UNIVERSIDAD DE SAN MIGUEL DE TUCUMAN FACULTAD DE MEDICINA ROTATORIO DE GINECO-OBSTETRICIA 2011

ESTADOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO

Comisin: Crdoba, Patricia Daz, Carlos. Fadel, Pablo. Giuliano, Florencia. Godoy, Rita. Rosales, Laura.

Dra. Capua, Nelly Esther

Segn el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos, Hipertensin es la presencia de :

PAS > o = a 140 mmHg PAD > o = a 90 mmHg En al menos 2 ocasiones separadas por 6 hs y/o PAM > o = a 90 mmHg

CLASIFICACION:

Hipertensin Crnica (pre-existente) Hipertensin Gestacional (antes llamada hipertensin inducida por el embarazo) Preeclampsia Preeclampsia sobreimpuesta a la hipertensin crnica Eclampsia Situaciones Especiales: o Emergencia Hipertensiva o Urgencia Hipertensiva o Sndrome Hellp o Pre eclampsia Severa

HIPERTENSIN CRONICA

Hipertensin diagnosticada antes del embarazo o durante las primeras 20 semanas del mismo; o diagnosticada durante la segunda mitad del embarazo por primera vez, pero que no se resuelve luego de la 12 semana posparto. El diagnstico puede ser difcil de distinguir de la hipertensin gestacional cuando la mujer se presenta tarde a la consulta. En la consulta tarda despus de las 20 SEG podemos encontrar: Fondo de ojo con alteraciones vasculares (cruces arterio-venosos) Hipertrofia de ventrculo izquierdo por ECG, ECO, RX Funcin renal comprometida o nefropata asociada Presencia de otras patologas mdicas que llevan a la hipertensin Multiparidad con historia previa de hipertensin en los embarazos previos

HIPERTENSIN GESTACIONAL

Hipertensin descubierta por primera vez despus de las 20 SEG sin proteinuria. Las cifras de tensin arterial retornan a la normalidad antes de las 12 semanas postparto, con lo que se confirma el diagnstico. Hipertensin diagnosticada despus de las 20 semanas de embarazo asociada con proteinuria de 300 mg o ms en 24 hs; ambas desaparecen en el posparto. La presencia de proteinuria de 2 g o ms en orina de 24 horas indica un cuadro de preeclampsia severa . Si a esto se suman pruebas de laboratorio de funciones heptica y renal alteradas, junto con la persistencia de cefalea, alteraciones visuales, dolor epigstrico e hiperreflexia son premonitorios de eclampsia.

PREECLAMPSIA

PREECLAMPSIA SOBREIMPUESTA A HTA CR.

Proteinuria significativa, de reciente aparicin, en mujeres con hipertensin y sin proteinuria al inicio de la gestacin. Aumento brusco de la proteinuria en mujeres con hipertensin y proteinuria antes de la 20 SEG. Aumento brusco de la TA en mujeres hipertensas previamente bien controladas. Aumento de la GOT y GPT a niveles anormales. Trombocitopenia (recuento de plaquetas menor de 100.000 /mm3)

ECLAMPSIA

Presencia de una o ms convulsiones en asociacin con preeclampsia. Emergencia obsttrica, con un alto riesgo tanto para la madre como para el feto. Puede ocurrir durante el embarazo, parto o puerperio

EMERGENCIA HIPERTENSIVA

Aumento brusco de la TA a 170 / 110 ms, asociado a signos de lesin de rgano blanco (cefaleas, hiperreflexia, epigastralgia, oligoanuria, trastornos visuales, descompensacin cardiopulmonar).

URGENCIA HIPERTENSIVA

Aumento de la TA en forma lenta y paulatina, sin los signos de lesin de rgano blanco.

SINDROME DE HELLP

H _ Hemlisis EL _ Enzimas Hepticas elevadas LP _ Low platelets (Trombocitopenia) Habitualmente se presenta con dolor epigastrico o hipocondrio derecho, nauseas o vmitos

PREECLAMPSIA SEVERA

La presencia de uno o ms de los siguientes parmetros: TA > 160-180 mmHg sistlica o > 110 mmHg diastlica Proteinuria > 2 g/24 horas Aumento de la creatinina o deterioro significativo de la funcin renal Convulsiones (eclampsia) Edema Pulmonar Oliguria < 400 ml/24 hs Hemlisis microangioptica ( Sndrome HELLP) Plaquetopenia Severa (< 100.000/ mm3) Aumento de enzimas hepticas RCIU Sntomas de dao de rgano blanco (cefalea, disturbios visuales y/o epigastralgia)

FISIOPATOLOGIA
El mecanismo fisiopatolgico se debera a una placentacin anormal, en donde las arterias espiraladas conservan su capa muscular y la inervacin adrenrgica, lo cual llevara a:
Disminucin del flujo utero-placentario

