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TERCER TORNEO DE BALONCESTO VETERANOS CLUB CABAS 2012 PLANILLA DE INSCRIPCION

NOMBRE DE EQUIPO : DELEGADO : TEL. FIJO: No. NOMBRE Y APELLIDO JUG. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

CELULAR: No. DCTO F. NACIMIENTO

EMAIL: EPS EMAIL

DIRECTOR TECNICO TEL. FIJO: ASISTENTE 1 : TEL. FIJO: ASISTENTE 2TEL. FIJO: :

: CELULAR: EMAIL:

CELULAR:

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CELULAR:

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CERTIFICO QUE LOS DATOS AQU CONSIGNADOS SON VERACES Y AUTORIZO A LA ORGANIZACIN DEL TORNEO A REALIZAR LAS VERIFICACIONES CORRESPONDIENTES SI EXISTIEREN ALGUNAS DUDAS EN LA EDAD. _________________________________ NOMBRE DE QUIEN DILIGENCIA ___________________________ FIRMA

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