Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more ➡
Download
Standard view
Full view
of .
Add note
Save to My Library
Sync to mobile
Look up keyword
Like this
5Activity
×
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Instrumen Pendataan DIKMAS

Instrumen Pendataan DIKMAS

Ratings: (0)|Views: 1,229|Likes:
Published by noorzain_hm

More info:

Published by: noorzain_hm on Jul 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, XLSX, TXT or read online from Scribd
See More
See less

11/23/2013

pdf

text

original

 
KABUPATEN/KOTA
:
F-LBG PKBM DIKMAS 
PROVINSI
:
Tanggal
:/
 / 
1IDENTITAS LEMBAGA PKBM
aNama Lembaa PKBM:bNILEM:
(bagi yang sudah punya NILEM)
cAlamat Lembaga:
RW 
Desa/Kelurahan:
Kode Pos
Kecamatan:Kabupaten/Kota:Provinsi:Neara:Kateori Wilaah:
1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan
dNo Telpon Lembaga:
-No Fax
eAkses Internet:
01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :
 Alamat email:Website http://:fStatus Lembaga:
1) Negeri 2) Swasta
Status Keemilikan:
1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan
Izin Pendirian Lembaga:
No.Tanggal/
Tahun Berdiri:Nama Notaris:NPWP Lembaga:hIzin Operasional:
No.Tanggal/
Instansi Pemberi Iin:iKlasifikasi Lembaga:
1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota
 jAkreditasi Lembaga
1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi 
SK Akreditasi Terakhir 
No.Tanggal/
kNomor Rekening Bank
No.
Nama BankRekening Atas NamalJenis Proram an dilaksanakan:
01) Pendidikan Keaksaraan04) Kursus dan Pelatihan02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM)05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 99) Lainnya, sebutkan
m
Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola
orang 
nJumlah Tenaa Pendidik
orang 
oJumlah Tanah
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Tanah
m2 
pJumlah Bangunan
01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan
Luas Bangunan
m2 * Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.
q
Nama Yayasan/Ormas/lainnyaNama Pimpinan Alamat
RW 
Desa/Kelurahan
Kode Pos
KecamatanKabupaten/KotaProvinsiNegaraNomor Telepon
HP:
 Akte Pendirian
No.Tanggal/
rSumber Listrik
1) Tidak Ada 2) PLN 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya
sDaya
1) < 900Watt 2) 900-2200 Watt 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt 
FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM
RT RT 
104880135.xlsx.ms_office Page 1
 
2RINCIAN BANGUNAN
(1)
1234567891011121314151617181920
Kolom (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan
3SARANA
1Kursi tamu2Meja/kursi/lemari sekretariat3Meja/kursi/lemari kantor Pengurus45678101112131415161719Bahan Ajar Paket B181920Bahan Ajar Pendidikanperempuan dan Gender 21
4BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir )No
(1)
12345678910
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili.
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
………………………,………………………..20…
Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala
 )* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKB
(………………………………………………..…….)
Jumlah Ruangan
 AtapDindingKusenPondasiLantai 
No
Kode Ruang(PemberianLembaga)
Nama Ruangan
KodePrasarana
Panjang (meter)Lebar (meter)Kondisi 
Ruang Tamu
(2)(3)
(4)(5)(6)(8)(9)(10)(11)(12)(7)
Ruang PengurusRuang SekretariatRuang Praktek KeterampilanRuang Belajar TeoriRuang SerbagunaRuang Bermain/Belajar Ruang Perpustakaan/TBMRuang Usaha/produksiRuang IbadahRuang Penjaga/satpamRuang MCKRuang Dapur Lab Komputer Lab BahasaWorkshop
(1)
(2)(3)
(4) 
Nomor 
JumlahNama Sarana
Keterangan 
Meja/kursi ruang belajar keterampilaPapan TulisMeja/kursi ruang belajar teoriCD PembelajaranTVKomputer Printer  Alat Keterampilan sesuai programKendaraan OperasionalCD Player Mesin Faksimile/telpBahan Ajar Paket CBahan Ajar KeterampilanBahan Ajar KeaksaraanBahan Ajar Paket A
(2)(3)
(4)(5)(6)(7)
Lainnya
Tahun Jenis Bantuan
Sumber BantuanBesar Bantuan Dana PendampingPeruntukan Dana
104880135.xlsx.ms_office Page 2
 
Tanggal:
/
/
1
IDENTITAS LEMBAGA PKBM
a
Nama Lembaga PKBM
:b
NILEM:
(bagi yang sudah punya NILEM)
c
 Alamat Lembaga
:d
Kecamatan
:e
Kabupaten/Kota
:
Provinsi
:
2
IDENTITAS PESERTA DIDIK
a
Nama Lengkap
:b
Jenis kelamin
L) Laki-laki P) Perempuan
c
NISN
d
NIK
e
Tempat, Tanggal Lahir 
:
,//
 Alamat
RTRW
Desa/Kelurahan:
Kode Pos
Kecamatan:Kabuaten/Kota:
g
No Teleon
:
HP:
h
 Aama
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 99) Lainnya
i
Pekeraan
: j
Pendidikan Terakhir 
:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD < kelas 3, 03) Putus SD > kelas 3 04).SD Sederajat. 05).SMP Sederajat. 06).SMA Sederajat 
k
Jenis Proram an diikuti
:
01) Pendidikan Keaksaraan02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM)03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan04) Kursus dan Pelatihan05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD)99) Lainnya, sebutkan
l
Identitas Orang Tua/Wali- Nama Ayah:
Tahun Lahir 
Pekerjaan:Pendidikan:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan bulanan:
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,- 
- Nama Ibu:
Tahun Lahir 
Pekerjaan:
)* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah
Pendidikan:
01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3.
Penghasilan bulanan:
1) Kurang dari Rp1.000.000,- 2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,- 
m
Berkebutuhan Khusus:
01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E)09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11)Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N)16) Indigo(0), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpencil/Terbelakang, 20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi 
Responden, ………………………,………………………..20…(.……………………………………………………)
FRMULIR PEERTA DIDIK PKBM
F-PD PKBM
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya
104880135.xlsx.ms_office Page 3

Activity (5)

You've already reviewed this. Edit your review.
1 thousand reads
1 hundred reads
kacakagus liked this
Mujid Amin liked this

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->