Definisi Kaki diabetik adalah kelainan pada tungkai bawah yang merupakan komplikasi kronik diabetes mellitus.

Suatu penyakit pada penderita diabetes bagian kaki, dengan gejala dan tanda sebagai berikut : 1. Sering kesemutan/gringgingan (asmiptomatus). 2. Jarak tampak menjadi lebih pendek (klaudilasio intermil). 3. Nyeri saat istirahat. 4. Kerusakan jaringan (necrosis, ulkus). Salah satu komplikasi yang sangat ditakuti penderita diabetes adalah kaki diabetik. Komplikasi ini terjadi karena terjadinya kerusakan saraf, pasien tidak dapat membedakan suhu panas dan dingin, rasa sakit pun berkurang. Faktor Risiko Ada 3 alasan mengapa orang diabetes lebih tinggi risikonya mengalami masalah kaki. Pertama, berkurangnya sensasi rasa nyeri setempat (neuropati) membuat pasien tidak menyadari bahkan sering mengabaikan luka yang terjadi karena tidak dirasakannya. Luka timbul spontan sering disebabkan karena trauma misalnya kemasukan pasir, tertusuk duri, lecet akibat pemakaian sepatu/sandal yang sempit dan bahan yang keras. Mulanya hanya kecil, kemudian meluas dalam waktu yang tidak begitu lama. Luka akan menjadi borok dan menimbulkan bau yang disebut gas gangren. Jika tidak dilakukan perawatan akan sampai ke tulang yang mengakibatkan infeksi tulang (osteomylitis). Upaya yang dilakukan untuk mencegah perluasan infeksi terpaksa harus dilakukan amputasi Kedua, sirkulasi darah dan tungkai yang menurun dan kerusakan endotel pembuluh darah. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi

kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosi/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan tindakan amputasi. Gangguan mikrosirkulasi akan menyebabkan berkurangnya aliran darah dan hantaran oksigen pada serabut saraf yang kemudian menyebabkan degenarasi dari serabut saraf. Keadaan ini akan mengakibatkan neuropati. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Selain itu karena plasma darah penderita diabetes yang tidak terkontrol baik mempunyai kekentalan (viskositas) yang tinggi. Sehingga aliran darah menjadi melambat. Akibatnya, nutrisi dan oksigen jaringan tidak cukup. Ini menyebabkan luka sukar sembuh dan kuman anaerob berkembang biak. Ketiga, berkurangnya daya tahan tubuh terhadap infeksi. Secara umum penderita diabetes lebih rentan terhadap infeksi. Hal ini dikarenakan kemampuan sel darah putih berkurang pada kondisi kadar gula darah (KGD) diatas 200 mg%. Kemampuan ini pulih kembali bila KGD menjadi normal dan terkontrol baik. Infeksi ini harus dianggap serius karena penyebaran kuman akan akan berkembang cepat ke seluruh tubuh melalui aliran darah yang bisa berakibat fatal, yaitu sepsis Sejumlah peristiwa yang dapat mengawali kerusakan kaki pada penderita diabetes sehingga meningkatkan risiko kerusakan jaringan antara lain :
- Luka kecelakaan - Stress berulang - Iatrogenik

- Trauma sepatu - Trauma panas - Oklusi vaskular

- Kondisi kulit atau kuku Faktor risiko demografis : - Usia Semakin tua semakin berisiko

- Jenis kelamin Laki-laki dua kali lebih tinggi. Mekanisme perbedaan jenis kelamin tidak jelas mungkin dari perilaku, mungkin juga dari psikologis - Etnik Beberapa kelompok etnik secara signifikan berisiko lebih besar terhadap komplikasi kaki. Mekanismenya tidak jelas, bisa dari faktor perilaku, psikologis, atau berhubungan dengan status sosial ekonomi, atau transportasi menuju klinik terdekat.
- Situasi sosial

