Professional Documents
Culture Documents
ASUHAN ANTENATAL
Arthur T. Evans dan H. Willette Le Hew
Dalam Manual of Obstetrics Edisi ke VII, 2007
KATA KUNCI
LATAR BELAKANG
Semua informasi harus dicatat secara tepat dan baik pada rekam medis dan
dapat dipelajari oleh kelompok yang ikut menangani pasien tersebut.
Pergunakan grafik (tabel) standar dalam tatalaksana pasien karena dengan
standarisasi ini dapat mencegah penatalaksanaan yang tidak tepat atau
berlebihan
Diagnosis adanya kehamilan dan penentuan usia gestasi yang tepat pada
trimester pertama penting dalam mencegah penyulit-penyulit medis, partus
preterm, atau kehamilan post-term.
Diagnosis kehamilan didasarkan atas keluhan pasien (presumptive signs) dan
tanda-tanda mungkin kehamilan (probable signs) :
Asuhan Antenatal
Pembesaran uterus
Tanda Hegar : isthmus uteri teraba lunak
Tanda Chadwick : vagina dan serviks tampak membiru (sianosis)
Uji kehamilan :
o Uji kehamilan dari urin yang ada saat ini sudah sangat peka dan dapat
positif dalam waktu 1 minggu setelah implantasi embrio atau dalam
beberapa hari setelah terlambat haid. Urin pertama saat bangun tidur
merupakan bahan pemeriksaan yang mengandung kadar hormon hCG
tertinggi.
o Pemeriksaan radioimmunoassay (RIA) kadar subunit beta human
chorionic gonadotropin (hCG) dalam serum ibu dapat mendeteksi adanya
kehamilan beberapa hari setelah implantasi embrio (atau bahkan
sebelum terjadinya keterlambatan haid). Kadar tertinggi hCG terjadi pada
usia kehamilan 60 – 70 hari, kemudian akan menurun.
o Uji tersebut tidak dapat membedakan adanya penyakit trofoblas
(misalnya kehamilan mola atau khoriokarsinoma) dengan kehamilan
normal.
o Pemeriksaan biologis (bioassay) yang dahulu pernah dilakukan, misalnya
uji lucut progesteron (progesterone withdrawal) saat ini tidak dilakukan
lagi. Jangan memberikan sediaan progestin pada wanita yang diduga
akan hamil karena zat tersebut mempunyai potensi (meskipun jarang)
menyebabkan kelainan kongenital (terutama defek ekstremitas).
DJJ dapat terdeteksi dengan teknik Doppler paling awal pada usia gestasi 9 – 10
minggu berdasarkan HPHT. Fetoskop nonelektronik dapat mendeteksi DJJ pada
kehamilan 18 – 20 minggu sejak HPHT.
Gerak janin (“quickening”) pertama kali dapat dirasakan oleh pasien pada usia
gestasi sekitar 16 – 18 minggu. Gerak tersebut merupakan tanda kesejahteraan
JJE-20080202 2
Asuhan Antenatal
janin. Pergerakan usus ibu seringkali menyerupai gerak janin dan hal ini dapat
menyebabkan kesalahan persepsi pasien.
Pemeriksaan USG dapat menentukan kantong gestasi intrauterin pada
kehamilan 5 – 6 minggu dan dapat melihat ekho janin disertai gerak dan aktivitas
jantung pada kehamilan 6 – 8 minggu. USG transvaginal dapat mengukur lebih
awal dan lebih tepat. Usia janin dapat ditentukan melalui pengukuran CRL,
jumlah janin juga dapat diketahui. Pengukuran janin antara usia gestasi 8 – 14
minggu, termasuk diameter biparietal (DBP) dan panjang femur (PF) dapat
dipakai untuk menentukan usia gestasi secara tepat. Pada trimester kedua
dilakukan evaluasi anatomi janin, lokasi plasenta, dan volume cairan amnion.
Hingga saat ini tidak ada bukti yang menunjukkan paparan USG berdampak
negatif terhadap perkembangan janin manusia.
Rata-rata lama kehamilan berdasarkan HPHT adalah 280 hari atau 40 minggu.
Rumus Naegele dapat dipakai untuk menentukan tanggal prakiraan persalinan
(TPP) :
o Tanggal HPHT ditambah 7 dan kemudian bulannya dikurangi 3
o Penyimpangan dari hasil perhitungan ini dapat disebabkan oleh beberapa
keadaan (misalnya haid tidak teratur atau lama atau diketahui hanya satu
kali paparan seksual).
o Bila tanggal HPHT tidak diketahui atau pada pemeriksaan pertama usia
gestasi tidak sesuai dengan ukuran uterus, maka harus dilakukan
pemeriksaan USG untuk menetapkan TPP.
