Welcome to Scribd, the world's digital library. Read, publish, and share books and documents. See more
Download
Standard view
Full view
of .
Save to My Library
Look up keyword
Like this
1Activity
0 of .
Results for:
No results containing your search query
P. 1
Instrumen Pendataan SUSLAT

Instrumen Pendataan SUSLAT

Ratings: (0)|Views: 242 |Likes:
Published by noorzain_hm

More info:

Published by: noorzain_hm on Jul 30, 2012
Copyright:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/30/2012

pdf

text

original

 
KABUPATEN/KOTA
:
PROVINSI
:
Tanggal
://
A.
IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
1Nama Lembaga:NILEK: Alamat Lembaga:Desa/Kelurahan:
Kode Pos
Kecamatan:No Telpon:
-No Fax -
Website http://: Alamat email:2SK / Izin Pendirian Lembaga:
No.Tanggal//
3Status Kepemilikan Lembaga:
a) Yayasan (Memiliki akte Notaris) b) Perorangan (memiliki izin dinas) c) Lembaga Pendidikan (memiliki izin dinas)d) PT/CV/Firma (berbadan hukum) e) Penanaman Modal Asing 
4Bentuk Lembaga:
a) Lembaga Tunggal (tidak mempunyai cabang maupun induk/pusat) b) Lembaga Pusat (memiliki cabang)
c) Lembaga Cabang d) Lembaga Waralaba (Franchise)
5
Hasil Penilaian Kinerja Lembaga
:
a) Berkinerja A b) Berkinerja B c) Berkinerja C d) Berkinerja D e) Belum/Sedang dinilai kinerjanya
Tahun diperoleh
6Akreditasi Lembaga:
a) Belum Terakreditasi b) Terakreditasi, sejak Tahun
7Klasifikasi Lembaga:
a) Berstandar Internasional b) Berstandar Nasional Pendidikan c) Berstandar Pelayanan Minimal d) Rintisa
8Status Bangunan:
a) Milik Sendiri b) Kontrak/Sewa c) Lainnya
9
Penanggung Jawab Lembaga (Pengelola/Direktur/Pimpinan)
NUPTK*bagi yang memiliki:Tempat, Tanggal Lahir:
,//
Jenis kelamin
1) Laki-laki 2) Perempuan
Pendidikan terakhir yang ditam:
1).SD/ Sederajat. 2).SMP/ Sederajat. 3).SMA/ Sederajat. 4).Diploma I-III 5).Sarjana 6).S-2 7).S3.
 Alamat Rumah:
HP
10
Sertifikat Pelatihan (beri tanda
)
:
1) Sertifikat Pelatihan Pengelola Kursus
2) Sertifikat Pelatihan Manajemen3) Sertifikat Pelatihan Kewirausahaan
(Boleh diisi lebih dari satu)
4) Sertifikat Pendidik ……………….
5) Sertifikat Penguji …………..
6) Sertifikat Asesor Akreditasi PNF
Program Kursus Yang diselenggarakanabcde
 
Isilah dengan huruf kapital dan mudah dibacaPerhatian : Lembar ini harus diisi oleh Pengelola/ Direktur/Pimpinan
Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui,Dinas Pendidikan Kab/KotaPimpinan LKPPetugas Verifikasi Data :NIP
FORMULIR IDENTITAS LEMBAGA KURSUS DAN PELATIHAN
F-LKP
104880171.xlsx.ms_office Page 1
 