Hidup sendiri dua kali lebih tinggi Faktor risiko perilaku : Ketrampilan manajemen diri sendiri sangat berkaitan dengan adanya komplikasi kaki diabetik. Ini berhubungan dengan perhatian terhadap kerentanan. Faktor risiko lain : - Berat badan - Merokok Patogenesis Diabetes seringkali menyebabkan penyakit vaskular perifer yang menghambat sirkulasi darah. Dalam kondisi ini, terjadi penyempitan di sekitar arteri yang sering menyebabkan penurunan sirkulasi yang signifikan di bagian bawah tungkai dan kaki. Sirkulasi yang buruk ikut berperan terhadap timbulnya kaki diabetik dengan menurunkan jumlah oksigen dan nutrisi yang disuplai ke kulit maupun jaringan lain, sehingga menyebabkan luka tidak sembuh-sembuh. Kondisi kaki diabetik berasal dari suatu kombinasi dari beberapa penyebab seperti sirkulasi darah yang buruk dan neuropati. Berbagai kelainan seperti neuropati, angiopati yang

merupakan faktor endogen dan trauma serta infeksi yang merupakan faktor eksogen yang berperan terhadap terjadinya kaki diabetik. Angiopati diabetes disebabkan oleh beberapa faktor yaitu genetik, metabolik dan faktor risiko yang lain. Kadar glukosa yang tinggi (hiperglikemia) ternyata mempunyai dampak negatif yang luas bukan hanya terhadap metabolisme karbohidrat, tetapi juga terhadap metabolisme protein dan lemak yang dapat menimbulkan pengapuran dan penyempitan pembuluh darah (aterosklerosis), akibatnya terjadi gaangguan peredaran pembuluh darah besar dan kecil., yang mengakibatkan sirkulasi darah yang kurang baik, pemberian makanan dan oksigenasi kurang dan mudah terjadi penyumbatan aliran darah terutama derah kaki. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. neuropati juga dapat menyebabkan deformitas seperti Bunion, Hammer Toes dan Charcot Foot.

Salah satu bentuk deformitas pada kaki diabetik. Dari faktor-faktor pencetus diatas faktor utama yang paling berperan dalam timbulnya kaki diabetik adalah angiopati, neuropati dan infeksi. Infeksi sendiri sangat jarang merupakan faktor tunggal untuk terjadinya kaki diabetik. Infeksi lebih sering merupakan komplikasi yang menyertai kaki diabetik akibat iskemia atau neuropati. Secara praktis kaki diabetik dikategorikan menjadi 2 golongan : kaki diabetik akibat angiopati / iskemia dan kaki diabetik akibat neuropati, dan ditambah kaki diabetik akibat infeksi.

1.Kaki Diabetik akibat angiopati / iskemia Penderita hiperglikemia yang lama akan menyebabkan perubahan patologi pada pembuluh darah. Ini dapat menyebabkan penebalan tunika intima hiperplasia membran basalis arteria, oklusi (penyumbatan) arteria, dan hiperkeragulabilitas atau abnormalitas tromborsit, sehingga menghantarkan pelekatan (adhesi) dan pembekuan (agregasi). Selain itu, hiperglikemia juga menyebabkan lekosit DM tidak normal sehingga fungsi khemotoksis di lokasi radang terganggu. Demikian pula fungsi fagositosis dan bakterisid intrasel menurun sehingga bila ada infeksi mikroorganisme (bakteri), sukar untuk dimusnahkan oleh sistem plagositosis-bakterisid intraseluler. Hal tersebut akan diperoleh lagi oleh tidak saja kekakuan arteri, namun juga diperberat oleh keadaan darah yang tidak normal. Adanya peningakatan kadar fripronogen dan bertambahnya reaktivitas trombosit, akan menyebabkan tingginya agregasi sel darah merah sehingga sirkulasi darah menjadi lambat, dan memudahkan terbentuknya trombosit pada dinding arteri yang sudah kaku hingga akhirnya terjadi gangguan sirkulasi. Manifestasi angiopati pada pembuluh darah penderita DM antara lain berupa penyempitan dan penyumbatan pembuluh darah perifer (yang utama). Sering terjadi pada tungkai bawah (terutama kaki). Akibatnya, perfusi jaringan bagian distal dari tungkai menjadi kurang baik dan timbul ulkus yang kemudian dapat berkembang menjadi nekrosis/gangren yang sangat sulit diatasi dan tidak jarang memerlukan/tindakan amputasi. Tanda-tanda dan gejala-gejala akibat penurunan aliran darah ke tungkai meliputi klaudikasi, nyeri yang terjadi pada telapak atau kaki depan pada saat istirahat atau di malam hari, tidak ada denyut popliteal atau denyut tibial superior, kulit menipis atau berkilat, atrofi jaringan lemak subkutan ,tidak ada rambut pada tungkai dan kaki bawah, penebalan kuku, kemerahan pada area yang terkena ketika tungkai diam, atau berjuntai, dan pucat ketika kaki diangkat. 2. Kaki Diabetik akibat neuropati

