setia) Nama Jawatan Tarikh Nama Jawatan Tarikh

(Tandatangan Ketua Jabatan)

* Pendapatan : Gaji + Elaun + Lain-lain Punca Sah Tanggungan : Ansuran + Lain-lain Perbelanjaan

SULIT

SULIT
LAMPIRAN 'B' BORANG JPA (T)1/02

BORANG PENGISYTIHARAN HARTA

Tandakan _/

i) ii)

Kali Pertama Tambahan

PERHATIAN :
1. 2. Borang ini hendaklah diisi dengan lengkap dalam tiga (3) salinan. Borang ini hendaklah ditaip atau ditulis dengan huruf cetak dan salinan boleh dibuat secara fotocopi

1.

KETERANGAN MENGENAI PEGAWAI

i. ii. iii. iv. Nama No. Kad Pengenalan Jawatan/Gred Alamat Tempat Bertugas : : : :

2.

KETERANGAN MENGENAI KELUARGA

i. Suami/Isteri Nama a. b. No. Kad Pengenalan Pekerjaan/Alamat Majikan (Jika berkaitan)

ii.

Anak/Tanggungan No. Kad Pengenalan Nama Umur

(Jika berkaitan)

a. b. c. d. e.

SULIT

SULIT 3. PENDAPATAN BULANAN

Pegawai i. ii. Gaji Jumlah Semua Imbuhan Tetap atau Elaun Sewa Rumah/Kedai Dividen (Nyatakan) : : RM RM 2,631.77 1,010.56 RM RM Suami/Isteri 1,436.32 622.26

iii. iv.

: : :

v.

Lain-lain (Nyatakan)

JUMLAH :

RM

3,642.33

RM

2,058.58

4.

TANGGUNGAN/INSURAN BULANAN ATAS HUTANG/PINJAMAN

Pegawai Jumlah Pinjaman/ Tanggungan ( RM ) i. ii. iii. iv. v. Pinjaman Perumahan Pinjaman Kenderaan Cukai Pendapatan Pinjaman Koperasi Lain-lain (Nyatakan) : Pinjaman PTPTN Pinjaman Bank Rakyat : : : : : 18,000.00 26,000.00 287.00 250.00 40,000.00 635.00 200,000.00 48,000.00 Jumlah Bayaran Bulanan ( RM ) 985.94 609.00 Suami/Isteri Jumlah Pinjaman/ Tanggungan ( RM ) Jumlah Bayaran Bulanan ( RM ) -

JUMLAH

292,000.00

2,131.94

40,000.00

635.00

SULIT

SULIT

6.

PENGAKUAN PEGAWAI
Saya dengan ini mengistiharkan semua harta yang saya miliki serta tanggungan dan segala maklumat yang diberikan adalah benar dan tidak bercanggah dengan mana-mana peraturan.

Tarikh

: (Tandatangan Pegawai)

7.

URUS SETIA
Borang pengistiharaan harta pegawai telah diisi dengan lengkap dan dikemukakan untuk pertimbangan Ketua Jabatan.

Tarikh

: (Tandatangan Urus Setia) Nama : Jawatan :

8.

KEPUTUSAN KETUA JABATAN

Saya telah mengambil maklum ke atas pengistiharan harta pegawai ini mengikut Peraturan 10, Peraturan-Peraturan Pegawai (Kelakuan dan Tata Tertib) 1993. Awam

Tarikh

: (Tandatangan Ketua Jabatan) Nama : Jawatan :

NOTA : Jika pegawai ditukarkan ke mana-mana Kementerian atau Jabatan urus setia hendaklah memastikan satu salinan semua borang pengistiharaan harta pegawai dikemukakan kepada Ketua Jabatan tempat pegawai ditukarkan.

SULIT

SULIT 5. KETERANGAN MENGENAI HARTA

Jenis Harta Pemilik Harta Dan Alamat Harta/No. Tarikh Pendaftaran/No. Sijil Dan Pemilikan Hubungan Dengan Harta Pegawai (sendiri, suami Sebagainya atau isteri, anak dan sebagainya). Bilangan/Ekar/ Kaki Persegi/Unit (kalau rumah, nyatakan keluasan tanah tapak rumah itu) Nilai Perolehan Harta (RM) Cara Dan Dari Siapa Punca-punca Kewangan Bagi Memiliki Harta Diperolehi, Harta Dan Jumlahnya. (dipusakai, dibeli, a) Jika Pinjaman, Nyatakan: dihadiahkan dan i ) Jumlah Pinjaman sebagainya) ii ) Institusi memberi pinjaman iii ) Tempoh bayaran balik iv ) Ansuran bulanan v ) Tarikh ansuran pertama b) Hasil Pelupusan Harta, Nyatakan: i) Jenis Harta/Alamat/No. Daftar ii) Harta Jualan iii) Tarikh Lupus Keterangan Untuk Lain Jika Ada Kegunaan Rasmi

[Nota :

Sekiranya harta tersebut diperolehi melalui pusaka atau hadiah, sila sertakan sesalinan geran atau dokumen-dokumen berkaitan sebagai bukti]

(Tandatangan Pegawai)

(Tandatangan Ketua Jabatan)

SULIT