PEMERIKSAAN
Setelah dibuat diagnosis adanya kehamilan, lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik
secara lengkap. Tujuan utama dari pemeriksaan ini adalah membangun rasa saling
percaya dan hubungan kerja yang baik antara pasien dengan tim tenaga kesehatan.
Anamnesis
Riwayat ginekologi : perlu dicari dan dicatat riwayat infeksi ginekologi atau
pernah mengalami masalah ginekologi lainnya.
Riwayat obstetri :
o Riwayat obstetri dicatat tentang graviditas dan paritas. Graviditas adalah
jumlah keseluruhan kehamilan yang pernah dialaminya. Paritas
digambarkan sebagai empat keadaan berikut : persalinan aterm,
JJE-20080202 3
Asuhan Antenatal
Faktor sosial :
o Harus dievaluasi dengan baik keadaan rumah, dukungan keluarga dan
sosial, dan kemungkinan kekerasan fisik dan psikhis serta perencanaan
rujukan yang tepat bila diperlukan.
o Tidak mudah untuk memperoleh riwayat pemakaian obat atau zat
tertentu. Pemakaian zat tidak terlarang seperti rokok dan alkohol ataupun
pemakaian zat/obat terlarang, sudah tersebar di seluruh kelompok sosial
dan ras. Semua zat berbahaya tersebut mempunyai dampak merugikan
bagi proses perkembangan janin dan luaran perinatal.
Evaluasi ulang organ tubuh yang berkaitan dengan kehamilan : mual, muntah,
nyeri perut, konstipasi, sakit kepala, serangan-serangan sinkop, perdarahan atau
pengeluaran sekret per vaginam, disuria atau sering berkemih, edema, varises,
dan hemoroid.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap dengan perhatian khusus pada sistem organ yang
berkaitan dengan temuan pada anamnesis.
o Tinggi badan, berat badan, tekanan darah, nadi, funduskopi, kelenjar
thiroid, kelenjar getah bening, paru, jantung, payudara dan abdomen,
serta tinggi fundus uteri, DJJ, ekstremitas, dan penapisan neurologis
dasar.
o Evaluasi temuan normal dan patologi kehamilan yang mungkin terjadi
melalui pemeriksaan fisik yang baik dan benar.
JJE-20080202 4
Asuhan Antenatal
Pemeriksaan pelvik :
o Genitalia eksterna : cari bukti-bukti adanya cidera obstetri yang lalu.
o Vagina : akibat pengaruh hormonal, sekresi serviks meningkat sehingga
pH vagina meningkat, akibatnya terjadi perubahan flora bakteri vagina.
Tidak diperlukan terapi kecuali telah ditemukan infeksi spesifik (lihat
pembahasan berikut pada bab ini yang membahas Lesi dan Infeksi yang
sering terjadi). Penapisan vaginosis bakterial harus dilakukan pada
pasien berisiko tinggi terhadap persalinan preterm.
o Serviks : pemeriksaan Pap’s smear dan kultur gonorea dilakukan secara
rutin kecuali Pap’s smearnya baru dilakukan. Kultur klamidia hanya
dilakukan pada populasi risiko tinggi.
• Pelunakan dan eversio (ektropion) serviks merupakan keadaan
normal.
• Kista Nabothi tidak mempunyai dampak risiko.
• Dilatasi ostium uteri eksternum sering terdapat pada multipara
dan ini merupakan keadaan normal (benign) atau tidak
berbahaya. Bila terjadi pendataran dan pembukaan ostium uteri
internum merupakan keadaan abnormal, kecuali pada kehamilan
mendekati aterm, dan dapat merupakan tanda partus preterm
atau inkompetensia serviks.
• Abnormalitas morfologi serviks (ridges, hood atau collar), atau
adenosis vagina dapat mengindikasikan riwayat paparan DES
intrauterin. Wanita tersebut memiliki insidensi inkompetensia
serviks dan partus preterm yang lebih tinggi dan harus dilakukan
pemeriksaan dengan seksama.
JJE-20080202 5
Asuhan Antenatal
Adneksa sulit dinilai karena kedua tuba dan ovarium ikut terangkat ke luar
rongga panggul bersamaan dengan uterus yang semakin membesar. Setiap
kecurigaan adanya massa harus dilanjutkan dengan pemeriksaan USG.
