OBESITAS PADA ANAK

Siti Nurul Hidayati, Rudi Irawan, Boerhan HidayatDivisi Nutrisi dan Penyakit MetabolikBagian/SMF Ilmu Kesehatan AnakFK Unair / RS.dr.Soetomo Surabaya Abstract WHO stated that obesity was global epidemy and become health problem that must besolved. In Indonesia, change of life style due to westernization and sedentary caused change ofpublic dietary pattern to high calories, fat, and cholesterol that increasing risk of obesity.Prevalence of obesity in a child increased by time, either in developed or developingcountries. Beside that, obesity in a child increasing risk of obesity in adult and potency of havingmetabolic and degenerative diseases in a future.Obesity caused by balance of positive energy with multifactorial etiology. Most of obesityassume caused by interaction of genetic factor and environment factor. In addition, managementof obesity in a child by dietary programming, increasing of physical activity, and modification oflife style need to be done by multidiscipline accompanied by family support. Abstrak Menurut WHO, obesitas sudah merupakan epidemi global dan menjadi problemkesehatan yang harus segera diatasi. Di Indonesia, perubahan gaya hidup yang menjurus kewesternisasi dan sedentary mengakibatkan perubahan pola makan masyarakat yang merujukpada pola makan tinggi kalori, lemak dan kolesterol, sehingga berdampak meningkatkan risikoobesitas.Prevalensi obesitas pada anak meningkat dari tahun ke tahun, baik di negara majumaupun negara yang sedang berkembang. Disamping itu, obesitas pada anak berisiko tinggimenjadi obesitas dimasa dewasa dan berpotensi menderita penyakit metabolik dan penyakitdegeneratif dikemudian hari.Obesitas disebabkan oleh keseimbangan energi positif dengan penyebab yang bersifatmultifaktorial. Sebagian besar obesitas diduga disebabkan oleh interaksi antara faktor genetikdan faktor lingkungan. Oleh karena itu penatalaksanaan obesitas pada anak dengan carapengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik dan modifikasi pola hidup sebaiknya dilaksanakansecara multidisiplin dengan mengikut sertakan keluarga.

Pendahuluan
Obesitas mulai menjadi masalah kesehatan diseluruh dunia, bahkan WHOmenyatakan bahwa obesitas sudah merupakan suatu epidemi global, sehingga obesitas sudah merupakan suatu problem kesehatan yang harus segera ditangani. Di Indonesia, terutama dikota-kota besar, dengan adanya perubahan gaya hidup yang menjurus ke westernisasi dan sedentary berakibat pada perubahan pola makan / konsumsi masyarakat yang merujuk padapola makan tinggi kalori, tinggi lemak dan kolesterol,2,3 terutama terhadap penawaran makanansiap saji (fast food) yang berdampak meningkatkan risiko obesitas.2 Prevalensi obesitas meningkat dari tahun ke tahun, baik di negara maju maupunnegara yang sedang berkembang. Berdasarkan SUSENAS, prevalensi obesitas (>120% medianbaku WHO/NCHS) pada balita mengalami peningkatan baik di perkotaan maupun pedesaan. Diperkotaan pada tahun 1989 didapatkan 4,6% laki-laki dan 5,9% perempuan, meningkat menjadi6,3% laki-laki dan 8% perempuan pada tahun 1992 dan di pedesaan pada tahun 1989didapatkan 2,3% laki-laki dan 3,8% perempuan, meningkat menjadi 3,9% laki-laki dan 4,7%perempuan pada tahun 1992.2 Obesitas pada masa anak berisiko tinggi menjadi obesitas dimasa dewasa danberpotensi mengalami penyakit metabolik dan penyakit degeneratif dikemudian hari.1,3,4 Profillipid darah pada anak obesitas menyerupai profil lipid pada penyakit kardiovaskuler dan anakyang obesitas mempunyai risiko hipertensi lebih besar. 4 Penelitian Syarif menemukan hipertensipada 20 30% anak yang obesitas, terutama obesitas tipe abdominal. 5 Dengan demikianobesitas pada anak memerlukan perhatian yang serius dan pananganan yang sedini mungkin,dengan melibatkan peran serta orang tua. Definisi dan Kriteria Obesitas Obesitas didefinisikan sebagai suatu kelainan atau penyakit yang ditandai denganpenimbunan jaringan lemak tubuh secara berlebihan. 1