Injuria endotelial y alteracin de sus funciones

Sustancias vasodilatadoras
Deposito de fibrina y CID Vasoconstriccin Presin Arterial

Permeabilidad capilar y edemas

Placenta
RCIU DPPNI

Sangre
Hipercoagulabilidad

SNC
Eclampsia

Higado Necrosis periportal

Riones Proteinuria

DIAGNOSTICO
CMO SE EVALA UNA EMBARAZADA HIPERTENSA?
Anamnesis: Qu nos interesa saber?
Ve borroso? Estrellitas? Le molesta la luz? Le duele la cabeza y la nuca? El bebe no se mueve ? Tiene el vientre duro? Orina poco? Se nota hinchada? Pierde sangre? Ex. Fsico: Examen ginecolgico y obsttrico.

Ex. Complementarios:
Laboratorio Sangre Hto Hemoglobina Plaquetas Fibringeno Frotis de sangre periferica Creatinina Uremia Uricemia GOT GPT LDH TP KPTT VN: 35% o > 11 gr/dl 150.000 300.000 200 400 mg% GR: Bicncavos VN: 0,8 mg% 35 40 mg% 2,5 a 4 mg% VN: 12 - 46 3 50Ul/ml Hasta 230 mg% VN: 12 a 14 seg 35 45 seg

Funcin Renal

Necrosis Heptica Coagulograma

Ecografa Obsttrica: PEF

Ecografa Doppler Fetal y Uterina

Score de Manning
NST

PREVENCION
Primaria
Antes que ocurra el problema Desaconsejar el embarazo en el grupo de riesgo: >35 Diabticas Nefropatias

Secundaria
Tratamiento temprano del problema Reducir el nmero y la severidad de las complicaciones

Terciaria
Reduccin de la mortalidad debida a las complicaciones Reconocer los criterios de gravedad Derivar oportunamente a centro especializado.

C.P.N. +++ Signos de alarma (!!) Interrupcin de la gestacin

CPN Planificacin familiar

Atencin multidisciplinaria en U.T.I.

Neonatologa de alta complejidad

Control semanal en consultorio especializado

TRATAMIENTO
No farmacolgico: con valores menores de 160- 100 mmHg :

o Reposo en DLI. o Dieta normosdica hiperproteica. o Suplemento de Calcio y cidos grasos. Farmacolgico:
TA < 160-100 - Reposo en DLI - Control a los 30: Si la TA continua elevada: Antihipertensivos: Alfa Metil Dopa 500 mg Atenolol 50 mg Nifedipina 10 mg - Internacin para control evolutivo TA > 160 - 100 - internacin - Reposo en DLI - Antihipertensivos: Nifedipina 10-40 mg con infusin de solucion electroltica - Si existen signos neurolgicos: Sulfato de magnesio - Laboratorio: plaquetas (diarias), GOT y creatinina cada 48 hs. - Control de PV y vitalidad fetal - Control de diuresis

ECLAMPSIA
- Asegurar la va area permeable - Oxigeno - Sultafo de magnesio:

Dosis de ataque : 4 ampollas diluidas en 10 cc de dextrosa al 5% en bolo Dosis de mantenimiento: 20 gr en 500 de dextrosa al 5% a pasar en 24 HS , 7 gotas x. *Durante la administracin del mismo controlar FC, FR y diuresis materna y salud fetal.
- Sonda vesical con control estricto de la eliminacin de lquidos. - Control de vitalidad y crecimiento fetal- ecografa obsttrica- eco doppler - Laboratorio: Hemograma, Recuento de Plaquetas, TP, KPTT, Transaminasas, Urea, Creatinina, Acido rico, Sedimento Urinario, Proteinuria.

Criterios de Internacin:

TA >o = a 160/100 Fracaso del tto farmacolgico Paciente sintomtica RCIU SFA Proteinuria > a 3 gr/ da

Criterios de interrupcin de la gestacin:

CONDICIONES MATERNAS Eclampsia recurrente Plaquetas < 100000 GOT GPT+ del doble del limite superior con epigastralgia o dolor en hipocondrio derecho o aumento de la creatinina serica de 1mg/dl sobre los niveles basales EAP DDPNI Cefalea severa persistente CONDICIONES FETALES Desaceleraciones variables graves o tardias repetidas ILA < de 2 PFEC <p5 Flujo umbilical reverso

Preventivo:

AAS: 60 a 150 mg/da durante el tercer trimestre CA+: 2 gr/da a partir de la semana 20 de gestacin *Ninguno mostro eficacia.

Antihipertensivos:
De primera eleccin: Alfa Metil Dopa y Atenolol De segunda eleccin: Nifedipina

Muchas Gracias