Pasien diabetes mellitus sering mengalami neuropati perifer, terutama pada pasien dengan gula darah yang tidak terkontrol. Di samping itu, dari kasus ulkus/gangren diabetes, kaki DM 50% akan mengalami infeksi akibat munculnya lingkungan gula darah yang subur untuk berkembanguya bakteri patogen. Karena kekurangan suplai oksigen, bakteri-bakteri yang akan tumbuh subur terutama bakteri anaerob. Neuropati diabetik dapat menyebabkan insensitivitas atau hilangnya kemampuan untuk merasakan nyeri, panas, dan dingin. Diabetes yang menderita neuropati dapat berkembang menjadi luka, parut, lepuh, atau luka karena tekanan yang tidak disadari akibat adanya insensitivitas. Apabila cedera kecil ini tidak ditangani, maka akibatnya dapat terjadi komplikasi dan menyebabkan ulserasi dan bahkan amputasi. Secara klinis dijumpai parestesi, hiperestesi, nyeri radikuler, hilangnya reflek tendon, hilangnya sensibilitas, anhidrosis, pembentukan kalus, ulkus tropik, perubahan bentuk kaki karena atrofi otot ataupun perubahan tulang dan sendi seperti Bunion, Hammer Toes dan Charcot Foot. Secara radiologis akan nampak adanya demineralisasi, osteolisis atau sendi Charcot.

Predileksi paling sering terjadinya ulkus pada kaki diabetik adalah bagian dorsal ibu jari dan bagian proksimal & dorsal plantar metatarsal. Faktor-faktor yang berperan terhadap timbulnya neuropati ditentukan oleh : Respon mekanisme proteksi sensoris terhadap trauma Macam, besar dan lamanya trauma Peranan jaringan lunak kaki Neuropati perifer pada kaki akan menyebabkan terjadinya kerusakan saraf baik saraf sensoris maupun otonom. Kerusakan sensoris akan menyebabkan penurunan sensoris nyeri, panas dan raba sehingga penderita mudah terkena trauma akibat keadaan kaki yang tidak sensitif ini. Gangguan saraf otonom disini terutama diakibatkan oleh kerusakan serabut saraf simpatis. Gangguan saraf otonom ini akan mengakibatkan perubahan aliran darah, produksi keringat berkurang atau tidak ada, hilangnya tonus vaskuler. Peran saraf otonom terhadap timbulnya kaki diabetik neuropati dapat disimpulkan sebagai berikut : neuropati otonom akan menyebabkan produksi keringat berkurang, sehingga menyebabkan kulit penderita akan mengalami dehidrasi serta menjadi kering dan pecah-pecah yang memudahkan infeksi, dan selanjutnya timbulnya selullitis ulkus ataupun gangren. Selain itu neuropati otonom akan mengakibatkan penurunan nutrisi jaringan sehingga terjadi perubahn komposisi, fungsi dan keelastisitasannya sehingga daya tahan jaringan lunak kaki akan menurun yang memudahkan terjadinya ulkus. Distribusi tempat terjadinya kaki diabetik secara anatomik : -50% ulkus pada ibu jari
- 30% pada ujung plantar metatarsal

-10 15% pada dorsum kaki -5 10% pada pergelangan kaki -Lebih dari 10% adalah ulkus multipel

3.Kaki diabetik akibat infeksi Pada prinsipnya penderita diabetes melitus lebih rentan terhadap infeksi daripada orang sehat. Keadaan infeksi sering ditemukan sudah dalam kondisi serius karena gejala klinis yang tidak begitu dirasakan dan diperhatikan penderita. Faktor-faktor yang merupakan risiko timbulnya infeksi yaitu: a. b. c. d. faktor imunologi produksi antibodi menurun peningkatan produksi steroid dari kelenjar adrenal daya fagositosis granulosit menurun faktor metabolik hiperglikemia benda keton mengakibatkan asam laktat menurun daya bakterisidnya glikogen hepar dan kulit menurun faktor angiopati diabetika faktor neuropati

Beberapa bentuk infeksi kaki diabetik antara lain: infeksi pada ulkus telapak kaki, selulitis atau flegmon non supuratif dorsum pedis dan abses dalam rongga telapak kaki. Pada ulkus yang mengalami gangren atau ulkus gangrenosa ditemukan infeksi kuman Gram positif, negatif dan anaerob.

