LAPORAN KECELAKAAN

WAJIB DILAPORKAN DALAM 2X24 JAM SETELAH TERJADINYA KECELAKAAN BENTUK KK2 A NOMOR KLUI NO KECELAKAAN DITERIMA TANGGAL NOMOR AGENDA JAMSOSTEK: NOMOR 1 PT. SAMUDRA PERDANA Jl. Margomulyo 20-24 Sby L v P SP-01 (031) KODEPOS61256 NO. TELP 7702023 Industri Proses 301 401 501 NOMOR 2 NAMA TENAGA KERJA ALAMAT DAN NOMOR TELP TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR JENIS PEKERJAAN/JABATAN UNIT/BAGIAN PERUSAHAAN A. TEMPAT KECELAKAAN B. TANGGAL KECELAKAAN URAIAN KEJADIAN KECELAKAAN 1. BAGAIMANA TERJADINYA KECELAKAAN M. Arief Jl. Buntu 10, Surabaya Surabaya,10 Juni 1970 Operator Power Plant NOMOR 3 Power Plant Site A Block 2B PUKUL NOMOR 4 NO. KPA KODEPOS61256 NO. TELP L v 601 (031)5602345 P NPP 101 1 23-Jul-08

No.

201

NAMA PERUSAHAAN ALAMAT DAN NOMOR TELP JENIS USAHA NO. TENAGA KERJA NO. PENDAFTARAN (BENTUK KKI) NO. AKTA PENGAWASAN

Korban mengeluh pusing,pingsan, kemudian meninggal

F*) G*)

2. JENIS PEKERJAAN DAN WAKTU KECELAKAAN 3. SAKSI YANG MELIHAT KECELAKAAN 4. A SEBUTKAN: MESIN, PESAWAT, INSTALASI, ALAT, PROSES, CARA KERJA, BAHAN ATAU LINGKUNGAN YANG MENYEBABKAN KECELAKAAN. B SEBUTKAN: BAHAN, PROSES, LINGKUNGAN CARA KERJA, ATAU SIFAT PEKERJAAN YANG MENYEBABKAN PAK AKIBAT KECELAKAAN A. AKIBAT YANG DIDERITA KORBAN B. SEBUTKAN BAGIAN TUBUH YANG SAKIT C. SEBUTKAN JENIS PAK 1 BEROBAT JALAN 2 DIRAWAT DI NAMA DAN ALAMAT DOKTER/TENAGA MEDIK YANG MEMBERIKAN PERTOLONGAN PERTAMA (DALAM HAL PENYAKIT YANG TIMBUL KARENA HUBUNGAN KERJA, NAMA DOKTER YANG MENINGGAL DUNIA v

Teman-teman korban

H*)

E*) NOMOR 5 SAKIT LUKA-LUKA

Kepala Hipertensi SAMBIL BEKERJA ALAMAT: NOMOR 6 TIDAK BEKERJA RUMAH SAKIT v PUSKESMAS POLIKLINIK v

Rs. Sumber Kasih

Rs.Dr.Soetomo

Poliklinik Puji Rahayu

PERTAMA KALI MENDIAGNOSA)

NOMOR 7 KEJADIAN DI TEMPAT KERJA YANG MEMBAHAYAKAN K3 (MISAL: KEBAKARAN, PELEDAKAN, RUBUHNYA BAGIAN KONSTRUKSI BANGUNAN, DLL) NOMOR 8 PERKIRAAN KERUGIAN A. WAKTU (DALAM HARI-ORANG) B. MATERIAL NOMOR 9 UPAH TENAGA KERJA A. UPAH (UPAH POKOK DAN TUNJANGAN) B. PENERIMAAN LAIN-LAIN C. JUMLAH A+B KECELAKAAN DICATAT DALAM BUKU KECELAKAAN PADA NO. UNIT NOMOR 11 KECELAKAAN LAINLAIN YANG PERLU DICATAT

1 orang

Rp. 750.000 Rp. Rp. NOMOR 10

701