Untuk menentukan obesitas diperlukan kriteria yang berdasarkan pengukuranantropometri dan atau pemeriksaan laboratorik, pada umumnya digunakan:a. Pengukuran berat badan (BB) yang dibandingkan dengan standar dan disebut obesitas bilaBB > 120% BB standar. 4 b. Pengukuran berat badan dibandingkan tinggi badan (BB/TB). Dikatakan obesitas bila BB/TB> persentile ke 95 atau > 120% 6 atau Z-score =+ 2 SD. 1 c. Pengukuran lemak subkutan dengan mengukur skinfold thickness (tebal lipatan kulit/TLK).Sebagai indikator obesitas bila TLK Triceps > persentil ke 85. 6 d. Pengukuran lemak secara laboratorik, misalnya densitometri, hidrometri dsb. yang tidakdigunakan pada anak karena sulit dan tidak praktis. DXA adalah metode yang paling akurat,tetapi tidak praktis untuk dilapangan. 4 e. Indeks Massa Tubuh (IMT), > persentil ke 95 sebagai indikator obesitas. 6 Perjalanan Perkembangan Obesitas Menurut Dietz terdapat 3 periode kritis dalam masa tumbuh kembang anak dalamkaitannya dengan terjadinya obesitas, yaitu: periode pranatal , terutama trimester 3 kehamilan,periode adiposity rebound pada usia 6 7 tahun dan periode adolescence. 6

Pada bayi dan anak yang obesitas, sekitar 26,5% akan tetap obesitas untuk 2 dekadeberikutnya dan 80% remaja yang obesitas akan menjadi dewasa yang obesitas. 7 Menurut Taitz,50% remaja yang obesitas sudah mengalami obesitas sejak bayi. 4 Sedang penelitian di Jepangmenunjukkan 1/3 dari anak obesitas tumbuh menjadi obesitas dimasa dewasa 1 dan risikoobesitas ini diperkirakan sangat tinggi, dengan OR 2,0 6,7. 8 Penelitian di Amerika menunjukkan bahwa obesitas pada usia 1-2 tahun dengan orangtua normal, sekitar 8% menjadi obesitas dewasa, sedang obesitas pada usia 10-14 tahun dengansalah satu orang tuanya obesitas, 79% akan menjadi obesitas dewasa. 9 Faktor-faktor Penyebab Obesitas. Berdasarkan hukum termodinamik, obesitas disebabkan adanya keseimbangan energipositif, sebagai akibat ketidak seimbangan antara asupan energi dengan keluaran energi,sehingga terjadi kelebihan energi yang disimpan dalam bentuk jaringan lemak. 3,4 Sebagian besargangguan keseimbangan energi ini disebabkan oleh faktor eksogen/nutrisional (obesitas primer)sedang faktor endogen (obesitas sekunder) akibat kelainan hormonal, sindrom atau defekgenetik hanya sekitar 10%. 5 Penyebab obesitas belum diketahui secara pasti. Obesitas adalah suatu penyakitmultifaktorial yang diduga bahwa sebagian besar obesitas disebabkan oleh karena interaksiantara faktor genetik dan faktor lingkungan, antara lain aktifitas, gaya hidup, sosial ekonomi dannutrisional yaitu perilaku makan dan pemberian makanan padat terlalu dini pada bayi. 3,4 q

