RENCANA PERLINDUNGAN KELUARGA BAGI Muhammad Idris Fadhil Nugraha

Kita tidak akan selamanya dapat diasuransikan, oleh karena itu sekaranglah waktunya untuk memiliki asuransi jiwa yang sesuai dengan kebutuhan keluarga kita.

DISUSUN OLEH : Hagar Aditya MST SMG, 16 Februari 2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 1 of 6

SEQUISLINQ PROTECTOR PLUS 75 (Sp)

Dengan SQPBR

Nama Tertanggung Umur Tertanggung Jenis Kelamin Nama Payor 1 Umur Payor 1

: : : : :

Muhammad Idris Fadhil Nugraha 0 Tahun Pria Bp. Hagar Aditya Nugraha 32 Tahun

Uang Pertanggungan Premi Modal Masa Pembayaran Premi Cara Bayar Masa Asuransi

: : : : :

Rp. 100,000,000 Rp. 1,000,000 10 Tahun Bulanan 76 Tahun

Pilihan Manfaat Asuransi

Ekstra Mortalita Uang Pertanggungan

Premi Tahunan

Biaya Asuransi Bulanan*

Dasar : SequislinQ Protector Plus 75 Sp (UF1E) Top-Up Terjadwal

100,000,000

8,000,000 4,000,000

46,833

: :
-

Tambahan
SQ Payor Benefit Rider (SQPBR)

31,700 12,000,000 78,533

Alokasi Dana Investasi Rupiah Equity Fund

Alokasi Premi 100 %

Apabila tidak terjadi klaim meninggal dunia, pada akhir kontrak akan menerima manfaat : Estimasi Nilai Tunai Polis Tingkat Bunga Rendah Tingkat Bunga Sedang Tingkat Bunga Tinggi : : : 17,773,335,605 920,023,105,768 20,398,765,737,772

*) Catatan : - Biaya Asuransi saat umur masuk dan akan berubah sesuai dengan umur yang dicapai pada saat tahun berjalan dan besar Uang Pertanggungan pada saat itu. Biaya Asuransi Dasar dan Biaya Asuransi Tambahan dibebaskan pada tahun pertama.

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 2 of 6

MANFAAT POLIS *
MANFAAT PERLINDUNGAN Jika Tertanggung meninggal dunia dalam Masa Asuransi, maka Ahli Waris akan menerima santunan sebesar 100% Uang Pertanggungan dan Nilai Tunai Polis (jika ada).

MANFAAT AKHIR MASA ASURANSI Jika Tertanggung tetap hidup sampai akhir Masa Asuransi, akan dibayarkan Nilai Tunai Polis (jika ada).

KONDISI LIEN Ketentuan khusus untuk Tertanggung meninggal dunia bukan karena Kecelakaan ataupun menderita Penyakit Kritis (hanya jika terdapat rider Penyakit Kritis/Critical Illness), yang terjadi sebelum umur 5 (lima) tahun, Manfaat Perlindungan tersebut diatas dikalikan Faktor Lien sebagai berikut: Umur saat Meninggal Dunia atau menderita Penyakit Kritis <1 Tahun 1 - <2 Tahun 2 - <3 Tahun 3 - <4 Tahun 4 - <5 Tahun 5 Tahun atau lebih Faktor Lien 40% 60% 70% 80% 90% 100%

MANFAAT ASURANSI TAMBAHAN SQ Payor Benefit Rider (SQPBR) Apabila Pemegang Polis meninggal dunia atau mengalami Cacat Total dan Tetap, akan dibayarkan Target Premi dan Top-Up Terjadwal (jika ada) sampai dengan Pemegang Polis mencapai umur 65.

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 3 of 6

Kinerja Dana Investasi Sequis Life

Kinerja Investasi (%) untuk tahun * Dana Investasi
Rata-Rata**

2003
7.40%

2004
-

2005
-

2006
25.54%

2007
8.14%

2008
0.54% 3.91% -19.21% -41.85% -11.96% -

2009
8.15%

2010
5.23%

Rupiah Cash Fund Rupiah Stable Fund Rupiah Manage Fund Rupiah Equity Fund US Dollar Stable Fund Syariah Rupiah Balanced Fund

6.69% 10.63% 28.79% 45.49% 7.51% 21.59%

7.47% -3.77%

18.73% 17.61% 56.26% 21.81% 100.07% 33.75% 31.14% 7.61%

48.57% 42.52% 14.17% 32.75% 33.47% 86.28% 55.07% 17.98% 56.78% 55.83% 3.10% 6.11% 6.78% 5.38% -

