Juan Manuel Caldera Rosas Trabajo de Investigacin #111 Tuberculosis INTRODUCCION

La tuberculosis (abreviada TBC o TB es una infeccin bacteriana contagiosa que compromete principalmente los pulmones, pero puede propagarse a otros rganos. La especie de bacterias ms importante y representativa causante de tuberculosis es Mycobacterium tuberculosis o bacilo de Koch.. La TBC es posiblemente la enfermedad infecciosa ms prevalente en el mundo. Otras micobacterias, como Mycobacterium bovis, Mycobacterium africanum, Mycobacterium canetti y Mycobacterium microti pueden causar tambin la tuberculosis, pero todas estas especies no lo suelen hacer en el individuo sano. Aunque la tuberculosis es una enfermedad predominantemente de los pulmones, puede afectar tambin el sistema nervioso central, el sistema linftico, el sistema circulatorio, el sistema genitourinario, el aparato digestivo, los huesos, las articulaciones y aun la piel.

EPIDEMIOLOGA

Segn la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), cerca de 2 mil millones de personas, un tercio de la poblacin del mundo, han estado expuestas al patgeno de la tuberculosis. Sin embargo, no todas las infecciones por M. tuberculosis causa la tuberculosis y muchas infecciones son asintomticas. Cada ao, 8 millones de personas se enferman con la tuberculosis, y 2 millones de personas mueren de la enfermedad a escala mundial.

DEFINICIONES
Caso de tuberculosis confirmado: toda persona con cuadro clnico compatible con tuberculosis pulmonar o extrapulmonar que cumpla, adems, cual esquiera de los siguientes criterios:

1. Aislamiento de Mycobacterium tuberculosis por cultivo. 2. Resultado positivo en la baciloscopia. 3. Lesiones histopatolgicas (biopsia, autopsia) compatibles con tuberculosis. 4. Deteccin de genes de micobacterias por mtodos de biologa molecular (reaccin en cadena de la polimerasa [pcr] o amplificacin de rna). 5. Cuantificacin de adenosin desaminasa (ada): los niveles de ada para tb peritoneal y pleural, estn por arriba de 40 U/ml; para infeccin del snc, de 7 U/ml. 6. Antecedente epidemiolgico de convivencia con un caso bacilfero (bk [+]). 7. Reactor al ppd, con o sin antecedente de vacunacin con bcg. 8. Respuesta favorable al tratamiento antituberculosis, y alguno de los siguientes estudios de gabinete: a. Tuberculosis pulmonar: las radiografas de trax posteroanterior y lateral pueden mostrar imagen de sndrome del lbulo medio, derrame pleural, ensanchamiento mediastinal o patrn miliar. b. Tuberculosis ganglionar: ultrasonido con imgenes de material calcificado y lquido. c. Tuberculosis del sistema nervioso central: la tomografa computarizada (tac) de crneo puede mostrar datos de aracnoiditis e hidrocefalia; la radiografa de crneo, datos de hipertensin endocraneana. d. Tuberculosis sea o enfermedad de Pott: las radiografas de columna vertebral anteroposterior y lateral muestran destruccin de las vrtebras dorsolumbares y rotoxifoescoliosis. Las Rx de huesos largos muestran fracturas patolgicas. e. Tuberculosis genitourinaria: la urografa excretora muestra imgenes tortuosas debido a la rigidez de los urteres. f. Tuberculosis abdominal: el ultrasonido o tomografa axial computarizada muestra ascitis e imgenes compatibles con tabicaciones. Por laparoscopia se observan lesiones granulomatosas, ascitis y fibrina.

