Etiologi Plasenta Previa Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan.

Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita paritas yang tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir (Winkjosastro, Hanifa., et al., 2006). Menurut Kloosterman (1973), frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida yang berumur kurang dari 25 tahun, pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun (Winkjosastro, Hanifa., et al., 2006).

2.4. Faktor Risiko Plasenta Previa 1. Multiparitas dan umur lanjut ( 35 tahun). 2. Defek vaskularisasi desidua yang kemungkinan terjadi akibat perubahan atrofik dan inflamatorotik. 3. Cacat atau jaringan parut pada endometrium oleh bekas pembedahan (SC, Kuret, dll). 4. Chorion leave persisten. 5. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi. 6. Konsepsi dan nidasi terlambat. 7. Plasenta besar pada hamil ganda dan eritoblastosis atau hidrops fetalis (Hanafiah, 2004).

2.5.

Patofisiologi Plasenta Previa Perdarahan antepartum akibat plasenta previa terjadi sejak kehamilan 20 minggu saat

segmen bawah uterus telah terbentuk dan mulai melebar serta menipis. Umumnya terjadi pada trimester ketiga karena segmen bawah uterus banyak mengalami perubahan. Pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks menyebabkan sinus uterus robek karena lepasnya plasenta

dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta. Perdarahan tidak dapat dihindarkan karena ketidakmampuan serabut otot segmen bawah uterus untuk berkontraksi seperti pada plasenta letak normal (Mansjoer, et al., 2001).

2.6.

Gambaran Klinik Plasenta Previa Ciri-ciri plasenta previa:

1. Perdarahan tanpa nyeri 2. Perdarahan berulang 3. Warna perdarahan merah segar 4. Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah 5. Timbulnya perlahan-lahan 6. Waktu terjadinya saat hamil 7. His biasanya tidak ada 8. Rasa tidak tegang (biasa) saat palpasi 9. Denyut jantung janin ada 10. Teraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina 11. Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul 12. Presentasi mungkin abnormal (Latif, 2009)

2.7.

Diagnosis Plasenta Previa Pada setiap perdarahan antepartum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya

ialah plasenta previa sampai kemudian ternyata dugaan itu salah. 1. Anamnesis Perdarahan jalan lahir pada kehamilan > 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multigravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit. 2. Pemeriksaan luar Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepala masih melayang. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak lintang atau sungsang. 3. Pemeriksaan inspekulo

Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pedarahan berasal dari ostium uteri eksternum atau dari kelainan serviks dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polypus servisis uteri, varises vulva, dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, plasenta previa harus dicurigai. 4. Penentuan letak plasenta tidak langsung Dapat dilakukan dengan menggunakan radiografi, radioisotop, dan ultrasonografi. Nilai diagnostiknya cukup tinggi ditangan yang ahli, akan tetapi ibu dan janin pada pemeriksaan radiografi dan radioisotopi masih dihadapkan pada bahaya radiasi yang yang cukup tinggi pula, sehingga cara ini mulai ditinggalkan. Sedangkan dengan ultrasonografi ternyata sangat tepat, dan tidak menimbulkan rasa nyeri. 5. Penentuan letak plasenta secara langsung Untuk menegakkan diagnosis yang tepat tentang adanya dan jenis plasenta previa ialah secara langsung meraba plasenta melalui kanalis servikalis. Akan tetapi pemeriksaan ini sangat berbahaya karena dapat menimbulkan perdarahan banyak. Oleh karena itu pemeriksaan melalui kanalis servikalis hanya dilakukan apabila penanganan pasif ditinggalkan, dan ditempuh penanganan aktif. Pemeriksaannya harus dilakukan dalam keadaan siap operasi (Winkjosastro, et al., 2006).

2.8.

Penatalaksanaan Plasenta Previa Semua penderita perdarahan antepartum tidak boleh dilakukan pemeriksaan dalam vagina

(VT), kecuali kemungkinan plasenta previa sudah disingkirkan atau diagnosa solusio plasenta sudah ditegakkan. Penatalaksanaan plasenta previa di RSUP NTB yang tercantum dalam Standar Pelayanan Medik (2008), dibedakan menjadi 2, yaitu:

1. Perawatan konservatif 2. Perawatan aktif

2.8.1. Perawatan konservatif 1). Dilakukan pada bayi prematur dengan TBJ < 2500 gram atau umur kehamilan < 37 minggu dengan syarat denyut jantung janin baik dan perdarahan sedikit atau berhenti. 2). Cara perawatan:

