FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA PKBM

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal

: : : / / F-LBG PKBM DIKMAS

1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM

a Nama Lembaga PKBM b NILEM c Alamat Lembaga

: : :
RT (bagi yang sudah punya NILEM) RW Kode Pos

Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Kategori Wilayah d No Telpon Lembaga e Akses Internet Alamat email Website http:// f Status Lembaga g Status Kepemilikan Izin Pendirian Lembaga Tahun Berdiri Nama Notaris NPWP Lembaga h Izin Operasional Instansi Pemberi Ijin i Klasifikasi Lembaga j Akreditasi Lembaga SK Akreditasi Terakhir k Nomor Rekening Bank Nama Bank Rekening Atas Nama l Jenis Program yang dilaksanakan Negara : : : : : : : : : : : : : : :
No. Tanggal No. / / No. Tanggal / / 1) Negeri 2) Swasta 1) Pemerintah Pusat 2). Pemerintah Daerah 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan

1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan No Fax 01) Tidak Ada 02) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :

No. Tanggal / /

1) Internasional 2) Nasional 3) Provinsi 4) Kabupaten/Kota 1) Terakreditasi 2) Belum Terakreditasi

01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan orang orang 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan m2 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan m2

04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan

m Jumlah Tenaga Kependidikan/pengelola

n Jumlah Tenaga Pendidik o Jumlah Tanah Luas Tanah p Jumlah Bangunan Luas Bangunan

* Khusus Lembaga PKBM berada dibawah Yayasan/ormas/Lainnya.

q Nama Yayasan/Ormas/lainnya
Nama Pimpinan Alamat RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Akte Pendirian r Sumber Listrik No. Tanggal 1) Tidak Ada 1) < 900Watt s Daya / 2) PLN / 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt HP: RW Kode Pos

2) 900-2200 Watt

104880135.xlsx.ms_office

Page 1

2 RINCIAN BANGUNAN

No
(1)

Kode Ruang (Pemberian Lembaga)

(2)

Nama Ruangan
(3)

Kode Prasarana
(4)

Panjang (meter)
(5)

Lebar (meter)
(6)

Kondisi Atap
(7)

Jumlah Ruangan

Dinding
(8)

Kusen
(9)

Pondasi
(10)

Lantai
(11) (12)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 3 SARANA

Ruang Tamu Ruang Sekretariat Ruang Pengurus Ruang Belajar Teori Ruang Praktek Keterampilan Ruang Bermain/Belajar Ruang Serbaguna Ruang Usaha/produksi Ruang Perpustakaan/TBM Ruang Penjaga/satpam Ruang Ibadah Ruang Dapur Ruang MCK Lab Bahasa Lab Komputer Workshop

Kolom (7), (8), (9), (10), (11) Kondisi mohon lihat panduan

Nomor
(1)

Jumlah
(2)

Nama Sarana
(3)

Keterangan
(4)

1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 19 18 19 20 21

Kursi tamu Meja/kursi/lemari sekretariat Meja/kursi/lemari kantor Pengurus Meja/kursi ruang belajar teori Meja/kursi ruang belajar keterampilan Papan Tulis Komputer Printer CD Pembelajaran TV CD Player Mesin Faksimile/telp Alat Keterampilan sesuai program Kendaraan Operasional Bahan Ajar Keaksaraan Bahan Ajar Paket A Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C Bahan Ajar Keterampilan Bahan Ajar Pendidikan perempuan dan Gender Lainnya

4 BANTUAN / BLOCK GRANT (Tiga tahun terakhir ) No

(1)

Tahun
(2)

Jenis Bantuan
(3)

Sumber Bantuan
(4)

Besar Bantuan
(5)

Dana Pendamping
(6)

Peruntukan Dana
(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan Lembaga PKBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
,..20 Pimpinan lembaga PKBM / Atas nama Kepala

)* Dibubuhi cap/stempel Lembaga PKBM

(...)

104880135.xlsx.ms_office

Page 2

FORMULIR PESERTA DIDIK PKBM

Tanggal: / / 1 IDENTITAS LEMBAGA PKBM a Nama Lembaga PKBM b NILEM c Alamat Lembaga d Kecamatan e Kabupaten/Kota f : F-PD PKBM

:
: : :

(bagi yang sudah punya NILEM)

: Provinsi 2 IDENTITAS PESERTA DIDIK a Nama Lengkap b Jenis kelamin c NISN d NIK e Tempat, Tanggal Lahir f : RT , RW Kode Pos / / :
L) Laki-laki P) Perempuan

Alamat Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota :

g No Telepon h Agama i j

: : : :

HP:
01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 99) Lainnya

Pekerjaan

Pendidikan Terakhir k Jenis Program yang diikuti

01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD < kelas 3, 03) Putus SD > kelas 3 04).SD Sederajat. 05).SMP Sederajat. 06).SMA Sederajat