D E E ME L U IAB T S L IT S
P enyakit pem luh bu darah t epi an Alir oks igen , nut is , r i ant ibiot ik Neur opat ot i onom K in er gat an Alir darah es ps R or i t ulan g K us er akan s endi K u er sakan kaki Neur opat per er i if Indera r aba K ehilan gan r a s as akit Ger ak

S umbat an

At opi r K ehilangan bant alan lem ak

K ker ult ing , pecah L uka s ulit s buh em

Taum r a

T puan ber um at yan bar g u S indr om jar bir i u Gangr en m ayor INF K I ES Gangren UK S LU

AM U AS PT I

Klasifikasi Menurut berat ringannya lesi, kelainan kaki diabetik dibagi dalam enam derajat menurut Wagner, yaitu;

sistem klasifikasi kaki diabetik, Wagner. Derajat (GRADE) Lesi

GRADE O

TIDAK TERDAPAT LESI TERBUKA, MUNGKIN HANYA DEFORMITAS DAN SELULITIS ULSER SUPERFISIALIS

GRADE 1 ULSER DALAM SAMPAI TENDON, ATAU TULANG GRADE 2 ULSER DALAM DENGAN ABSES, OSTEOMILITIS GRADE 3 DAN INFEKSI PERSENDIAN GANGREN LOKAL-KAKI DEPAN ATAU TUMIT GRADE 4 GRADE 5 Sistem klasifikasi kaki diabetic, modifikasi Brodsky
Kedalaman Luka 0 1 2 3 Luas Daerah Iskemik A B C D Definisi Kaki berisiko tanpa ulserasi Ulserasi superfisial, tanpa ulserasi Ulserasi yang dalam sampai mengenai tendon Ulserasi yang luas/abses Definisi Tanpa iskemik Iskemik tanpa gangrene Partial gangrene Complete foot gangrene

GANGREN PADA SELURUH KAKI

Diagnosis

Diagnosis ditegakkan berdasarkan gejala klinis dengan penentuan tipe angiopati dan neuropati berupa kelainan mikroangiopati atau makroangiopati, sifat obstruksi, dan status vaskuler Gangren diabetik akibat mikroangiopati disebut juga sebagai gangren panas karena walaupun terjadi nekrosis, daerah akral akan tampak tetap merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya teraba pulsasi arteri dibagian distal. Proses makroangiopati menyebabkan sumbatan pembuluh darah. Bila sumbatan terjadi secara akut, emboli akan memberikan gejala klinis berupa 5P, yaitu Pain, Pale, Paresthesia, Pulselessness dan Paralisis dan bila terjadi sumbatan secara kronis, akan timbul gambaran klinik menurut pola dari Fontaine, yaitu Pada stadium I; asimptomatis atau gejala tidak khas (semutan atau geringgingan), stadium II; terjadi klaudikasio intermiten, stadium III; timbul nyeri saat istirahat dan stadium IV; berupa manifestasi kerusakan jaringan karena anoksia (ulkus). a. Pemeriksaan Fisik Melakukan penilaian ulkus kaki merupakan hal yang sangat penting karena berkaitan dengan keputusan dalam terapi. Pemeriksaan fisik diarahkan untuk mendapatkan deskripsi karakter ulkus, menentukan ada tidaknya infeksi, menentukan hal yang melatarbelakangi terjadinya ulkus (neuropati, obstruksi vaskuler perifer, trauma atau deformitas), klasifikasi ulkus dan melakukan pemeriksaan neuromuskular untuk menentukan ada/ tidaknya deformitas, adanya pulsasi arteri tungkai dan pedis. Deskripsi ulkus DM paling tidak harus meliputi; ukuran, kedalaman, bau, bentuk dan lokasi. Penilaian ini digunakan untuk menilai kemajuan terapi. Pada ulkus yang dilatarbelakangi neuropati ulkus biasanya bersifat kering, fisura, kulit hangat, kalus, warna kulit normal dan lokasi biasanya di plantar tepatnya sekitar kaput metatarsal I-III, lesi sering berupa punch out. Sedangkan lesi akibat iskemia bersifat sianotik, gangren, kulit dingin dan lokasi tersering adalah di jari. Bentuk ulkus perlu digambarkan seperti; tepi, dasar, ada/tidak pus, eksudat, edema atau kalus. Kedalaman ulkus juga perlu dinilai. Sedangkan untuk menentukan faktor neuropati sebagai penyebab terjadinya ulkus dapat digunakan pemeriksaan refleks sendi kaki, pemeriksaan sensoris, pemeriksaan dengan garpu tala, atau dengan uji monofilamen. Uji monofilamen merupakan pemeriksaan yang sangat sederhana