- Observasi ketat di kamar bersalin selama 24 jam. - Keadaan umum ibu diperbaiki, bila anemia berikan tranfusi PRC sampai Hb > 10-11 gram % - Berikan kortikosteroid untuk maturitas paru janin (kemungkinan perawatan konservatif gagal) dengan injeksi Betametason/ Deksametason 12 mg tiap 12 jam (IM) bila usia kehamilan < 35 minggu atau TBJ < 2000 gram. - Bila perdarahan telah berhenti penderita dipindahkan ke ruang perawatan dan tirah baring selama 2 hari, bila tidak ada perdarahan dapat mobilisasi. - Observasi perdarahan setiap 6 jam, denyut jantung janin, tekanan darah. - Bila perdarahan berulang dilakukan penanganan aktif - Penderita dipulangkan bila tidak terjadi perdarahan ulang setelah dilakukan mobilisasi dengan nasehat: 1. Istirahat 2. Tidak boleh coitus 3. Segera masuk Rumah Sakit bila terjadi perdarahan lagi 4. Periksa ulang 1 minggu lagi (SPM, 2008)

2.8.2. Perawatan aktif Wanita hamil di atas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif (perdarahan > 500 cc dalam 30 menit) dan banyak harus segera ditatalaksana secara aktif tanpa memandang maturitas janin. Untuk diagnosis placenta previa dan menentukan cara menyelesaikan persalinan, setelah semua persyaratan dipenuhi, lakukan PDMO jika: Infus / tranfusi telah terpasang, kamar dan tim operasi telah siap Kehamilan 37 minggu (BB 2500 gram) dan in partu Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor (misal: anensefali) Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati PAP (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar)

Cara

menyelesaikan

persalinan

dengan

plasenta

previa

adalah:

1. Seksio Sesarea (SC)

Prinsip utama dalam melakukan SC adalah untuk menyelamatkan ibu, sehingga walaupun janin meninggal atau tak punya harapan hidup tindakan ini tetap dilakukan.

Tujuan SC antara lain: 1. Melahirkan janin dengan segera sehingga uterus dapat segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan 2. Menghindarkan kemungkinan terjadinya robekan pada cervik uteri, jika janin dilahirkan pervaginam

Tempat implantasi plasenta previa terdapat banyak vaskularisasi sehingga cervik uteri dan segmen bawah rahim menjadi tipis dan mudah robek. Selain itu, bekas tempat implantasi placenta sering menjadi sumber perdarahan karena adanya perbedaan vaskularisasi dan susunan serabut otot dengan korpus uteri.

Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu Lakukan perawatan lanjut pascabedah termasuk pemantauan perdarahan, infeksi, dan keseimbangan cairan dan elektrolit.

2. Melahirkan Pervaginam Perdarahan akan berhenti jika ada penekanan pada plasenta. Penekanan tersebut dapat dilakukan dengan cara-cara sebagai berikut: Amniotomi dan akselerasi Umumnya dilakukan pada placenta previa lateralis / marginalis dengan pembukaan > 3cm serta presentasi kepala. Dengan memecah ketuban, placent akan mengikuti segmen bawah rahim dan ditekan oleh kepala janin. Jika kontraksi uterus belum ada atau masih lemah akselerasi dengan infus oksitosin. Versi Braxton Hicks Tujuan melakukan versi Braxton Hicks adalah mengadakan tamponade plasenta dengan bokong (dan kaki) janin. Versi Braxton Hicks tidak dilakukan pada janin yang masih hidup.

Traksi dengan Cunam Willet Kulit kepala janin dijepit dengan Cunam Willet, kemudian diberi beban secukupnya sampai perdarahan berhenti. Tindakan ini kurang efektif untuk menekan plasenta dan seringkali menyebabkan perdarahan pada kulit kepala. Tindakan ini biasanya dikerjakan pada janin yang telah meninggal dan perdarahan yang tidak aktif (Cepu, 2009).

2.9.

Komplikasi Plasenta Previa Menurut Roeshadi (2004), kemungkinan komplikasi yang dapat ditimbulkan dari adanya

plasenta previa adalah sebagai berikut: a. Pada ibu dapat terjadi: Perdarahan hingga syok akibat perdarahan Anemia karena perdarahan Plasentitis Endometritis pasca persalinan

b. Pada janin dapat terjadi: Persalinan prematur Asfiksia berat (Wirawan, 2011)

2.10. Prognosis Plasenta Previa Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena placenta previa rendah sekali, atau tidak ada sama sekali. Sejak diperkenalkannya penanganan pasif pada tahun 1945, kematian perinatal berangsur-angsur dapat diperbaiki. Walaupun demikian, hingga kini kematian perinatal yang disebabkan prematuritas tetap memegang peranan penting (Winkjosastro, Hanifa., et al., 2006).

Dengan adanya fasilitas diagnosis dini (USG), tranfusi darah, tehnik anestesi dan operasi yang baik dengan indikasi SC yang lebih liberal, prognosis ibu cukup baik. Prognosis kurang baik jika penolong melakukan VT di luar rumah sakit dan mengirim pasien terlambat dan tanpa infus (Rosfanty, 2009).