25.52% 21.59%

* Gambaran di atas merupakan hasil investasi aktual sejak tahun 2003. Hasil investasi di masa mendatang bisa berbeda. Kinerja sebelumnya bukan merupakan indikator untuk kinerja masa mendatang. Harga unit masa mendatang dapat naik ataupun turun dan TIDAK DIJAMIN ** Rata-rata perhitungan per tahun sejak tahun 2003, kecuali Rupiah Cash Fund dihitung sejak 2009 dan USD Stable Fund dihitung sejak tahun 2005 dan Syariah Rupiah Balance Fund sejak tahun 2010 USD Stable Fund untuk tahun 2004 dihitung mulai dari tanggal 16 April 2004 sampai dengan akhir tahun 2004 Rupiah Cash Fund untuk tahun 2008 dihitung mulai dari tanggal 9 Desember 2008 sampai dengan akhir tahun 2008 Syariah Rupiah Balance Fund untuk tahun 2009 dihitung mulai dari tanggal 28 Mei 2009 sampai dengan akhir tahun 2009

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 4 of 6

Ilustrasi Untuk Umur Jenis Kelamin Macam Asuransi Manfaat Dasar Cara Bayar

: : : : : :

Muhammad Idris Fadhil Nugraha 0 Tahun Pria SequislinQ Protector Plus 75 (Sp) Sakit / Kecelakaan Bulanan

Uang Pertanggungan Premi Modal Jenis Dana Investasi Alokasi Premi

: : : :

Rp. 100,000,000 Rp. 1,000,000 Rupiah Equity Fund Rp. 12,000,000 (100%)

Dalam Ribuan Rp. Tahun Umur Target Premi Penarikan Polis Ttg Tahunan/Top Up (Akhir (Awal Tahun) Tahun) (1) (2) (3) (4)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 : 40 : 60 : 76 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 : 39 : 59 : 75 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 12,000 : : : : : : -

Estimasi Nilai Tunai Polis (Akhir Tahun) 8% 14 % 19 % (5)

3,963 10,113 18,434 31,163 44,887 59,686 75,645 92,857 111,427 131,450 140,735 150,717 161,433 172,922 185,227 198,398 212,497 227,610 243,822 261,231 : 1,130,362 : 5,216,768 : 17,773,336 4,082 10,663 19,893 34,271 50,638 69,273 90,491 114,657 142,186 173,535 196,560 222,762 252,566 286,455 324,982 368,782 418,583 475,240 539,714 613,111 : 8,235,295 : 113,082,884 : 920,023,106 4,181 11,127 21,165 37,056 55,944 78,395 105,086 136,825 174,574 219,460 259,856 307,879 364,958 432,793 513,407 609,214 723,090 858,484 1,019,485 1,210,970 : 38,902,632 : 1,261,414,259 : 20,398,765,738

Estimasi Total Klaim Meninggal (Akhir Tahun) 8% 14 % 19 % (6)

103,963 110,113 118,434 131,163 144,887 159,686 175,645 192,857 211,427 231,450 240,735 250,717 261,433 272,922 285,227 298,398 312,497 327,610 343,822 361,231 : 1,230,362 : 5,316,768 : 17,873,336 104,082 110,663 119,893 134,271 150,638 169,273 190,491 214,657 242,186 273,535 296,560 322,762 352,566 386,455 424,982 468,782 518,583 575,240 639,714 713,111 : 8,335,295 : 113,182,884 : 920,123,106 104,181 111,127 121,165 137,056 155,944 178,395 205,086 236,825 274,574 319,460 359,856 407,879 464,958 532,793 613,407 709,214 823,090 958,484 1,119,485 1,310,970 : 39,002,632 : 1,261,514,259 : 20,398,865,738

* Angka pada kolom (3),(4),(5) dan (6) belum termasuk pajak. ** Ilustrasi sesuai dengan Masa Pembayaran Premi.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. : Hagar Aditya Nama Agen Tanda Tangan Agen :

Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis : Bp. Hagar Aditya Nugraha Tanda Tangan Pemegang Polis : 16/2/2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 5 of 6

