1.10.

Pengkajian Data Fokus 1) Identitas : Nama Usia (DM tipe I < 30 tahun, DM tipe II > 30 tahun, cenderung meningkat pada usia > 65 tahun) Jenis Kelamin 2) Keluhan utama :

A. Anamnesa

Kondisi hipoglikemia (biasa terjadi pada DM tipe II) Tremor, perspirasi, takikardi, palpitasi, rasa lapar, sakit kepala, vertigo, penurunan perfusi dimana perfusinya dingin, mengantuk, lemah, konfusi, penurunan kesadaran.

Kondisi hiperglikemia (biasa terjadi pada DM tipe I) Penglihatan kabur, lemas, rasa haus, banyak kencing, dehidrasi, suhu tubuh meningkat, sakit kepala.

3) Riwayat penyakit sekarang Dominan muncul adalah sering berkemih, sering lapar dan haus, berat badan berlebih, biasanya penderita belum tahu, sampai memeriksakan diri ke pelayanan kesehatan. 4) Riwayat penyakit dahulu Penyakit pankreas, gangguan penerimaan insulin, gangguan hormon, konsumsi obatobatan (Glukokortikoid, Furosemid, Thiazid, Beta-Bloker, kontrasepsi mengandung estrogen). 5) Riwayat penyakit keluarga Menurun menurut silsilah, kelainan gen yang mengakibatkan tubuh tidak dapat menghasilkan insulin dengan baik. B. Pemeriksaan Fisik B1 (Breath) B2 (Blood) B3 (Brain) : pernafasan cepat dan dalam, frekuensi meningkat, nafas berbau aseton. : takikardi, perubahan TD postural, hipotensi, nadi menurun, ulkus pada kaki dan penyembuhan luka yang lama. : pusing, merasa kesemutan, disorientasi, mengantuk, letargi, stupor/koma, gangguan memori, reflek tendon menurun, penurunan sensasi B4 (Bladder) : Poliuria, nocturia, ISK, urine encer, dapat menjadi oliguria/anuria bila terjadi hipovolemia berat, glukosuria. B5 (Bowel) B6 (Bone) : mual, muntah, anoreksia, penurunan berat badan, diare, bising usus meningkat, polifagi dan polidipsi. : kelemahan, sulit bergerak, kulit/membran mukosa kering.

C. Analisa Data NO DATA 1 DS: klien mengatakan merasa haus. DO: Pengeluaran urine berlebih Polidipsi Kulit/membran mukosa kering Hipotensi Takikardi
Cairan dan elektrolit keluar berlebih Dehidrasi Defisit volume cairan Glukosuria

ETIOLOGI
Hiperglikemi

MASALAH Defisit Volume Cairan

Lebih banyak glukosa yang masuk ke tubulus ginjal

DS: klien mengatakan ada luka pada daerah ekstremitas. DO: Terdapat luka Adanya oedema disekitar luka, kemerahan Terdapat pus, slough tissue pada area luka Luka berbau

Metabolisme protein terganggu Protein dalam tubuh menurun Proses penyembuhan luka terhambat Kematian jaringan Nekrosis jaringan Kerusakan integritas jaringan

Kerusakan integritas kulit dan jaringan

D. Diagnosa dan Intervensi

a)

Defisit volume cairan berhubungan dengan haluaran urine yang berlebihan akibat

hiperglikemia yang ditandai dengan klien mengatakan sering merasa haus, pengeluaran urine berlebihan, polidipsi, kulit atau membran mukosa kering, hipotensi, takikardi.

Tujuan dan kriteria hasil:

Defisit volume cairan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: Klien kooperatif Klien tidak mengeluh haus terus menerus Membran mukosa lembab TTV dalam batas normal (RR 16-24x/mnt, nadi 60-100x/mnt, TD 120/80x/mnt) Balans cairan klien dalam keadaan seimbang Intervensi: INTERVENSI 1. Jelaskan pada klien tentang tindakan yang akan dilakukan
2. Berikan cairan yang adekuat

RASIONAL 1. Klien kooperatif terhadap tindakan keperawatan 2. Mempertahankan komposisi cairan tubuh, volume sirkulasi. 3. NaCl bersifat hipertonik sehingga mencegah pengeluaran cairan berlebih 4. Balans cairan merupakan indikator peningkatan atau kekurangan volume cairan dalam tubuh.

3. Kolaborasi dengan dokter dalam

pemberian terapi cairan NaCl 3%

4. Observasi balans cairan

5. Observasi TTV

5. Mengevaluasi keadaan klien, perubahan

kondisi klien dan tingkat keberhasilan tindakan

b)

Kerusakan integritas kulit dan jaringan berhubungan dengan penurunan darah dan

nutrisi dalam jaringan sekunder akibat diabetes melitus yang ditandai dengan klien mengatakan ada luka pada ekstremitas, terdapat pus atau slough tissue pada area luka, adanya oedema pada luka, kemerahan, luka berbau busuk. Tujuan dan kriteria hasil: Kerusakan integritas kulit dan jaringan dapat teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 7x24 jam dengan kriteria hasil: Klien kooperatif

Berkurangnya kemerahan dan oedema di sekitar luka

Adanya jaringan granulasi Luka tidak berbau Pus berkurang/tidak ada Intervensi:

INTERVENSI 1. Jelaskan kepada klien tentang keadaan luka dan tindakan yang akan dilakukan 2. Lakukan wound cleansing dengan menggunakan teknik sesuai program dokter 3. Lakukan debridemen pada luka

RASIONAL 1. Klien mengerti tentang keadaannya dan kooperatf terhadap tindakan keperawatan 2. Dapat menghilangkan debris, mengurangi infeksi, dan mempercepat proses penyembuhan luka 3. Membantu mengurangi jaringan nekrotik dan pus sehingga membantu proses penyembuhan luka 4. Mencegah kontaminasi dengan udara luar

4. Balut luka dengan verban setelah dilakukan perawatan luka 5. Elevasikan area yang oedema
6. Observasi keadaan luka

5. Mengembalikan sirkulasi sehingga mengurangi oedema 6. Adanya pus, dan bau merupakan indikator luka terinfeksi