dan cukup sensitif untuk mendiagnosis pasien yang memiliki risiko terkena ulkus karena telah mengalami gangguan neuropati sensoris perifer. Hasil tes dikatakan tidak normal apabila pasien tidak dapat merasakan sentuhan nilon monofilamen. Bagian yang dilakukan pemeriksaan monofilamen adalah di sisi plantar (area metatarsal, tumit dan dan di antara metatarsal dan tumit) dan sisi dorsal. Gangguan saraf otonom menimbulkan tanda klinis keringnya kulit pada sela-sela jari dan cruris. Selain itu terdapat fisura dan kulit pecah-pecah, sehingga mudah terluka dan kemudian mengalami infeksi. Pemeriksaan pulsasi merupakan hal terpenting dalam pemeriksaan vaskuler pada penderita penyakit oklusi arteri pada ekstremitas bagian bawah. Pulsasi arteri femoralis, arteri poplitea, dorsalis pedis, tibialis posterior harus dinilai dan kekuatannya di kategorikan sebagai, normal, lemah atau hilang. Pada umumnya jika pulsasi arteri tibialis posterior dan dorsalis pedis teraba normal, perfusi pada level ini menggambarkan patensi normal. Penderita dengan claudicatio intermitten mempunyai gangguan arteri femoralis superfisialis, dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada lipat paha namun tidak didapatkan pulsasi pada arteri dorsalis pedis dan tibialis posterior. Penderita diabetik lebih sering didapatkan menderita gangguan infra popliteal dan karena itu meskipun teraba pulsasi pada arteri femoral dan poplitea distalnya. Ankle brachial index (ABI) merupakan pemeriksaan non-invasif untuk mengetahui adanya obstruksi di vaskuler perifer bawah. Pemeriksaan ABI sangat murah, mudah dilakukan dan mempunyai sensitivitas yang cukup baik sebagai marker adanya insufisiensi arterial. Dalam keadaan normal tekanan sistolik di tungkai bawah (ankle) sama atau sedikit lebih tinggi dibandingkan tekanan darah sistolik lengan atas (brachial). Pada keadaan di mana terjadi stenosis arteri di tungkai bawah maka akan terjadi penurunan tekanan. ABI dihitung berdasarkan rasio tekanan sistolik ankle dibagi tekanan sistolik brachial. Dalam kondisi normal, harga normal dari ABI adalah >0,9, ABI 0,710,90 terjadi iskemia ringan, ABI 0,410,70 telah terjadi obstruksi vaskuler sedang, ABI 0,000,40 telah terjadi obstruksi vaskuler berat Pasien dengan ABI kurang dari 0,5 dianjurkan operasi (misalnya amputasi) karena tapi tidak didapatkan pulsasi

prognosis buruk. Jika ABI >0,6 dapat diharapkan adanya manfaat dari terapi obat dan latihan.

b.

Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan untuk menegakkan diagnosis secara pasti

adalah dengan melakukan pemeriksaan lengkap yakni pemeriksaan CBC (Complete Blood Count), pemeriksaan gula darah, ginjal, elektrolit Untuk menentukan patensi vaskuler dapat digunakan beberapa pemeriksaan non invasif seperti; (ankle brachial index/ ABI) yang sudah dijelaskan pada pemeriksaan fisik. Pemeriksaan lainnya ialah transcutaneous oxygen tension (TcP02), USG color Doppler atau menggunakan pemeriksaan invasif seperti; digital subtraction angiography (DSA), magnetic resonance angiography (MRA) atau computed tomography angoigraphy (CTA). Apabila diagnosis adanya penyakit obstruksi vaskuler perifer masih diragukan, atau apabila direncanakan akan dilakukan tindakan revaskularisasi maka pemeriksaan digital subtraction angiography, CTA atau MRA perlu dikerjakan. Gold standard untuk diagnosis dan evaluasi obstruksi vaskuler perifer adalah DSA. Pemeriksaan DSA perlu dilakukan bila intervensi endovascular menjadi pilihan terapi. Pemeriksaan foto polos radiologis pada pedis juga penting untuk mengetahui ada tidaknya komplikasi osteomielitis. Pada foto tampak gambaran destruksi tulang dan osteolitik.