TRANSMICIN
La transmisin de la tuberculosis slo puede realizarse por personas que tengan activa la enfermedad. La TBC se transmite a travs de partculas expelidas por el paciente bacilfero (con TBC activa) con la tos, estornudo, hablando, cantando, escupida,etc... por lo que se recomienda no tener contacto con terceras personas. Las gotas infecciosas (flgge's o droplets) son de un dimetro entre 0,5 a 5 m, pudindose producir alrededor de 400.000 con un solo estornudo. Cada una de esas gotitas proveniente de un enfermo activo puede transmitir el microorganismo, especialmente sabiendo que la dosis infectante de la tuberculosis es considerablemente baja, de modo que la inhalacin de una sola de las bacterias puede causar una infeccin. La probabilidad de una transmisin eficaz aumenta con el

nmero de partculas contaminadas expelidas por el enfermo, en lo bueno que sea la ventilacin del rea, la duracin de la exposicin y en la virulencia de la cepa del M. tuberculosis. Las personas con contactos frecuentes, prolongados, o intensos tienen un riesgo alrededor del 25 % mayor de ser infectados. Para un fumador las posibilidades de enfermar se multiplican por 2,5. Un paciente con TBC activa sin tratamiento puede infectar entre 10-15 personas por ao. Otros riesgos incluyen aquellas reas donde la TBC es frecuente, en pacientes inmunodeprimidos con condiciones como malnutricin y sida, poblaciones tnicas en alto riesgo y trabajadores de la salud sirviendo en regiones de alto riesgo. En los pacientes con sida la TBC, acta como enfermedad oportunista (coinfeccin) fuertemente asociada. Tambin puede transmitirse por va digestiva, sobre todo al ingerir leche no higienizada procedente de vacas tuberculosas infectadas con Mycobacterium bovis. La cadena de transmisin puede romperse si se aisla al enfermo con tuberculosis activa y comenzando de inmediato la terapia antituberculosis efectiva. Despus de dos semanas con dicho tratamiento, aquellos pacientes con TBC activa y no-resistente dejan de ser contagiosos. Si una persona llegase a quedar infectada, le tomar menos de 21 das a un mes antes que pueda comenzar a transmitir la enfermedad a otros.

TIPOS DE TUBERCULOSIS
1) Pulmonar 2) Ganglionar 3) Meningea 4) Genito-urinaria 5) En Piel 6) sea (en hueso) 7) Peritoneal 8) Gstrica 10) Diseminada o Miliar (en todo el cuerpo).

CUADRO CLINICO
Los principales signos y sntomas de tuberculosis pulmonar son: tos persistente con expectoracin por 15 o ms das, astenia, prdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, cansancio, decaimiento, diarrea, caquexia y hemoptisis (flema con sangre). En un 25 por ciento de los casos activos, la infeccin se traslada de los pulmones, causando otras formas de tuberculosis. Ello ocurre con ms frecuencia en aquellos pacientes inmunosuprimidos y en nios. Las infecciones extrapulmonares incluyen la pleura, el sistema nervioso

central causando meningitis, el sistema linftico causando escrfula del cuello, el sistema genitourinario causando tuberculosis urogenital y los huesos o articulaciones en el caso de la enfermedad de Pott. Una forma especialmente seria de tuberculosis diseminada lleva el nombre de tuberculosis miliar. A pesar de que la tuberculosis extrapulmonar no es contagiosa, puede coexistir con la contagiosa tuberculosis pulmonar.

PATOGENIA
Infeccin tuberculosa latente: la infeccin por M. tuberculosis suele realizarse por va area. De esta manera, el bacilo es fagocitado por los macrfagos alveolares. En un 30% de los casos, estos macrfagos son incapaces de destruirlo. Entonces se genera la infeccin, que se caracteriza por el crecimiento en el interior del fagosoma de los macrfagos infectados. Ello es debido a que el bacilo es capaz de frenar la unin fago-lisosoma. Histopatolgicamente, en el foco de infeccin se genera un granuloma, que se caracteriza por la presencia de tejido necrtico intragranulomatoso y que se estructura finalmente con la adquisicin de la inmunidad. Con la inmunidad, los macrfagos infectados pueden activarse y destruir el bacilo, de manera que se controla la concentracin de este.