Pemeriksaan Laboratorium
Adanya riwayat penyakit atau kelainan lain disamping uji penapisan rutin harus
ditindaklanjuti dengan mencari penyebabnya, sesuai dengan indikasi pemeriksaan.
Pemeriksaan penapisan rutin awal terdiri dari pemeriksaan darah lengkap,
golongan darah dan Rhesus, penapisan antibodi, urin analisa dan kultur, uji
serologis terhadap sifilis, titer rubella, Pap’s smear, kultur gonorea dari serviks,
dan penapisan antigen permukaan hepatitis-B. Kultur klamidia dari serviks hanya
dilakukan pada kelompok berisiko tinggi.
JJE-20080202 6
Asuhan Antenatal
JJE-20080202 7
Asuhan Antenatal
Di daerah lateral introitus vagina tampak massa kistik, kemerahan, dan nyeri, hal
ini menunjukkan adanya infeksi dan obstruksi kelenjar Bartholini.
Penatalaksanaan terdiri dari sitz baths, analgetika, dan bila sudah terdapat
abses lakukan insisi dan drainase. Pembentukan kista dapat disebabkan oleh
resolusi parsialis (inkomplet) dari abses. Bila abses ini berulang, setelah masa
nifas dapat dipertimbangkan untuk melakukan marsupialisasi.
Kondiloma Akuminata
JJE-20080202 8
Asuhan Antenatal
Ciri lesi Herpes adalah vesikel berukuran kecil, nyeri, terletak superfisial,
kemerahan dan membentuk ulkus.
Pengobatan bersifat simptomatik. Pemberian antivirus seperti asiklovir,
amsiklovir, valasiklovir belum diakui, tetapi penggunaannya telah dilaporkan.
Setiap terapi harus berdasarkan pertimbangan untung rugi secara individu.
Bila terdapat lesi pada saat partus atau ketuban pecah, lakukan seksio sesarea.
Vulvovaginitas Jamur
Infeksi jamur (juga dikenal sebagai kandida atau ragi) memiliki ciri umum berupa
sekret vagina yang menggumpal, berwarna putih, dan terasa gatal. Struktur
hipha dapat dilihat pada sediaan basah.
Wanita hamil yang menderita infeksi ini dapat diterapi secara aman dengan
nistatin atau mikonazol nitrat berbentuk krim atau supositoria dalam dosis biasa.
Pemberian flukonazol (Diflucan) hanya pada keadaan mengancam jiwa.
Pada infeksi ini sering ditemukan keluhan berupa vulva atau vagina terasa gatal
atau terbakar disertai sekret berbau dan berbuih. Diagnosis dibuat berdasarkan
ditemukannya trikhomonas pada sediaan basah.
Metronidazol (Flagyl) merupakan obat terpilih tetapi kontraindikasi pada trimester
pertama karena kemungkinan terdapat efek teratogen. Klotrimazol bentuk
supositoria (sekali setiap malam selama tujuh hari) telah dipakai dalam
pengobatan, dengan perbaikan keluhan dan angka kesembuhannya mencapai
70%, tetapi dosisnya tidak boleh melebihi 2 gram. Pasangan seksual juga harus
diterapi.
Vaginosis Bakterial
JJE-20080202 9
Asuhan Antenatal
Keluhan dapat berupa disuria, rasa terbakar, atau hanya mengeluh keluarnya
cairan dari vagina atau serviks. Kebanyakan pasien asimptomatik. Pada
pemeriksaan mikroskopik ditemukan diplokokus gram negatif intraselular, tetapi
harus dibuktikan dengan kultur kuman.
Terapi dapat diberikan sesuai protokol umumnya, akan tetapi tetrasiklin tidak
boleh diberikan pada wanita hamil. Pasangan seksual harus diobati dan baru
dikatakan sembuh apabila dari hasil kultur tidak ditemukan kuman.
Dianjurkan untuk juga memberikan terapi terhadap infeksi klamidia karena
tingginya angka kejadian infeksi tersebut bersamaan dengan infeksi gonorea
pada wanita (lihat pembahasan berikut).
KOMPLIKASI-KOMPLIKASI
Penilaian Risiko
Penilaian risiko merupakan salah satu faktor terpenting dalam asuhan antenatal. Hal ini
merupakan keadaan yang harus selalu diperhatikan dan mencakup segala aspek medis,
sosial, dan ekonomi pasien. Pemilahan kehamilan atas risiko rendah atau tinggi
menciptakan tatalaksana dan persiapan khusus dalam asuhan antenatal.
