LAPORAN KASUS STROKE INFARK

Oleh : Iin Rosmita Sari Dewi 0508120763

Pembimbing : dr. Agus Tri Joko, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT SARAF FK UNRI-RSUD ARIFIN ACHMAD PEKANBARU 2012

IDENTITAS PASIEN
Nama Umur Jenis kelamin Alamat Agama Status perkawinan Pekerjaan Tanggal Masuk RS
Tn. P 45tahun Laki laki Jl.Kesehatan, Mandau

Islam
Kawin Pegawai Swasta 01 Juni 2012 02 Juni 2012 768356

Tanggal Pemeriksaan
Medical Record

ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama : Susah Menelan

Riwayat Penyakit Sekarang 4 hari SMRS pasien mengeluhkan susah menelan, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, berputar, muka sebelah kiri terasa tebal, mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), kejang (-), demam (-), pasien sadar. Pasien tidak ada mengeluhkan lemah pada anggota gerak.

 3 hari SMRS, pasien dirawat di RS duri dengan keluhan nyeri kepala, mual (+), muntah (+) sebanyak 1x, banyaknya 1 gelas aqua, berisi makanan dan minuman yang dimakan, tekanan darah pasien lalu diperiksa dan didapatkan 210/120,pasien lalau diberi obat penurun tensi dan kondisi sudah mulai membaik.

 2 hari SMRS pasien merasakan mata sebelah kiri menjadi susah untuk dibuka dan muka sebelah kiri menjadi terasa tebal dan pasien susah menelan,pasien lalu di rujuk ke RSUD AA. BAB dan BAK pasien normal (BAB dan BAK masih bisa di tahan)

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : (+), sejak 20 tahun yang lalu, pasien hanya kontrol ke Puskesmas bila mulai merasa pusing dan kepala terasa berat. Diabetes Melitus : (-) Riwayat trauma : (-) Riwayat penyakit jantung : (-) Riwayat kolesterol tinggi : (-) Riwayat tukak lambung : (-)

Riwayat Kebiasaan
Merokok (+) Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat hipertensi (+) Riwayat stroke (-). Riwayat diabetes melitus (-) Riwayat penyakit jantung (-)

RESUME ANAMNESIS
Tn.P, usia 45 tahun, dengan keluhan utama susah menelan sejak 4 hari SMRS, pasien mengeluhkan susah menelan, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, muka sebelah kiri terasa tebal, mual (-), muntah (-), bicara pelo (-), kejang (-), demam (-), pasien sadar. Pasien mempunyai riwayat penyakit hipertensi (+) sejak 20 tahun yang lalu, DM (-), Hiperkolesterol (-).

PEMERIKSAAN FISIK
KEADAAN UMUM TD :
kanan : 170/100 mmHg, kiri : 170/100 mmHg

Nadi

:
kiri : 88x/mnt, teratur

kanan : 88x/mnt, teratur

Jantung :
HR : 88x/ mnt, reguler, bising (-)

Paru Suhu

: : 36,9oC

Respirasi : 20x /mnt

STATUS NEUROLOGIK KESADARAN : Komposmentis , GCS : E4 M6 V5 FUNGSI LUHUR : Normal KAKU KUDUK : Tidak ada

SARAF KRANIAL
N. I (Olfactorius )
Daya pembau Kanan
Normal

Kiri
Normal

Keterangan
Normal

N.II (Opticus)
Daya penglihatan Lapang pandang Pengenalan warna

Kanan

Kiri

Keterangan Normal

Normal Normal Normal Normal Normal Normal

N.III (Oculomotorius)
Ptosis Pupil Bentuk Ukuran Gerak bola mata Refleks pupil Langsung Tidak langsung

Kanan

Kiri

Keterangan

(-)

(-)
Normal

Bulat Bulat 3 mm 3 mm (+) (+) (+) (+) (+) (+)

N. IV (Trokhlearis)
Gerak bola mata

Kanan

Kiri

Keterangan Normal Keterangan Normal Normal Keterangan Normal

Normal Normal Kanan Kiri

N. V (Trigeminus)
Motorik Sensibilitas Refleks kornea

Normal Normal Normal Normal (+) (+) Kanan Kiri

N. VI (Abduscens)
Gerak bola mata Strabismus Deviasi

(+) (-) (-)

(+) (-) (-)

N. VII (Facialis)
Tic Motorik:
Sudut mulut Mengerutkan dahi Angkat alis Pejam mata

Kanan (-) N (-) (-) (+) (+) (-)