Gambaran Klinis Kaki Diabetik Gambaran klinis dibedakan: neuropatik dan iskemik 1.Gambaran neuropatik gangguan sensorik perubahan trofik kulit ulkus plantar atropati degeneratif (sendi Charcot) pulsasi sering teraba sepsis (bakteri/jamur)

2.Gambaran iskemia nyeri saat istirahat ulkus yang nyeri disekitar daerah yang tertekan riwayat klaudikasio intermiten pulsasi tidak teraba sepsis ( bakteri/jamur) Perbedaan klinis iskemia dan neuropati pada kaki diabetik
Iskemia Gejala Klaudikasio Nyeri saat istirahat Inspeksi Sianosis Neuropati Biasanya tidak nyeri Kadang nyeri neuropati Kulit kering Tampak fisura-fisura Warna kulit normal Palpasi Dingin Tak teraba nadi Ulserasi Nyeri Tumit dan jari kaki Hangat Nadi teraba Tak nyeri Plantar

Stadium dari Fontaine

Stadium I II Gejala dan Tanda Klinis Gejala tidak spesifik seperti kesemutan , rasa berat Claudicatio intermitten yaitu sakit bila berjalan, hilang bila istirahat

IIa IIb III IV

Bila keluhan sakit pada jarak jalan >200 m Bila keluhan sakit pada jarak jalan <200 m Rest pain : sakit meskipun waktu istirahat (malam hari) Ulkus / gangrene

Penatalaksanaan Pengobatan kelainan kaki diabetik terdiri dari penobatan umum yaitu pengendalian diabetes dan pengobatan khusus yaitu penanganan terhadap kelainan kaki. Umum Istirahat Istirahat tempat tidur mutlak pada setiap penderita kelainan kaki diabetes. Dengan berjalan akan memberi tekanan pada daerah ulkus dan merusak jaringan fibroblas; sehingga akan menghalangi penyembuhan. Selain itu setiap tekanan pada luka menciptakan kondisi iskemia pada daerah yang sakit dan sekitarnya sehingga penyembuhan menjadi semakin sulit.

Pengendalian Diabetes

Langkah awal penanganan pasien dengan kaki diabetik adalah dengan melakukan manajemen medis terhadap penyakit diabetes secara sistemik karena kebanyakan pasien dengan kaki diabetik juga menderita malnutrisi, penyakit ginjal kronik, dan infeksi kronis. Diabetes mellitus jika tidak dikelola dengan baik akan dapat menyebabkan terjadinya berbagai komplikasi kronik diabetes, salah satu- nya adalah terjadinya gangren diabetik. Jika kadar glukosa darah dapat selalu dikendalikan dengan baik, diharapkan semua komplikasi yang akan terjadi dapat dicegah, paling sedikit dihambat.

Dalam mengelola diabetes mellitus langkah yang harus dilakukan adalah pengelolaan non farmakologis, berupa perencanaan makanan dan kegiatan jasmani. Baru kemudian kalau dengan langkah-langkah tersebut sasaran pengendalian diabetes yang ditentukan belum tercapai, dilanjutkan dengan langkah berikutnya, yaitu dengan penggunaan obat atau pengelolaan farmakologis. Sarana pengendalian secara farmakologis pada penderita diabetes mellitus dapat berupa ; Pemberian Obat Hipoglikemik Oral (OHO) - Golongan Sulfonylurea - Golongan Biguanid - Golongan Inhibitor Alfa Glukosidase - Golongan Insulin Sensitizing

Antibiotik Setiap luka pada kaki membutuhkan antibiotik, walaupun demikian tidaklah berarti

pemberian antibiotik boleh dilakukan secara serampangan. Biakan kuman mutlak harus dilakukan untuk mendapat jenis antibiotik yang sesuai. Tampaknya semakin buruk keadaan infeksi, semakin banyak pula jenis kuman gram negatif. Bila infeksi yang berat ditemukan adanya jenis gram negatif Proteus, Enterococcus, dan Pseudomonas, prognosis umumnya buruk. Gas gangren harus dicurigai sebagai tanda adanya infeksi oleh kuman anaerob. Oleh karena infeksi pada diabetes cenderung untuk cepat memburuk, pengobatan antibiotik sebaiknya segera dimulai. Pada infeksi kaki yang memburuk, sebaiknya pilihan antibiotik (sambil menunggu hasil biakan) ialah pemberian intravena. Dua kelompok kombinasi yang dianggap baik yaitu kombinasi aminoglikosida, ampisilin dan klindamisin atau sefalosporin dan kloramfenikol.