Risiko rendah mengimplikasikan harapan luaran yang baik, menempatkan fokus
asuhan antenatal pada upaya mempertahankan kesehatan dan masalah sosial
dibanding manajemen masalah medis spesifik.
Risiko tinggi menunjukkan perlunya dilakukan pemeriksaan yang lebih
berkualitas, asuhan khusus, dan rujukan yang tepatguna. Harus dikenali dan
ditatalaksana dengan baik faktor-faktor yang menyebabkan risiko tinggi, yaitu :
o Riwayat penyakit terdahulu.
o Penyulit pada kehamilan terdahulu, misalnya kematian perinatal,
prematuritas, pertumbuhan janin terhambat, malformasi, penyulit
plasenta, dan perdarahan pada ibu.
o Gizi buruk.
o Timbulnya komplikasi dapat merubah kehamilan risiko rendah menjadi
kehamilan risiko tinggi.
JJE-20080202 10
Asuhan Antenatal
JJE-20080202 11
Asuhan Antenatal
Bekerja selama hamil : kebanyakan wanita hamil dapat bekerja dengan aman
tanpa komplikasi hingga kehamilan aterm.
o Harus dilakukan pendekatan yang tidak kaku (fleksibel) karena wanita
hamil memiliki kekurangan toleransi terhadap panas, kelembaban, polusi
lingkungan, berdiri dalam waktu lama, dan mengangkat benda berat.
o Pada keadaan berikut, wanita hamil tidak dianjurkan bekerja, yaitu
riwayat dua kali partus preterm, inkompetensia serviks, kematian janin
sekunder terhadap abnormalitas uterus, penyakit jantung derajat lebih
dari dua, sindroma Marfan, hemoglobinopathi, diabetes disertai
retinopathi atau gangguan ginjal, perdarahan pada trimester ketiga,
ketuban pecah preterm, atau kehamilan ganda setelah usia gestasi 28
minggu.
Olahraga : bila tidak ada faktor penyulit, wanita hamil dianjurkan untuk
melakukan olahraga.
o Anjuran berolahraga harus disesuaikan dengan aktivitas pasien sebelum
hamil dan kesehatan fisik saat hamil. Atlit terlatih dapat melanjutkan
olahraganya seperti biasa tetapi harus menghindari terjadinya
peningkatan suhu tubuh atau dehidrasi.
o Jenis olahraga pada trimester ketiga harus bervariasi, hal ini untuk
menghindari beban berlebihan pada sendi lutut dan kaki. Jalan kaki,
berenang, senam hamil dapat diadaptasi untuk memenuhi kebutuhan
kebanyakan wanita hamil.
Konsumsi alkohol harus dihentikan pada kehamilan, termasuk pada acara sosial
dan minum hanya sekali-kali saja.
o Terdapat hubungan linear (garis lurus) antara konsumsi alkohol dengan
kerusakan janin, hal ini dapat menjelaskan kenapa meskipun hanya
JJE-20080202 12
Asuhan Antenatal
sedikit paparan janin terhadap alkohol pada acara minum sosial atau
minum hanya sekali-kali saja dapat menimbulkan kerusakan pada janin.
o Sindroma janin alkohol (SJA) terjadi akibat paparan alkohol yang lama
(kronik).
• Risiko SJA pada alkoholisme kronik adalah 20 – 40%.
• Varian SJA dapat terjadi pada peminum sosial persisten atau
peminum berlebihan
• Gejala SJA dicirikan sebagai pola abnormalitas fisik termasuk
pertumbuhan janin terhambat dan keterbelakangan mental. Hal ini
merupakan sebab penting dari pertumbuhan janin yang buruk dan
abnormalitas perkembangan janin.
• SJA terdiri dari :
Malformasi jantung
Anomali susunan saraf pusat, misalnya mikrosefalus dan
defek tabung saraf
Mikrognathia, labio/palato skizis dan abnormalitas fasial
lainnya.
Abnormalitas skeletal dan trunkus termasuk hernia
diafragmatika
Malformasi genitourinarius
Pemakaian sabuk pengaman saat berkendaraan pada wanita hamil sama seperti
wanita tidak hamil : bagian sabuk pengaman bagian bawah (di daerah
pangkuan) dikenakan secara pas pada posisi rendah menyilang tulang panggul;
pita bagian bahu dikenakan melewati bahu menuju bagian bawah lengan kontra
leteral, dengan kelonggaran yang cukup, kira-kira terdapat jarak sebesar tinju
tangan antara pita sabuk pengaman dengan sternum.