Faktor Genetik . Parental fatness merupakan faktor genetik yang berperanan besar. Bila kedua orang tuaobesitas, 80% anaknya menjadi obesitas; bila salah satu orang tua obesitas, kejadianobesitas menjadi 40% dan bila kedua orang tua tidak obesitas, prevalensi menjadi 14%. 5 Hipotesis Barker menyatakan bahwa perubahan lingkungan nutrisi intrauterin menyebabkangangguan perkembangan organ-organ tubuh terutama kerentanan terhadap pemrograman janin yang dikemudian hari bersama-sama dengan pengaruh diet dan stress lingkunganmerupakan predisposisi timbulnya berbagai penyakit dikemudian hari. Mekanismekerentanan genetik terhadap obesitas melalui efek pada resting metabolic rate,thermogenesis non exercise , kecepatan oksidasi lipid dan kontrol nafsu makan yang jelek. 10,11 Dengan demikian kerentanan terhadap obesitas ditentukan secara genetik sedanglingkungan menentukan ekspresi fenotipe. 11 q Faktor lingkungan. 4 1. Aktifitas fisik.Aktifitas fisik merupakan komponen utama dari energy expenditure , yaitu sekitar 20-50%dari total energy expenditure. Penelitian di negara maju mendapatkan hubungan antaraaktifitas fisik yang rendah dengan kejadian obesitas. Individu dengan aktivitas fisik yangrendah mempunyai risiko peningkatan berat badan sebesar =5 kg.

10 Penelitian diJepang menunjukkan risiko obesitas yang rendah (OR:0,48) pada kelompok yangmempunyai kebiasaan olah raga, sedang penelitian di Amerika menunjukkan penurunanberat badan dengan jogging (OR: 0,57), aerobik (OR: 0,59), tetapi untuk olah raga timdan tenis tidak menunjukkan penurunan berat badan yang signifikan. 8 Penelitian terhadap anak Amerika dengan tingkat sosial ekonomi yang samamenunjukkan bahwa mereka yang nonton TV =5 jam perhari mempunyai risiko obesitassebesar 5,3 kali lebih besar dibanding mereka yang nonton TV =2 jam setiap harinya. 10 2. Faktor nutrisional.Peranan faktor nutrisi dimulai sejak dalam kandungan dimana jumlah lemak tubuh danpertumbuhan bayi dipengaruhi berat badan ibu. Kenaikan berat badan dan lemak anakdipengaruhi oleh : waktu pertama kali mendapat makanan padat, asupan tinggi kalori darikarbohidrat dan lemak 5 serta kebiasaan mengkonsumsi makanan yang mengandungenergi tinggi. 3,5 Penelitian di Amerika dan Finlandia menunjukkan bahwa kelompok dengan asupan tinggilemak mempunyai risiko peningkatan berat badan lebih besar dibanding kelompokdengan asupan rendah lemak dengan OR 1.7. Penelitian lain menunjukkan peningkatankonsumsi daging akan meningkatkan risiko obesitas sebesar 1,46 kali. 8 Keadaan inidisebabkan karena makanan berlemak mempunyai energy density lebih besar dan lebihtidak mengenyangkan serta mempunyai efek termogenesis yang lebih kecil dibandingkanmakanan yang banyak mengandung protein dan karbohidrat. Makanan berlemak jugamempunyai rasa yang lezat sehingga akan meningkatkan selera makan yang akhirnyaterjadi konsumsi yang berlebihan. 10 Selain itu kapasitas penyimpanan makronutrien jugamenentukan keseimbangan energi. Protein mempunyai kapasitas penyimpanan sebagaiprotein tubuh dalam jumlah terbatas dan metabolisme