01) Pendidikan Keaksaraan 02) Taman Bacaan Masyarakat (TBM) 03) Pendidikan Pemberdayaan Perempuan 04) Kursus dan Pelatihan 05) Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD) 99) Lainnya, sebutkan

Identitas Orang Tua/Wali - Nama Ayah Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan - Nama Ibu Pekerjaan Pendidikan Penghasilan bulanan : : : : : : : : :
01) Tidak, 02) Netra(A), 03) Rungu(B), 04) Grahita Ringan(C), 05) Grahita Sedang(C1), 06) Daksa Ringan(D), 07) Daksa Sedang(D1), 08) Laras(E) 09) Wicara(F), 10) Tuna Ganda(G), 11)Hyperaktif(H) , 12) Cerdas Istimewa(I), 13) Bakat Istimewa(J), 14) Kesulitan Belajar(K), 15) Narkoba(N) 16) Indigo(0), 17) Down Syndrome(P), 18) Autis(Q), 19) Terpencil/Terbelakang, 20) Bencana Alam/Sosial, 21) Tidak Mampu Ekonomi

Tahun Lahir
01) Tidak bekerja 02) Nelayan 03) Petani 04) Peternak 05) PNS/TNI/Polri 06) Karyawan Swasta 07) Pedagang Kecil 08) Pedagang Besar 09) Wiraswasta 10) Wirausaha 11) Buruh 12) Pensiunan 99) Lainnya 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,3) Lebih dari Rp2.000.000,-

Tahun Lahir
)* daftar pilihan sama dengan pekerjaan ayah 01).Tidak Sekolah. 02).Putus SD. 03).SD Sederajat. 04).SMP Sederajat. 05).SMA Sederajat. 06).D1. 07).D2. 08).D3. 09).D4/S1. 10).S2. 11).S3. 1) Kurang dari Rp1.000.000,2) Rp1.000.000-Rp2.000.000,3) Lebih dari Rp2.000.000,-

m Berkebutuhan Khusus

Responden, ,..20

(.)

104880135.xlsx.ms_office

Page 3

FORMULIR IDENTITAS TAMAN BACAAN MASYARAKAT (TBM)

KABUPATEN/KOTA PROVINSI Tanggal
1 IDENTITAS TBM : : : / / F-TBM DIKMAS

a Nama TBM b Alamat TBM

: :
RT RW Kode Pos

Desa/Kelurahan : Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi : Negara : : : : : : : : : : : : :

No. No. Tanggal / /

Kategori Wilayah c No Telpon d Akses Internet Alamat email Website http:// e Status Kepemilikan Ijin Pendirian Tahun Berdiri Nama Notaris NPWP f Ijin Operasional Instansi Pemberi Ijin g Nomor Rekening Bank Nama Bank Rekening Atas Nama h Jumlah Pengelola i Jumlah Tanah Luas Tanah j Jumlah Bangunan Luas Bangunan

1) Perdesaan 2) Perkotaan 3) Pesisir 4) Pegunungan 5) Kepulauan 6) Perbatasan 7) Terpencil 9) Lainnya, sebutkan No Fax 01) Tidak Ada 02) Tidak Ada 03) Jardiknas 99) Lainnya, sebutkan :

1) Perorangan 2). PKBM 3). Yayasan/ormas 9). Lainnya, sebutkan

No. Tanggal / /

orang 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan m2 01) 1 unit 02) lebih dari 1 unit, sebutkan m2

* Khusus TBM berada dibawah PKBM/Yayasan/ormas/Lainnya.

k Nama PKBM/Yayasan/Ormas/lainnya
Nama Pimpinan Alamat RT Desa/Kelurahan Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi Negara Nomor Telepon Akte Pendirian l Sumber Listrik No. Tanggal 1) Tidak Ada 1) < 900Watt m Daya / 2) PLN / 3) Diesel 4) Tenaga Surya 5) PLN & Diesel 9) Lainnya 3) 2200-4400 Watt 4) >4400Watt HP: RW Kode Pos

2) 900-2200 Watt

104880135.xlsx.ms_office

Page 4

2 SARANA

Nomor
(1)

Jumlah
(2)

Nama Sarana
(3)

Keterangan
(4)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kursi Meja Komputer Printer CD Pembelajaran TV Mesin Faksimile/telp Bahan Ajar Keaksaraan

Bahan Ajar Paket A Bahan Ajar Paket B Bahan Ajar Paket C

Bahan Ajar Keterampilan Bahan Ajar Pendidikan perempuan dan Gender Lainnya

3 BANTUAN / BLOCK GRANT (3 tahun terakhir) No

(1)

Tahun
(2)

Jenis Bantuan
(3)

Sumber Bantuan
(4)

Besar Bantuan
(5)

Dana Pendamping
(6)

Peruntukan Dana
(7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca Perhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pimpinan TBM atau yang mewakili. Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
,..20 Pimpinan TBM / Atas nama Kepala

)* Dibubuhi cap/stempel TBM

(...)