FORMULIR PROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN UNTUK SATU PROGRAM
BPROGRAM KURSUS YANG DISELENGGARAKAN
1Program kursus yang diselenggarakan:2Izin Penyelenggaraan Program Kursus:No.Berlaku sampai dengan tanggal//harus diisi
Dikeluarkan oleh
:
a) Dinas Pendidikan b)Dinas Perizinan (Terpadu) c)Dinas Lainnya
3
 Akreditasi Program
:
a) Belum terakreditasi b)Terakreditasi 
Tahun akreditasi
:4
Kurikulum yang digunakan
: a)Disusun oleh lembaga sendiri b)Kurikulum berbasis kompetensi (Nasional) c) Kurikulum Internasional5
Bahan ajar yang digunakan
: a)Disusun oleh lembaga b)Dibeli dari toko bukuc) Disusun oleh lembaga pusat (Franchise/sejenisnya) d)Pemerintah (Standar Nasional)6
Lama Pembelajaran
:a) kurang dari 100 jam b) Antara 100 s.d 200 jam c) Di atas 200 jam (setara 3-6) d) Kursus 1 tahun ke atas7Sarana pembelajaran yang dimiliki :NAMA SARANA YANG DIMIILIKIJUMLAH DAN SATUANKONDISILAYAKTIDAK LAYAK8Biaya perpaket/level/tingkat sampai lul:a) kurang dari Rp.500.000,- b)Rp.500.000,- s.d Rp. 1.000.000,- c)Rp.1.000.000,- s.d Rp. 2.500.000,-
(termasuk biaya uji kompetensi)
d) Rp2.500.000,- s.d Rp.5.000.000,- e) >Rp.5.000.000,-9Jenis uji kompetensi yang diikuti:a) Ujian lokal (lembaga) b) Uji Kompetensi (LSK) c)Uji Profesi (LSP) d) Ujian Internasional10Unsur Peserta didik:a) siswa(dapat diisi lebih dari satu)b)Mahasiswac)Ibu Rumah Tanggad)Karyawan
e)lainnya…..
11
Jumlah peserta didik reguler (bukan blockgrant) satu tahun terakhir 
PESERTA KURSUSLULUSLulusan yang bekerjaLulusan yang berwirausaha
LPJumlahLPJumlahLPJumlahLPJumlah
104880171.xlsx.ms_office Page 2
 
FORMULIR PENELUSURAN PESERTA DIDIK DAN ALUMNI KURSUS DAN PELATIHAN
KABUPATEN/KOTA
:
F-PESERTA DIDIK/ALUMNI
PROVINSI
:
Tanggal
://
CIDENTITAS LEMBAGA
1Nama Lembaga
:
 Alamat Lembaga
:
NILEK
:
D.IDENTITAS PESERTA DIDIK/ALUMNI
2
a. Program Keterampilan Yang Diikuti:Tingkat :
b. Biaya Kursus Bersumber dari
:
1) Pemerintah (APBN) 2) Pemerintah Daerah (APBD) 3) Swadaya dari Peserta
3a. Nama Peserta Didik
:
b. NISN *Jika memiliki
:
c. Alamat Lengkap
:RTRW
Kelurahan / Desa
:Kode Pos
Kecamatan
:
Kabupaten/Kota
:
d. Provinsi
:
e. No Telpon:
-Handphone
f. Email:g. Tanggal Lahir:
//
h. Jenis kelamin:
1) Laki-laki 2) Perempuan
i. Pendidikan terakhir an ditamatkan
:
1.SD Seeraat. 2.SMP Seeraat. 3.SMA Seeraat. 4.Diloma I-III 5.Sarana 6.S-2 7.S3.
4Kaan menikuti kursus
:Tanggal//sampai dengan//
5Status Saat Ini
1 Bekera 2 Usaha Maniri 3 Belum BekeraUsaha Manir
Bai Yan Bekera
:
a. Nama Perusahaan
:
b. Alamat Perusahaan
:
c. No Telpon:
-d. Penghasilan per bulan:
1) Kurang dari Rp 500.000,- 2) Rp 500.000-Rp1.000.000,- 2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
Bagi Yang Berwirausaha:e. Jenis Usaha:
f. Alamat/lokasi
:
g. No Telpon:
-
h. Penghasilan per bulan
:
1) Kurang dari Rp 500.000,- 2) Rp 500.000-Rp1.000.000,- 2) Rp 1.000.000-Rp2.000.000,- 3) Lebih dari Rp2.000.000,-
Mengetahui
………………………,………………………..20…
Pimpinan LembagaPeserta Didik/alumni
(.) (.)
104880171.xlsx.ms_office Page 3

You're Reading a Free Preview

Download
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->