asam amino di regulasi denganketat, sehingga bila intake protein berlebihan dapat dipastikan akan di oksidasi; sedangkarbohidrat mempunyai kapasitas penyimpanan dalam bentuk glikogen hanya dalam jumlah kecil. Asupan dan oksidasi karbohidrat di regulasi sangat ketat dan cepat,sehingga perubahan oksidasi karbohidrat mengakibatkan perubahan asupan karbohidrat.Bila cadangan lemak tubuh rendah dan asupan karbohidrat berlebihan, maka kelebihanenergi dari karbohidrat sekitar 60-80% disimpan dalam bentuk lemak tubuh. Lemakmempunyai kapasitas penyimpanan yang tidak terbatas. Kelebihan asupan lemak tidak 5 diiringi peningkatan oksidasi lemak sehingga sekitar 96% lemak akan disimpan dalam jaringan lemak. 1 3. Faktor sosial ekonomi.Perubahan pengetahuan, sikap, perilaku dan gaya hidup, pola makan, serta peningkatanpendapatan mempengaruhi pemilihan jenis dan jumlah makanan yang dikonsumsi. 5 Suatu data menunjukkan bahwa beberapa tahun terakhir terlihat adanya perubahan gayahidup yang menjurus pada penurunan aktifitas fisik, seperti: ke sekolah dengan naikkendaraan dan kurangnya aktifitas bermain dengan teman serta lingkungan rumah yangtidak memungkinkan anak-anak bermain diluar rumah, sehingga anak lebih senangbermain komputer / games , nonton TV atau video dibanding melakukan aktifitas fisik.Selain itu juga ketersediaan dan harga dari junk food yang mudah terjangkau akanberisiko menimbulkan obesitas. 12

8 gelisah, sehingga keesokan harinya anak cenderung mengantuk dan hipoventilasi.Gejala ini berkurang seiring dengan penurunan berat badan. 5,10 4. Gangguan ortopedikPada anak obesitas cenderung berisiko mengalami gangguan ortopedik yangdisebabkan 5 5. Pseudotumor serebriPseudotumor serebri akibat peningkatan ringan tekanan intrakranial pada obesitasdisebabkan oleh gangguan jantung dan paru-2 yang menyebabkan peningkatan kadarCO 2 dan memberikan gejala sakit kepala, papil edema, diplopia, kehilangan lapanganpandang perifer dan iritabilitas. 5 Tatalaksana Obesitas Pada Anak Mengingat penyebab obesitas bersifat multifaktor, maka penatalaksanaan obesitasseharusnya dilaksanakan secara multidisiplin dengan mengikut sertakan keluarga dalam prosesterapi obesitas. Prinsip dari tatalaksana obesitas adalah mengurangi asupan energi sertameningkatkan keluaran energi, dengan cara pengaturan diet, peningkatan aktifitas fisik, danmengubah / modifikasi pola hidup. 5,12 1. Menetapkan target penurunan berat badanUntuk penurunan berat badan ditetapkan berdasarkan: umur anak, yaitu usia 2 - 7 tahun dandiatas 7 tahun, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta/komplikasi. Pada anakobesitas tanpa komplikasi dengan usia dibawah 7 tahun, dianjurkan cukup denganmempertahankan berat badan, sedang pada obesitas dengan komplikasi pada anak usiadibawah 7 tahun dan obesitas pada usia diatas 7 tahun dianjurkan untuk menurunkan beratbadan. Target penurunan berat badan sebesar 2,5 - 5 kg atau dengan kecepatan 0,5 - 2 kgper bulan. 5 2. Pengaturan dietPrinsip pengaturan diet pada anak obesitas adalah diet seimbang sesuai dengan RDA, hal inikarena anak masih mengalami pertumbuhan dan perkembangan. kelebihan berat badan, yaitu tergelincirnya epifisis kaput femoris yangmenimbulkan gejala nyeri panggul atau lutut dan terbatasnya gerakan panggul.