Kiri (-) N (+) (+) (+) (+) (-)

Keterangan

Parese N VII sentral dextra

Daya perasa Tanda chvostek

N. VIII (VestibuloKokhlearis)
Pendengaran

Kanan

Kiri

Keterangan Normal

Normal Normal

N. IX (Glossofaringeus)
Arkus farings Daya perasa Refleks muntah

Kanan
Normal Normal

Kiri
Normal Normal

Keterangan

(+) Kanan

(+) Kiri
normal

Normal

N. X (Vagus)
Arkus farings Dysfonia

Keterangan

normal (-)

Normal

(-)

N. XI (Assesorius)
Motorik Trofi

Kanan

Kiri

Keterangan
Normal

Normal Normal Eutrofi Eutrofi

N. XII (Hipoglossus)
Motorik Trofi Tremor

Kanan

Kiri

Keterangan
Normal Normal Normal

Normal Normal eutrofi Eutrofi (-) (-) (-) (-)

Disartri

SISTEM MOTORIK
Kanan Ekstremitas atas Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter Ekstremitas bawah Kekuatan Distal Proksimal Tonus Trofi Ger.involunter N 5 5 Eutrofi (-) N 5 5 Eutrofi (-) Kiri N 5 5 Eutrofi (-) Keterangan

Normal
N 5 5 Eutrofi (-)

Badan Trofi Ger. Involunter Ref.dinding perut

Eutrofi Eutrofi (-) (-) (+) (+)

Normal

SISTEM SENSORIK
Sensasi Raba Nyeri Suhu Propioseptif Kanan Kiri (+) (+) (+) (+) (+) (+) (+) Keterangan Parastesi sinistra Normal

REFLEKS
Refleks Fisiologis Biseps Triseps KPR APR Kanan (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) Kiri (+) (+) (+) (+) (-) (-) (-) (-) Keterangan Refleks fisiologis (+) normal

Patologis Babinski Chaddock Hoffman Tromer

Refleks patologis (-)

FUNGSI KORDINASI
Pemeriksaan Test telunjuk hidung Test tumit lutut Gait Tandem Romberg Kanan Kiri Keterangan N N Normal N N Tidak Tidak Tidak dapat dilakukan dilakukan dilakukan

SISTEM OTONOM Miksi : (+) Defekasi : (+)

 PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN
Laseque : tidak terbatas Kernig : tidak terbatas Patrick : (-) / (-) Kontrapatrick: (-) / (-) Valsava test : -/ Brudzinski : (-) / (-)

RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan Umum Kesadaran : Komposmentis, GCS : E4 M6 V5 Tekanan darah: 170/100 mmHg Denyut nadi : 88 x/menit, teratur Pernafasan : 20 x/menit Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial : parese N.VII Sentral dextra Motorik : Normal Sensorik : parastesi sinistra Kordinasi : Normal Otonom : BAK (+), BAB (+) Refleks Fisiologis :normal Refleks Patologis : babinski (-)

DIAGNOSIS KERJA
DIAGNOSA KLINIS : Stroke infark DIAGNOSA TOPIK : Sistem Vertebrobasiler DIAGNOSA ETIOLOGIK :Stroke non Hemoragik DIAGNOSA BANDING : Stroke hemoragik

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin, ureum, HDL, LDL. Rontgen thoraks Head CT-Scan EKG

PENATALAKSANAAN
Umum Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat Kontrol vital sign dan neurologis Setelah vital sign stabil, mobilisasi, dan rehabilitasi medik Diet Rendah garam (<2,3 gr/hari) Khusus IVFD RL 20 tetes/menit - Inj. piracetam 3x3 gram Inj. Citicolin 3x500 mg Aspilet 250 mg 2x1 Vit B1, B6, B12 2x1

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah rutin (29 Mei 2012) Hb : 17,3 gr% Leu : 1700/mm3 Tromb : 265.000/mm3 Ht : 50 Vol%

Kimia darah (29 Mei 2012) Glukosa : 109 mg/dl BUN : 31 mg/dl CR-S : 1,05 mg/dl AST : 30 IU/l ALT : 24 IU/l Ureum : 66,3 mg/dl

 Kesan : Gambaran hipodens di cerebellum sinistra

Follow Up
03-06-2012 S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), sakait kepala (-0 O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5 TD : 170/120 mmHg RR : 20x/menit Nadi : 86x/menit T : 36,7 0C Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra Motorik : Kekuatan otot 5 5 5 5 Sensorik : kesan : parastesi sinistra Koordinasi : normal Otonom : BAK (+), BAK (+) Refleks : Fisiologis : +/+ : Patologis : A: Stroke infark P:- IVFD 2A 20 tetes/menit Inj. Piracetam 3x3 gram Inj. Citicolin 3x500 mg Aspilet 2x1 Vit B1, B6, B12 2x1