PROGRESIN
Progresar de infeccin tuberculosa a enfermedad tuberculosa. Puede ocurrir de forma temprana (Tuberculosis primaria, alrededor del 1-5%) o varios aos despus de la infeccin (Tuberculosis postprimaria, secundaria, reactivacin tuberculosa en alrededor del 5 al 9%). El riesgo de reactivacin se ve incrementado con alteraciones en el sistema inmunitario, tales como las causadas por el VIH. En paciente coinfectados de VIH y TBC, el riesgo de reactivacin se incrementa un 10% por ao, mientras que en una persona inmunocompetente el riesgo es del 5 al 10% durante toda la vida. Algunos frmacos, incluyendo tratamientos usados actualmente en la artritis reumatoide que actan bloqueando el factor de necrosis tumoral, aumentan el riesgo de activacin de una TBC latente debido a la importante accin de esta citoquina en la respuesta inmune contra la TBC.

ESTANDARES DE DIAGNOSTICO

* Se debe hacer una evaluacin de la tuberculosis en todas las personas que presenten tos productiva inexplicable durante dos o tres semanas o ms. * En todos los pacientes (adultos, adolescentes y nios que sean capaces de producir esputo) en los que se sospeche una tuberculosis pulmonar, se obtendrn al menos dos, y preferentemente tres muestras de esputo para su examen microscpico. Cuando sea posible, se obtendr al menos una muestra a primera hora de la maana. Deteccin por baciloscopia Es el procedimiento de diagnstico ms til en los pacientes con tb pulmonar, en tanto resulta ser el mtodo ms barato, simple, rpido y especfico. Se deben obtener tres muestras de cada caso probable de tb de acuerdo a lo siguiente: Primera muestra: debe ser tomada al primer contacto en la unidad de salud o en la comunidad por personal de salud que visite casa por casa. Segunda muestra: al despertar por la maana del siguiente da hbil se debe depositar la muestra en el frasco que previamente proporcion el personal de salud para su entrega lo antes posible en la unidad de salud. Tercera muestra: es opcional y se recolecta en el momento en que se entrega la segunda muestra. FUNDAMENTO CIENTIFICO En adultos, adolescentes y nios es indispensable demostrar la presencia de bacilos mediante la tincin de Ziehl Neelsen (zn), mtodo rpido de bajo costo, de alta especificidad y sensibilidad que identifica a personas capaces de transmitir la enfermedad (Caminero, 2003; Gua prctica para la atencin de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes, 2007). La identificacin del bacilo de Koch (bk) por examen microscpico del frotis de esputo es factible en todos los mbitos. Los laboratorios deben mantener altos estndares de calidad mediante supervisiones peridicas, tal y como lo establece la Secretara de Salud, a travs del Programa Nacional para la Prevencin y Control de la Tuberculosis. Estudios relacionados con el nmero de muestras necesarias para obtener xito en la bsqueda de bk afirman que la muestra inicial fue positiva en 83 a 87%; de stos, la segunda muestra result positiva entre 10 a 12%, en tanto en la tercera muestra apenas 3 a 5% adicional. Tales afirmaciones permiten sugerir que con slo dos muestras es suficiente para confirmar diagnstico por tuberculosis. No obstante, es pertinente la tercera muestra en pases en los que se debe considerar su entorno sociocultural y la estandarizacin de procedimientos, como es el caso de Mxico. En este sentido, la muestra matutina es til dada su mayor efectividad por el acmulo nocturno de microorganismos (NOM-006-SSA21993, revisin de 2005; Mase, et al., 2005; Gopi, et al., 2004).