5 Intervensi diet harusdisesuaikan dengan usia anak, derajat obesitas dan ada tidaknya penyakit penyerta. Padaobesitas sedang dan tanpa penyakit penyerta, diberikan diet seimbang rendah kalori denganpengurangan asupan kalori sebesar 30%. Sedang pada obesitas berat (IMT > 97 persentile)dan yang disertai penyakit penyerta, diberikan diet dengan kalori sangat rendah ( very low calorie diet ). 12 Dalam pengaturan diet ini perlu diperhatikan tentang 5 : Menurunkan berat badan dengan tetap mempertahankan pertumbuhan normal. 9 Diet seimbang dengan komposisi karbohidrat 50-60%, lemak 20-30% dengan lemak jenuh < 10% dan protein 15-20% energi total serta kolesterol < 300 mg per hari. Diet tinggi serat, dianjurkan pada anak usia > 2 tahun dengan penghitungan dosismenggunakan rumus: (umur dalam tahun + 5) gram per hari.3. Pengaturan aktifitas fisikPeningkatan aktifitas fisik mempunyai pengaruh terhadap laju metabolisme. Latihan fisikyang diberikan disesuaikan dengan tingkat perkembangan motorik, kemampuan fisik danumurnya. Aktifitas fisik untuk anak usia 6-12 tahun lebih tepat yang menggunakanketrampilan otot, seperti bersepeda, berenang, menari dan senam. Dianjurkan untukmelakukan aktifitas fisik selama 20-30 menit per hari. 5 Tabel Jenis kegiatan dan jumlah kalori yang dibutuhkanJenis kegiatan Kalori yang digunakan/jamJalan kaki 3 km/jamJalan kaki 6 km/jamJoging 8 km/jamLari 12 km/jamTenis tunggalTenis gandaGolfBerenangBersepeda1503004806003602401803506604. Mengubah pola hidup/perilakuUntuk perubahan perilaku ini diperlukan peran serta orang tua sebagai komponen intervensi,dengan cara:

 Pengawasan sendiri terhadap: berat badan, asupan makanan dan aktifitas fisik sertamencatat perkembangannya. Mengontrol rangsangan untuk makan. Orang tua diharapkan dapat menyingkirkanrangsangan disekitar anak yang dapat memicu keinginan untuk makan. Mengubah perilaku makan, dengan mengontrol porsi dan jenis makanan yangdikonsumsi dan mengurangi makanan camilan. Memberikan penghargaan dan hukuman. Pengendalian diri, dengan menghindari makanan berkalori tinggi yang padaumumnya lezat dan memilih makanan berkalori rendah. 5 5. Peran serta orang tua, anggota keluarga, teman dan guru.

10 Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi.Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubahperilaku makan dan aktifitas yang mendukung program diet.

12 6. Terapi intensif 5,12 Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasiyang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangatrendah ( very low calorie diet ), farmakoterapi dan terapi bedah. Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan > 140% BB Idealatau IMT > 97 persentile, dengan asupan kalori hanya 600-800 kkal per hari danprotein hewani 1,5 - 2,5 gram/kg BB Ideal, dengan suplementasi vitamin dan mineralserta minum > 1,5 L per hari. Terapi ini hanya diberikan selama 12 hari denganpengawasan dokter. Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu: mempengaruhi asupan energidengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin; mempengaruhi penyimpananenergi dengan menghambat absorbsi zat-zat gizi contohnya orlistat, leptin, octreotidedan metformin; meningkatkan penggunaan energi. Farmakoterapi belumdirekomendasikan untuk terapi obesitas pada anak, karena efek jangka panjangyang masih belum jelas. Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip terapi iniadalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosonganlambung dengan cara gastric banding , dan mengurangi absorbsi makanan dengancara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saatini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak. 10 Orang tua menyediakan diet yang seimbang, rendah kalori dan sesuai petunjuk ahli gizi.Anggota keluarga, guru dan teman ikut berpartisipasi dalam program diet, mengubahperilaku makan dan aktifitas yang mendukung program diet.