Tanggal 04-06-12 S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), merasa banyak dahak ditenggorokan, sakit kepala (-), susah tidur O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5 TD : 170/110 mmHg RR : 20x/menit Nadi : 88x/menit T : 36,8 0C Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra Motorik : Kekuatan otot 5 5 5 5 Sensorik : kesan : parastesi sinistra Koordinasi : normal Otonom : BAK (+), BAK (+) Refleks : Fisiologis : +/+ Patologis : A: Stroke infark P:- IVFD 2A 20 tetes/menit Inj. Piracetam 3x3 gram Inj. Citicolin 3x500 mg Aspilet 250 mg 2x1 Vit B1, B6, B12 2x1

Tanggal 05-06-12 S: Sulit menelan, demam(-), muntah (-), kelemahan anggota gerak (-), perubahan suara (+), merasa banyak dahak ditenggorokan, sakit kepala (-), susah tidur O: Kesadaran komposmentis, GCS : E4 M6 V 5 TD : 170/110 mmHg RR : 20x/menit Nadi : 88x/menit T : 36,8 0C Fungsi luhur : Normal Rangsang meningeal : (-) Saraf kranial : parese nervus VII sentral dextra Motorik : Kekuatan otot 5 5 5 5 Sensorik : kesan : parastesi sinistra Koordinasi : normal Otonom : BAK (+), BAK (+) Refleks : Fisiologis : +/+ Patologis : A: Stroke infark P:- IVFD 2A 20 tetes/menit Inj. Piracetam 3x3 gram Inj. Citicolin 3x500 mg Aspilet 250mg 2x1 Vit B1, B6, B12 2x1

Tanda-tanda klinis yang berkembang cepat akibat gangguan fungsi otak fokal (atau global), dengan gejala-gejala yang berlangsung selama 24 jam atau lebih, dapat menyebabkan kematian, tanpa adanya penyebab lain selain vaskuler.

Non-Hemoragik Patologis Hemoragik Transient Ischemic Attack (TIA)

Waktu Terjadinya

Reversible Ischemic Neurologic Deficit (RIND)

Stroke In Evolution (SIE) / Progressing Stroke Completed stroke

Karotis Lesi Vaskuler Vertebrobasiler

Lateral meduler (Wallenberg) sindrom Sindrom ini paling sering disebabkan oleh oklusi arteri vertebral atau, oklusi Pica. Pasien dengan mual, muntah, dan vertigo akbat keterlibatan sistem vestibular. klinisnya lainnya adalah sebagai berikut: Ataksia dan dysmetria Sindrom Horner (misalnya, ptosis, miosis, hypohidrosis atau anhidrosis, enophthalmos), karena kerusakan pada serat simpatis decended rasa sakit wajah dan kehilangan rasa suhu refleks kornea berkurang, dari kerusakan pada saluran tulang belakang dan inti dari CN V Nystagmus Hypoacusis (inti koklea) Dysarthria Disfagia Kelumpuhan faring, langit-langit, dan pita suara Hilangnya rasa dari ketiga posterior lidah (inti atau serat CN IX dan X)

 Meduler sindrom (Dejerine) Medial Gambaran klinis termasuk paresis lidah dengan deviasi kearah lesi (lesi LMN CN XII), hemiplegia kontralateral dengand sparing face (saluran kortikospinalis), dan hilangnya rasa getaran dan proprioception (lemniscus medial). Cerebellar infark Stroke yang melibatkan otak kecil dapat mengakibatkan kurangnya koordinasi, kecanggungan, tremor, ataksia, dysarthria, gangguan berbicara, dan bahkan kesulitan memori dan perencanaan motorik Locked-in syndrome Pasien tidak dapat berbicara, untuk menghasilkan gerakan wajah (kerusakan saluran corticobulbar), atau untuk melihat ke kedua sisi (gerakan mata horisontal terganggu karena lesi VI CN bilateral inti).

