Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
1Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Borang Am 402 (Kesihatan)

Borang Am 402 (Kesihatan)

Ratings: (0)|Views: 536|Likes:
Published by Rogayah Hasumi

More info:

Published by: Rogayah Hasumi on Jul 28, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See More
See less

07/28/2012

pdf

text

original

 
(Am402-Pin. 4/87)
PEMERIKSAANDOKTORUNTUK PERLANTIKANKE PERKHIDMATANKERAJAAN
(PerintahAm23(a) Bab'A'1973)Calon bagijawatanhendaklahmengisiBahagianA'di bawahini dan menyerahkannyaepadaPegawaiPerubatanpadamasa a diperiksaersama-samaenganuratberkenaanangdisertakanni.Calon adalahbertanggungjawabemberikan eterangan-keteranganangbetuldalam borang ni danjikadengansengaja aloniada memberikanpa-apa eneranganaboleh diberhentikanerja.Untuk tujuanpemeriksaanoktorjikatuan/puanpernahmemakai cerminmata, tuan/puanhendaklahmembawanyabersama.ilaugamembawaertas-kertasembagaPerubatanikaada.
A.PENGAKUANPEMOHON:1. Adakahuan/puanmengidapYATIDAKJikayanyatakanarikhdanbutir-butir anjut
(a)Kahakberdarah(BloodstainedSputum)(b)Sakit lelah(Asthma)(c)Batukkering/Tibi(Tuberculosis)
E
f:l
EtlEE
NAMADIRI(PENUH)
ALAMATPEKERJAANNO. KAD PENGENALANTARAFPERKAHWINAN
BujangBerkahwinDuda/Janda
TARIKHLAHIRTEMPAT DILAHIRKAN
(d)Lain-lainpenyakitparu-paru(Otherdiseasesf Lungs)
 
(e)Sengal-sengalsendi(Jointpaints)(f)Bengkak kaki(Swellingof legs)(g)Pening kepala(Giddiness)(lr)Burut(Swellingof scrotum)(i)Sawan(Flrs)(j)Kencing manis(k)Darah Tinggi(l)Ketagihandadah(m)Penyakit-penyakit lainataukecederaandiriyangmudarat(Anyother diseaseor seriouspersonalinjury)2. Keadaan Panca Indera BOLEH TIDAK Jika tidak nyatakantarikh dan butir-butirlanjut(a,)Rasa(Taste)(b)Bau(Smell)(c)Sentuhan(Touch)(d)Penglihatan(Vision)(e)Pendengaran(Hearing)3.(a)Adakahperrahtuan/puandiperiksa oleh LembagaPerubatan(b)Silanyatakan samaadatuan/puan bersetuju atautidak rekod LembagaPerubatan(ikaada) diperiksaolehPegawai Perubatanyangmemeriksa.
EE
2
r
t:]t:]
E
E
[]
E
nn
t:]
tlEt_l
t:]
TIDAK
E
t:]t:]
r
EEEEE
r
Etlt_lE
YA
EE
 
t:]Ll
nt:]
Saya denganini mengakubahawaawapan-jawapanyangdiberi di atas adalahbenar dan lengkap.(c)Adakah tuan/puanmenerimapencendaripadamana-manapunea(d)Adakahtuan/puanatau mana-mana ahli keluargatuan/puanatausaudaramarayangdekatpernahatau sedangmengidappenyakitjiwaataupenyakitturun-temurun yangdiketahui(Tarikh)(Tandatanganalon)......Sayasahkan bahawa tandatangandi atas adalahtandatanganEncik/Cik:Tandatanganaksi: ........NamaSaksir ......;.........No. Kad Pengenalanaksi: .........Alamat:Tarikh:
B. BUTIRANMENGENAIPEGAWAI PERUBATANYANG MEMERIKSA
l.(a)Nama PegawaiPerubatanangmemeriksa(b)Jawatan(c)NomborKad Pengenalan
(d)Tarikhpemeriksaan
(e)Nama Hospital
YATIDAK
Jikayanyatakanbutir-butir selanjutnya?2.(a)Adakah tuan/puanmem-punyaipertaliankeluargadengan pemohon(b)adakahpernahtuan/puanmengubatinya
Ltt:]
(Tarikh)
t:][]
(Tandatangan)

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->