Estudios para tb extrapulmonar (tbep): Cultivo: es el mtodo ms sensible para el diagnstico; la principal desventaja es el tiempo de resultados y capacidad instalada. Se recomienda enviar de inmediato el tejido al laboratorio en solucin salina estril y evitar fijar en formol. Estudio histopatolgico: se efecta en todas las formas de tb. En los casos de tbp, el tejido se obtiene mediante fibrobroncoscopia con biopsia transbronquial, toracoscopia o toracotoma. Se recomienda que el tejido se enve de inmediato al laboratorio en solucin estril o salina al 0.9% para frotis y cultivo, lo que incrementa la sensibilidad y especificidad. Los especmenes tomados de autopsias o postmortem reciben el mismo proceso para histopatologa y cultivo. Estudio inmunolgico: prueba cutnea al ppd. La prueba tuberculina o ppd (derivado protenico purificado) puede ser til para apoyar el diagnstico en los casos en los cuales la baciloscopia es negativa, en particular en los nios que han estado en contacto con enfermos de tuberculosis bk (+). Cuando se diagnostica un caso de tb no confirmado por bacteriologa o por estudio histopatolgico, el diagnstico debe apoyarse en el antecedente epidemiolgico, en el cuadro clnico, en el estudio radiolgico, en la reactividad a la tuberculina (ppd), adems de estudios especiales como pcr o anlisis de produccin o de interfern . Pruebas de biologa molecular: consisten en amplificacin de adn o arn de M. tuberculosis por medio de la reaccin de la polimerasa en cadena (pcr); se realiza en laboratorios de referencia certificados y es til para el diagnstico de tb extrapulmonar. La pcr identifica el adn o rna de mtb en muestras clnicas o permite confirmar que los baar observados o aislados son efectivamente M. tuberculosis. RADIOGRAFAS * Se obtendrn muestras de esputo de todas las personas cuya radiografa de trax presente signos sugestivos de tuberculosis, y se remitirn para su examen microbiolgico.

Las radiografas de trax pueden ser tiles para precisar la localizacin y extensin de las lesiones. A todo paciente con radiografa de trax sugestiva de tuberculosis debe solicitarse tres baciloscopias. Las radiografas de trax se deben utilizar cuando se disponga del recurso, especialmente en nios. Sin embargo, las imgenes observadas en una radiografa torcica son inespecficas, ya que pueden corresponder a otra patologa. Diagnstico de la Tuberculosis pulmonar Los principales signos y sntomas son: tos persistente con expectoracin por 15 das o ms, con o sin hemoptisis, astenia, prdida de peso, fiebre, diaforesis nocturna, anorexia, cansancio, decaimiento, diarrea (especialmente en nios) y caquexia. La confirmacin de caso se establece a travs de baciloscopia con identificacin de baar y, cuando es necesario, por cultivo de secreciones o tejidos. El diagnstico de un caso de tuberculosis no confirmada por bacteriologa o por estudio histopatolgico (pacientes que recibieron antimicrobianos sin fluorquinolonas), se establecer mediante estudio epidemiolgico y clnico avalado por el mdico, quien a su vez, incluir examen radiolgico, prueba de ppd u otros estudios de biologa molecular como pcr, de estar disponibles y, en su caso, prueba teraputica. Las baciloscopias deben realizarse de acuerdo con las siguientes indicaciones: A los contactos sintomticos de un caso de tuberculosis. Para el control del tratamiento antituberculosis la baciloscopia es mensual y para ello es suficiente una sola muestra. El cultivo se indica en las siguientes condiciones: Ante un caso de sospecha clnica y radiolgica de tuberculosis pulmonar con dos series de baciloscopias de expectoracin o esputo negativas. En casos de sospecha de tuberculosis extrapulmonar (ganglionar o genitourinaria). En individuos con vih/sida y sospecha de tuberculosis con bk negativa. Deteccin de Tuberculosis y vih/sida

La infeccin por el vih es una condicin que predispone para desarrollar tuberculosis pulmonar y extrapulmonar. Por tanto, a todos los pacientes con vih/sida que presenten tos productiva (flema) de ms de dos semanas, se debe practicar baciloscopia en expectoracin en serie de tres y cultivo para bsqueda intencionada de tuberculosis. Todos los pacientes con tuberculosis pueden asociarse a vih, de acuerdo a la prevalencia local (Mxico 5-10%); por ello, deben tener prueba para deteccin del vih. Asimismo, todos los pacientes con el vih positivos deben ser evaluados clnicamente y aplicarles prueba de ppd y si est disponible, realizar anlisis de produccin o liberacin de Interfern gamma. Estas pruebas pueden verse afectadas en sujetos con cuenta de CD4+ menor a 200 clulas/ml. Aquellos pacientes vih positivos, ppd reactores (induracin igual o mayor de 5mm) y sin evidencia de enfermedad activa, deben recibir profilaxis con Isoniazida a 10 mg/k/da por 6 meses, en sujetos adultos no pasar dosis de 300 mg/da de acuerdo a la NOM-006-SSA22003 para la Prevencin y control de la tuberculosis en la atencin primaria a la salud y la Gua prctica para la atencin de la tuberculosis en nios, nias y adolescentes, 2007. Los pacientes asintomticos con cuenta de linfocitos CD4+ menor de 200 clulas/mm3 y ppd no reactores deben recibir profilaxis con isoniazida y trimetoprim sulfametozazol de acuerdo a la Gua para la atencin del paciente con vih/sida, 2007. Enseguida se describen las caractersticas clnicas indicadoras de infeccin por el vih en tuberculosis: Antecedentes: infecciones de transmisin sexual, herpes zoster, neumona grave recurrente o sepsis grave y tuberculosis de reciente diagnstico. Signos y sntomas: cicatriz de herpes zoster, dermatosis, sospecha de Sarcoma de Kaposi, linfadenopata generalizada, candidiasis oral persistente, queilitis (boqueras), gingivitis o aftas, lceras dolorosas en genitales, prdida de peso, diarrea, dolor retroesternal al deglutir, candidiasis esofgica, neuropata perifrica y sensacin urente en pies.