12 6. Terapi intensif 5,12 Terapi intensif diterapkan pada anak dengan obesitas berat dan yang disertai komplikasiyang tidak memberikan respon pada terapi konvensional, terdiri dari diet berkalori sangatrendah ( very low calorie diet ), farmakoterapi dan terapi bedah. Indikasi terapi diet dengan kalori sangat rendah bila berat badan > 140% BB Idealatau IMT > 97 persentile, dengan asupan kalori hanya 600-800 kkal per hari danprotein hewani 1,5 - 2,5 gram/kg BB Ideal, dengan suplementasi vitamin dan mineralserta minum > 1,5 L per hari. Terapi ini hanya diberikan selama 12 hari denganpengawasan dokter. Farmakoterapi dikelompokkan menjadi 3, yaitu: mempengaruhi asupan energidengan menekan nafsu makan, contohnya sibutramin; mempengaruhi penyimpananenergi dengan menghambat absorbsi zat-zat gizi contohnya orlistat, leptin, octreotidedan metformin; meningkatkan penggunaan energi. Farmakoterapi belumdirekomendasikan untuk terapi obesitas pada anak, karena efek jangka panjangyang masih belum jelas. Terapi bedah di indikasikan bila berat badan > 200% BB Ideal. Prinsip terapi iniadalah untuk mengurangi asupan makanan atau memperlambat pengosonganlambung dengan cara gastric banding , dan mengurangi absorbsi makanan dengancara membuat gastric bypass dari lambung ke bagian akhir usus halus. Sampai saatini belum banyak penelitian tentang manfaat dan bahaya terapi ini pada anak. Daftar pustaka 1. WHO. Obesity: Preventing and Managing The Global Epidemic, WHO Technical ReportSeries 2000; 894, Geneva.2. Satoto, Karjati, S., Darmojo, B., Tjokroprawiro, A., Kodyat, BA. Kegemukan, Obesitas danPenyakit Degeneratif: Epidemiologi dan Strategi Penanggulangannya, Dalam: WidyakaryaNasional Pangan dan Gizi VI tahun 1998. Jakarta: LIPI, hal. 787 808.3.

Heird, W.C. Parental Feeding Behavior and Childrens Fat Mass. Am J Clin Nutr, 2002; 75:451 452.4. Taitz, L.S. Obesity, Dalam Textbook Of Pediatric Nutrition, III rd ed, McLaren, D.S., Burman,D., Belton, N.R., Williams A.F. (Eds). London: Churchill Livingstone, 1991; 485 509. 11 5. Syarif, D.R. Childhood Obesity: Evaluation and Management, Dalam Naskah LengkapNational Obesity Symposium II, Editor: Adi S., dkk. Surabaya, 2003; 123 139.6. Dietz, W.,H. Childhood Obesity. Dalam Textbook of Pediatric Nutrition, II nd ed, Suskind,R.,M., Suskind, L.,L. (Eds). New York: Raven Press,1993; 279-84.7. Pi-Sunver, F.X. Obesity, Dalam Modern Nutrition In Health and Disease, VIII th ed, Shils, M.E.,Olson, J.A., Shike, M. (Eds). Tokyo: Lea & Febiger,1994; 984 1006.8. Fukuda, S., Takeshita, T., Morimoto,K. Obesity and Lifestyle. Asian Med.J., 2001; 44: 97-102.9. Whitaker,R.C.,et al. Predicting Obesity in Young Adulthood from Childhood and ParentalObesity, N Engl J Med, 1997; 337: 869-7310. Kopelman,G.D. Obesity as a Medical Problem, NATURE, 2000; 404: 635-43.11. Newnham,J.,P. Nutrition and the early origins of adult disease, Asia Pacific J Clin Nutr,2002;11(Suppl): S537-42.12. Kiess W., et al. Multidisciplinary Management of Obesity in Children and Adolescents-Whyand How Should It Be Achieved?. Dalam Obesity in Childhood and Adolescence, Kiess W.,Marcus C., Wabitsch M.,(Eds). Basel: Karger AG, 2004; 194-20613. Surasmo, R., Taufan H. Penanganan obesitas dahulu, sekarang dan masa depan. DalamNaskah Lengkap National Obesity Symposium I, Editor: Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya,2002; 53 65.14. Candrawinata, J., (2003), When Your Patients Start To Do The Popular Diets. Dalam NaskahLengkap National Obesity Symposium II, Editor: Tjokroprawiro A., dkk. Surabaya, 2003; 29 39.15. Freedman,D.,S. Childhood Obesity and Coronary Heart Disease. Dalam Obesity inChildhood and Adolescence, Kiess W., Marcus C., Wabitsch M.,(Eds). Basel: Karger AG,2004; 160-9.16. Bluher, S., et al. Type 2 Diabetes Mellitus in Children and Adolescents: The EuropeanPerspective, Kiess W., Marcus C., Wabitsch M.,(Eds). Basel: Karger AG, 2004; 170-180.