 Top-of-the-basilar syndrome perubahan mendadak dalam tingkat kesadaran, kebingungan, amnesia, dan gejala-gejala visual (misalnya, hemianopia, kebutaan kortikal, Dysnomia warna). Internuclear ophthalmoplegia (INO) kelumpuhan pandangan horisontal, hasil dari lesi batang otak yang mempengaruhi MLF antara inti CN VI dan III, paling sering di pons. One&a half syndrome pasien dengan sindrom ini benar-benar tidak mampu untuk menggerakkan mata ipsilateral, dan dia hanya mampu untuk abduksi mata kontralateral, dengan menghasilkan nystagmus.

 Ventral pontine (Millard-Gubler) sindrom Sindrom ini terjadi setelah infark paramedian di pons dan menghasilkan kelumpuhan rektus lateral ipsilateral (CN VI) dengan diplopia, paresis wajah lengkap ( kelumpuhan CN VII), dan hemiparesis / hemiplegia kontralateral (keterlibatan saluran kortikospinalis). (Raymond-Cestan) sindrom menyebabkan ataksia ipsilateral dan tremor kasar (menunjukkan keterlibatan dari peduncles cerebellar superior dan tengah), kelemahan pengunyahan dan kehilangan sensori pada wajah. Lower pontine sindrom (Foville) Sindrom ini akibat dari lesi di tegmentum dorsal pons yang lebih rendah. pasien paresis ipsilateral dari seluruh wajah (inti dan serat CN VII), horizontal pandangan palsy pada sisi ipsilateral (PPRF + / - CN VI inti), dan hemiplegia kontralateral (saluran kortikospinalis)

STROKE AKUT

1. Penurunan kesadaran 2. Nyeri kepala 3. Refleks babinski

Ketiganya atau 2 dari 3 ada

Ya

PIS

Penurunan kesadaran (+) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Ya

PIS

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (+) Refleks Babinski (-)

Ya

PIS

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (+)

Ya

INFARK

Penurunan kesadaran (-) Nyeri kepala (-) Refleks Babinski (-)

Ya

INFARK

 Disfagia diartikan sebagai perasaan melekat atau obstruksi pada tempat lewatnya makanan melalui mulut, faring, atau esophagus Odinofagia berarti gerakan menelan yang nyeri, acapkali odinofagia dan disfagia terjadi secara bersamaan.

Etiologi
Disfagia sering disebabkan oleh penyakit otot dan neurologis. Penyakit ini adalah gangguan peredaran darah otak (stroke, penyakit serebrovaskuler), miastenia gravis, distrofi otot, dan poliomyelitis bulbaris. Keadaan ini memicu peningkatan resiko tersedak minuman atau makanan yang tersangkut dalam trakea atau bronkus.

Dasar diagnosis klinis

Anamnesis : susah menelan sejak 4 hari SMRS, suara berubah menjadi serak, berjalan tidak bisa, kepala terasa pusing, muka sebelah kiri terasa tebal, riwayat Hipertensi (+). Pemeriksaan fisik: parese N VII sentral dextra.

Dasar diagnosis topik

Sistem vetebrobasiler karena gejala yang timbul merupakan gejala gangguan sistem vetebrobasiler berupa yaitu disfagia, disfonia, parese N VII dextra sentral, dan gangguan sensorik berupa parastesi sinistra.

Dasar diagnosis etiologik

Stroke non hemoragik karena terjadi defisit neurologi secara mendadak terjadi pada saat istirahat, dan tidak di sertai dengan penurunan kesadaran

Dasar diagnosis banding

Stroke hemoragik karena terjadi defisit neurologi mendadak dan adanya keluhan nyeri kepala, karena berdasarkan algoritma Stroke Gadjah Mada jika penurunan kesadaran (-), nyeri kepala (+), dan refleks babinski (-), maka dapat tergolong kedalam stroke hemoragik.

Dasar Usulan Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan darah rutin Pemeriksaan kimia darah : Rontgen thoraks : mengetahui adanya kelainan jantung berupa pembesaran jantung. Head CT scan : diagnosis pasti kelainan patologi stroke EKG: mengetahui kelainan jantung Pada pemeriksaan penunjang didapatkan hiperkolesterolemia, peningkatan LDL, peningkatan ureum dan kreatinin

Dasar Diagnosis Akhir

Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan : Susah menelan, perubahan suara, nyeri kepala, riwayat hipertensi sejak 20 tahun yang lalu, tekenan darah saat masuk 170/100 mmhg Dari pemeriksaan neurologi didapatkan : parastesi sinistra, parese N VII sentral dextra Dari pemeriksaan penunjang didapatkan : CT scan kepala dengan kesan : gambaran hipodens di cerebellum sinistra Diagnosi akhir pada pasien ini adalah : Stroke infark + dysfagia