2.Khusus (pengendalian kaki)

A.

Strategi pencegahan Fokus utama penanganan kaki diabetik adalah pencegahan terhadap terjadinya luka.

Strategi pencegahan meliputi edukasi kepada pasien, perawatan kulit, kuku dan kaki dan penggunaan alas kaki yang dapat melindungi. Pada penderita dengan risiko rendah diperbolehkan mengguna-kan sepatu, hanya saja sepatu yang digunakan tidak sempit atau sesak. Sepatu atau sandal dengan bantalan yang lembut dapat mengurangi risiko terjadinya kerusakan jaringan akibat tekanan langsung yang dapat memberi beban pada telapak kaki. Pada penderita diabetes mellitus dengan gangguan penglihatan sebaiknya memilih kaos kaki yang putih karena diharapkan kaos kaki putih dapat memperlihatkan adanya luka dengan mudah. Perawatan kuku yang dianjurkan pada penderita diabetes mellitus adalah kuku-kuku harus dipotong secara transversal untuk mengurangi risiko terjadinya kuku yang tumbuh kedalam dan menusuk jaringan sekitar. Edukasi tentang pentingnya perawatan kulit, kuku dan kaki serta penggunaan alas kaki yang dapat melindungi dapat dilakukan saat penderita datang untuk kontrol.

Pencegahan kaki diabetik, yaitu : a. Setiap infeksi meskipun kecil merupakan masalah penting sehingga menuntut perhatian penuh. b. Kaki harus dibersihkan secara teliti dan dikeringkan dengan handuk kering setiap kali mandi. c. Kaki harus diinspeksi setiap hari termasuk telapaknya, dapat dengan menggunakan cermin. d. Kaki harus dilindungi dari kedinginan. e. Kaki harus dilindungi dari kepanasan,batu atau pasir panas dan api. f. Sepatu harus cukup lebar dan pas.

g. Dianjurkan memakai kaus kaki setiap saat. h. Kaus kaki harus cocok dan dikenakan secara teliti tanpa lipatan. i. Alas kaki tanpa pegangan, pita atau tali antara jari. j. Kuku dipotong secara lurus. k. Berhenti merokok. B. Penanganan Ulkus Ulkus pada kaki neuropati biasanya terjadi pada kalus yang tidak terawat dengan baik. Kalus ini terbentuk karena rangsangan dari luar pada ujung jari atau penekanan oleh ujung tulang. Nekrosis terjadi dibawah kalus yang kemudian membentuk rongga berisi cairan serous dan bila pecah akan terjadi luka yang sering diikuti oleh infeksi sekunder. Penanganan ulkus diabetik dapat dilakukan dalam beberapa tingkatan, yaitu; Tingkat 0 : Penanganan meliputi edukasi kepada pasien tentang alas kaki khusus dan pelengkap alas kaki yang dianjurkan. Sepatu atau sandal yang dibuat secara khusus dapat mengurangi tekanan yang terjadi. Bila pada kaki terdapat tulang yang menonjol atau adanya deformitas, biasanya tidak dapat hanya diatasi dengan pengguna-an alas kaki buatan umumnya memerlukan tindakan pemotongan tulang yang menonjol (exostectomy) atau dengan pembenahan deformitas. Tingkat I : Memerlukan debridemen jaringan nekrotik atau jaringan yang infeksius, perawatan lokal luka dan pengurangan beban. Tingkat II : Memerlukan debridemen, antibiotik yang sesuai dengan hasil kultur, perawatan lokal luka dan teknik pengurangan beban yang lebih berarti. Tingkat III :

Memerlukan debridemen jaringan yang sudah menjadi gangren, amputasi sebagian, imobilisasi yang lebih ketat, dan pemberian antibiotik parenteral yang sesuai dengan kultur. Tingkat IV : Pada tahap ini biasanya memerlukan tindakan amputasi sebagian atau amputasi seluruh kaki. Debridemen Debridemen berarti menggunakan alat untuk mengeluarkan sebanyak mungkin jaringan nekrotik. Tindakan ini tidak hanya mengeluarkan jaringan tetapi juga membuka jalur-jalur di sekitar nanah agar drainase menjadi baik. Setelah dibersihkan, luka dapat dikompres dengan larutan Betadine (pengenceran 4 kali) atau larutan Neomisin 1%. Kedua larutan ini baik sekali untuk luka bernanah. Pada luka yang bernanah sangat banyak, sebaiknya dilakukan dua kali sehari. Sebaiknya jangan merendam kaki yang sudah gangren, karena air hangat dapat menambah kebutuhan Amputasi Perkataan amputasi selalu menakutkan bagi setiap penderita diabetes, oleh karena selalu dikaitkan dengan pikiran tidak bisa berjalan lagi. Dengan sendirinya hal ini tidak selalu benar, amputasi jari kaki saja dengan sendirinya tidak mengganggu kegiatan jalan. Tindakan amputasi pada diabetes dapat pada jari kaki, transmetatarsal, di bawah lutut dan di atas lutut. Hal yang perlu diperhatikan dalam melakukan amputasi adalah tindakan ini harus dilakukan pada daerah di mana sirkulasi masih baik dan bebas infeksi agar luka dapat sembuh. metabolisme jaringan sehingga memperburuk iskemia