Estndares de Tratamiento
El objetivo del tratamiento es interrumpir la cadena de transmisibilidad de M. tuberculosis, lograr la curacin, prevenir las complicaciones y evitar la muerte. La fase intensiva es de 60 dosis con cuatro frmacos que se administran diariamente: Isoniazida (h) Rifampicina (r) Pirazinamida (z) Etambutol (e) o Estreptomicina (s).

La fase de sostn es de 45 dosis con dos frmacos (h y r), tres dosis por semana (de preferencia prescribir frmula combinada). Todos los pacientes (incluidos los infectados por vih) que no hayan sido tratados anteriormente deben recibir un tratamiento de primera lnea internacionalmente aceptada en la que se empleen frmacos de biodisponibilidad conocida. La fase inicial debe incluir cuatro frmacos por dos meses: isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol. La fase de sostn consta de isoniazida y rifampicina administradas durante cuatro meses. Una pauta alternativa de la fase de continuacin que puede usarse cuando no es posible evaluar el cumplimiento o apego, consiste en isoniazida y etambutol administrados durante seis meses; sin embargo, se asocia a una mayor tasa de fracasos y recadas, sobre todo en los pacientes con sida, por ello no es una practica recomendable. Las combinaciones de frmacos antituberculosis como: isoniazida y rifampicina; isoniazida, rifampicina y pirazinamida; isoniazida, rifampicina, pirazinamida y etambutol son recomendables en particular cuando no es posible observar la ingesta de medicamentos.

Prevencin
Se previene mediante una vida sana e higinica, identificando oportunamente a los enfermos y asegurando su curacin para no contagiar a otras personas, principalmente por medio de la vacunacin con vacuna BCG.

Medidas preventivas

La persona infectada debe protegerse siempre que tosa con pauelos desechables. Se evita, as, el efecto aerosol. Lavado de manos despus de toser Ventilacin adecuada del lugar de residencia Limpiar el domicilio con paos hmedos. Utilizar mascarilla en zonas comunes. Restringir visitas a personas no expuestas a la enfermedad. Garantizar adherencia al tratamiento.

VACUNAS
RUTI es una vacuna teraputica que se est desarrollando actualmente en la Unidad de Tuberculosis Experimental de Badalona (Catalua) para disminuir el tratamiento de la infeccin tuberculosa latente de 9 a 1 mes de administracin de isoniacida. Responsables de Archivel Farma y del Hospital Germans Trias i Pujol de Badalona, conocido popularmente como Can Ruti, lo que ha dado nombre a la vacuna.

BIBLIOGRAFA
[1] Harrisons 17 Edicin Principios de Medicina Interna Editorial McGraw-Hill 2007 Pag. 393-395

[2] Guas de diagnstico, tratamiento y prevencin de la tuberculosis, J.A. CORDOVA VILLALOBOS, Secretaria de Salud Mxico, 2012. [3] Programa Nacional de Control de la Tuberculosis. Normas Tcnicas 2008. Tuberculosis de la Ciudad de Buenos Aires. Informe anual 2009.