Hubungan seksual : pada pasien tanpa penyulit, tidak ada pembatasan dalam
melakukan hubungan seksual. Sepanjang kegiatan tersebut nyaman dan dapat
diterima, dapat dilanjutkan kecuali timbul penyulit kehamilan (misalnya
perdarahan yang tidak terdiagnosis, partus preterm, plasenta praevia, ketuban
pecah). Pasien harus diingatkan secara khusus tentang bahaya meniupkan
udara bertekanan saat melakukan seks orogenital disebabkan adanya laporan
kejadian stroke atau kematian tiba-tiba pada wanita hamil yang melakukan hal
tersebut.
Gerak janin pada umumnya dapat dirasakan oleh wanita hamil pada usia gestasi
18 – 20 minggu
o Secara alamiah gerak janin terjadi secara siklik dan bervariasi normal
dalam hal frekuensi dan intensitas sepanjang hari.
o Adanya gerakan janin menunjukkan janin dalam keadaan sejahtera.
o Hilangnya gerak janin atau sangat berkurangnya gerak janin seringkali
menimbulkan kekhawatiran pada ibu tetapi hal ini bukan petanda spesifik
untuk menyatakan janin dalam bahaya. Sangat spesifik, keadaan
tersebut berkaitan dengan siklus tidur janin.
o Hilangnya gerakan janin yang berkepanjangan paling baik dievaluasi
dengan test tanpa beban (non stress test/NST) dan disertai pemeriksaan
tambahan profil biofisik dengan USG.
JJE-20080202 13
Asuhan Antenatal
Keluhan-keluhan yang sering terjadi merupakan bagian yang penting dari suatu
kehamilan. Setelah pemeriksaan untuk menyingkirkan kondisi patologi yang
serius, pengobatan dapat ditujukan langsung untuk mengurangi keluhan.
o Sakit kepala dan punggung. Pemberian asetamninofen (Tylenol), 325 –
650 mg setiap 3 – 4 jam seringkali sudah cukup. Golongan narkotika
ringan seperti kodein hanya diberikan bila sakit kepala berat atau migrain
yang tidak sembuh dengan pengobatan biasa. Pemakaian aspirin harus
dihindari selama kehamilan (2).
o Mual dan muntah :
• Mual muntah pagi hari (morning sickness) pada trimester pertama
dapat diberi terapi simptomatik dan keluhannya dapat dikurangi
dengan cara sering makan tetapi sedikit, dan hindari makanan
yang pedas dan berminyak.
• Keluhan yang berat dan menetap mungkin memerlukan rawat
inap dan pemberian cairan intravena. Beberapa antiemesis
seperti promethazin (Phenergan), difenhidramin (Benadryl), dan
beberapa antihistamin (2) aman dipergunakan oleh wanita hamil
dan tidak ditemukan hubungannya dengan cacat bawaan.
• Bendectin, suatu antinausea tradisional bagi wanita hamil telah
ditarik dari pasaran oleh pabrik pembuatnya, tetapi sediaan lain
yang mirip telah tersedia yaitu piridoksin (vitamin B6) dan Unisom.
o Konstipasi :
• Dianjurkan memakan makanan berserat tinggi, banyak minum
dan olahraga teratur. Pelunak tinja seperti docusate sodium
(Colace) atau psyllium hydrophilic mucilloid (Metamucil) mungkin
bermanfaat.
• Laksansia ringan hanya dipergunakan terbatas dan bila cara
lainnya telah gagal.
JJE-20080202 14
Asuhan Antenatal
PENDIDIKAN PASIEN
Kepustakaan
1. Creasy RK, Gummer BA, Liggins GC. System for predicting spontaneous preterm
birth. Obstet Gynecol 1980;55:692-695.
2. Briggs GG, Freeman RK, et al. Drugs in pregnancy and lactation. 7th ed.
Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2005.
Cummingham FG, Gant NF, Leveno KJ, et al., eds. Williams obstetrics. 21st ed. New
York:McGraw-Hill; 2001.
Cefalo RC, Moos MK, eds. Preconceptional health care, a practical guide. 2nd ed. St.
Louis: Mosby; 1995.
JJE-20080202 15