104880135.xlsx.ms_office

Page 5

FORMULIR PTK PAUDNI 1 1 a. b. c. d. 5 e. 5 f. IDENTITAS PTK PAUDNI Nama Instansi/Lembaga Kursus/PKBM/TBM/LPK/PAUD (TK, KB, TPA, SPS )/Satuan Pendidikan Nama Lengkap Jenis Kelamin Gelar Akademik NIY/NIK NUPTK Pendidikan Terakhir Jurusan NISN (Nomor Induk Siswa Nasional) g. h. i. j. k. l. Tempat, Tgl Lahir No. KTP Nama Bank Nomor Rekening NPWP Agama
Pendidik PAUDNI Tenaga Kependidikan PAUDNI

1)Laki-laki 2) Perempuan depan belakang ( Gelar disingkat) * Bagi yang sudah memiliki 5 SMA/Sederajat 6. D 1 7. D2 8. D 3 9. D 4/S1 10. S 2 11. S 3 12. .

, Cabang

) Bagi yang mempunyai rekening

1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 6. Khong Hu Chu 99. Lainnya 1.Pamong Belajar 2.Guru TK 3.Guru KB 4. Guru TPA 5. Guru SPS 6.Instruktur Kursus 7.Tutor Pendidikan Keaksaraan 1.Penilik PAUD 2. Penilik Kursus & Pelatihan 3. Penilik Keaksaraan 4. TLD 5. FDI 6.Pengelola PKBM 7.Pengelola TK 8. Pengelola KB 9. Pengelola TPA 10. Pengelola SPS 11.Pengelola TBM 12. Pengelola Keaksaraan 13. Pengelola Kursus 14. Kepala Sekolah TK 15. Wakil Kepala Sekolah TK

m. Jenis PTK PAUDNI

Jabatan dalam Kepengurusan (khusus untuk pengelola) 1. Ketua 2. Sekretaris 3. Bendahara

* Khusus PNS, Isilah butir n n. NIP TMT PNS Pangkat Golongan r. o p q r TMT Golongan * Khusus Non PNS, Isilah butir o Tanggal Mulai Mengajar Jumlah Jam Mengajar Jumlah Hari Mengajar Alamat Rumah (Sesuai KTP) Kelurahan/Desa Kecamatan Kabupaten/Kota Provinsi No Telpon Rumah Email Pribadi s t Nama Ibu Kandung Status Sertifikasi 1. Tersertifikasi 2. Belum Tersertifikasi Nomor Sertifikasi : 2 No. 1 2 3
3 No. 1 2 3 4 5 4 No. 1 2 3 4 5 PENGALAMAN ORGANISASI PROFESI (IGTKI, HIMPAUDI, GOPTKI, Organisasi Profesi Lainnya) Organisasni Jabatan Bidang Tugas Tahun Judul KARYA TULIS/ PENULISAN BUKU
Tahun

/ 1. II/a 8 III/d / /

/ 2. II/b 9 IV/a / / 3. II/c 10 IV/b 4. II/d 11 IV/c 5. III/a 12 IV/d 6. III/b 13. IV/e 7. III/c

Jam / Per Minggu hari/Per Minggu (Mengajar di Kelas) RT RW Kode Pos

No HP

PEKERJAAN SELAIN SEBAGAI PTK PAUDNI Nama Instansi Masa Tugas Dari thn s.d Pekerjaan/ Jabatan Beri Tanda Jk msh aktif

Penerbit

Keterangan

104880135.xlsx.ms_office

Page 6

5 NISN No. 1 2 3 4 5 6 No. 1 2 3 4 5 7 No. 1 2 3 4 5 8 Jenis Kegiatan No. Jenis Jenis Satuan Pendidikan Formal

RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL

Falkutas

Jurusan/Prodi

Jenjang

Tahun Masuk Lulus

PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA) Tahun Instansi yang memberikan Tingkatan

BEASISWA Penyelenggara Dari Tahun Sampai Tahun Masih menerima

WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA/DIKLAT 1. Diklat 2. Workshop 3. Seminar 4. Lokakarya Peran

Nama Kegiatan

Jenis Kegiatan

Tahun

Penyelenggara

Tingkatan

9 No. Jenis Studi Banding

STUDI BANDING Penyelenggara Tahun Sumber Dana Tujuan (Tempat)

10 No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Jenis Tunjangan

INFORMASI TUNJANGAN/INSENTIF/BANTUAN Instansi Sumber Dana Dari Tahun Sampai Tahun Nominal

keterangan : PTK PAUDNI yang pernah menerima tunjangan contoh: Insentif Pendidik PAUD 11 LAIN-LAIN (CATATAN)

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum. Mengetahui: Kepala Satuan PAUD/ Instansi atau atas nama Kab/Kota Responden ,..20

()

(....)

104880135.xlsx.ms_office

Page 7