C.

Identifikasi faktor Risiko Identifikasi risiko adalah hal yang penting dalam managemen pencegahan secara

efektif pada kaki pasien diabetes. Adapun risiko untuk terjadinya ulcus meliputi penderita dengan diabetes > 10 tahun, laki laki, kontrol gula darah yang buruk, adanya

komplikasi kardiovaskuler, retina, dan ginjal. hal-hal yang berhubungan dengan peningkatan risiko antara lain neuropati perifer dengan hilangnya sensasi protektif, perubahan biomekanik, kejadian yang meningkatkan tekanan pads kaki, penyakit vaskuler perifer (penurunan pulsasi arteri pada pedis), riwayat pernah dapat ulkus atau amputasi, kelainan kuku yang berat

Perawatan Kaki Diabetik Sebagian besar penderita kelainan kaki diabetes umumnya baru mencari pertolongan dokter setelah keadaan kaki sudah terlalu jelek. Pencegahan jauh lebih baik daripada pengobatan. Cara terbaik untuk pencegahan ialah mengajak penderita untuk mengetahui hal-hal yang berhubungan dengan terjadinya kelainan kaki, di samping pemeriksaan kaki oleh dokter. Dengan cara tersebut kemungkinan masuk rumah sakit atau amputasi akan jauh berkurang. Ada beberapa hal yang harus diperhatikan dalam melakukan tindakan pencegahan, baik oleh dokter maupun penderita. Dianjurkan agar para dokter selalu memperhatikan: 1. Bentuk kaki Pembengkakan pada kaki perlu dicari penyebabnya, sebab pada penderita dengan neuropati diabetik adanya infeksi yang ringan kadang-kadang tidak disertai rasa sakit. Charcot joint tidak jarang menyerupai artritis degeneratif. Dengan pemeriksaan radiologis, diagnosis dapat ditegakkan. 2. Kulit kaki / kuku Tidak jarang penderita pun mengalami infeksi pada kuku/kulit. Sepatu yang sempit sering mengakibatkan lecet pada kulit kaki; yang dapat berlanjut menjadi sumber gangren. Perlu dicari adanya penebalan kulit, kalus, fisura atau ulserasi. 3. Keadaan sepatu Sebaiknya mempergunakan sepatu yang agak lebar, jangan yang lancip.

4.

Palpasi nadi kaki Pulsasi nadi kaki harus selalu diraba, terutama arteri tibialis posterior. Pemakaian Doppler

Ultrasound recorder sangat banyak membantu menemukan kelainan pembuluh darah arteri di kaki. Bagi penderita usia lanjut dianjurkan untuk menjalani pemeriksaan rutin. 5. Palpasi suhu kaki Perlu palpasi perbandingan suhu kaki kiri dan kanan. Bahkan antara kaki betis dan paha untuk mengetahui derajat suplai darah ke perifer. 6. Status sensorik-motorik kaki Pemeriksaan neurologis ini penting sekali. Selain itu juga mudah dilakukan. Tes vibrasi kaki kiri kanan dan pemeriksaan refleks sebaiknya dikerjakan secara rutin. Agaknya tidaklah terlalu sulit kalau pada semua penderita diabetes perlu diberikan pendidikan/informasi yang berkaitan dengan terjadinya kaki diabetes Prognosis Prognosis penderita kaki diabetik sangat tergantung dari usia karena semakin tua usia penderita diabetes mellitus semakin mudah untuk mendapatkan masalah yang serius pada kaki dan tungkainya, lamanya menderita diabetes mellitus, adanya infeksi yang berat, derajat kualitas sirkulasi, dan keterampilan dari tenaga medis atau paramedic.