CATATAN :
1. Alokasi investasi dari Premi Target adalah 0%, 35% & 55% pada tahun pertama, kedua & ketiga secara berurutan. Mulai tahun keempat dan selanjutnya, alokasi investasi adalah 100%. Alokasi investasi untuk setiap penambahan Premi (Top-Up) adalah 95% (100% jika Top Up tidak Terjadwal digunakan untuk membayar Top Up Terjadwal yang jatuh tempo) dari Premi tambahan tersebut. 2. Ilustrasi manfaat sudah diperhitungkan dengan biaya sebagai berikut: - Biaya administrasi bulanan - Rp. 40,000.- Biaya asuransi, dikenakan setiap bulan. - Biaya pengelolaan investasi - 1.50% per tahun untuk Rupiah Equity Fund, Rupiah Managed Fund & Syariah Rupiah Balanced Fund, 1.25% per tahun untuk Rupiah Stable Fund, sedangkan 0.75% per tahun untuk Rupiah Cash Fund. - Biaya penarikan - tidak ada biaya untuk 2 penarikan pertama dalam setiap tahun Polis.* - Biaya pengalihan dana - tidak ada biaya untuk 2 pengalihan dana pertama dalam setiap tahun Polis.* *Penarikan/pengalihan dana selanjutnya dikenakan biaya sebesar 1% dari dana yang ditarik/dialihkan atau Rp.100,000.-, mana yang lebih besar. Ketentuan biaya-biaya tersebut di atas dapat berubah sewaktu-waktu mengikuti kebijaksanaan Perusahaan. Nilai Tunai Polis akan dipengaruhi oleh biaya aktual. 3. Minimum Premi sebesar Rp. 250,000.- per pembayaran. 4. Minimum penarikan dana adalah Rp 1,000,000,-. Untuk mempertahankan dana investasi Anda, dana yang harus tersedia dalam SequislinQ Protector Plus minimum sebesar Rp 1,000,000,-. 5. Penilaian harga unit dilakukan setiap hari kerja dengan menggunakan metode harga pasar yang berlaku bagi instrumen investasi yang mendasari masing-masing alokasi dana investasi yang dipilih. 6. Total Manfaat Meninggal adalah Uang Pertanggungan Dasar ditambah dengan Nilai Tunai Polis. 7. Masa Pembayaran Premi fleksibel dan tidak terikat pada Masa Pembayaran Premi yang dipilih dalam ilustrasi ini. Dalam 3 (tiga) tahun pertama, apabila Premi tidak dibayar maka Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila sudah tidak mencukupi, maka Metode Pembayaran Premi berubah secara otomatis menjadi Bulanan dan Top Up tidak Terjadwal akan digunakan untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal yang jatuh tempo. Apabila tidak ada Top Up Tidak Terjadwal atau Top Up Tidak Terjadwal tidak mencukupi untuk membayar Premi Target dan Top Up Terjadwal Bulanan, maka Penanggung akan melakukan penarikan Unit dari dana untuk membayar Potongan Premi tahun pertama, kedua dan ketiga masing-masing sebesar 100%, 65% dan 45% dari Premi Target bulanan. 8. Premi Tambahan (Top-Up) tidak terjadwal dapat dibayarkan kapan saja. 9. Untuk setiap Penarikan dan Penebusan Nilai Tunai Polis yang dilakukan sebelum Polis berjalan lebih dari 3 tahun akan dikenakan pajak penghasilan atas kelebihan Nilai Tunai Polis yang diambil terhadap Premi Tahunan dan Premi Tambahan (Top-Up), sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 10. Asumsi bunga yang digunakan merupakan perkiraan hasil investasi yang mungkin diperoleh. Perlu ditekankan bahwa asumsi bunga tersebut hanya ditujukan untuk ilustrasi dan bukan merupakan tolok ukur untuk perhitungan rata-rata tingkat hasil investasi yang terendah dan tertinggi. 11. Nilai Tunai Polis yang tertera dalam proposal ini (skenario Rendah, Sedang dan Tinggi) hanya merupakan ILUSTRASI dan besarnya TIDAK DIJAMIN. Nilai Tunai Polis yang sesungguhnya akan berbeda, tergantung pada kinerja dana investasi yang dipilih dan biaya-biaya lainnya yang dikenakan atas Polis tersebut seperti tetapi tidak terbatas kepada biaya asuransi, biaya asuransi tambahan, biaya administrasi dan lain-lain. Biaya-biaya tersebut dapat berubah sewaktu-waktu sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh Perusahaan. Ilustrasi ini dibuat dengan asumsi bahwa unsur-unsur yang TIDAK DIJAMIN dalam ilustrasi tidak berubah sepanjang tahun. Hal ini KEMUNGKINAN KECIL TERJADI dan hasil yang sebenarnya kurang lebih akan sama seperti yang ditampilkan. 12. Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyetujui dalam hal terdapat perbedaan antara dokumen-dokumen berikut antara lain, namun tidak terbatas pada Proposal ilustrasi, Portfolio Allocation Scoring System (PASS), Conditional Receipt dengan Surat Permintaan Asuransi Jiwa Unit Link (SPAJ UL) yang terdiri dari SPAJ dan Formulir Pengajuan UL, maka yang akan berlaku dan dipakai sebagai dasar perjanjian adalah SPAJ-UL, dan apabila ternyata di kemudian hari terdapat tuntutan dari pihak lain sehubungan dengan hal tersebut, maka dengan ini Pemohon dan/atau calon Tertanggung menyatakan akan bertanggung jawab sepenuhnya atas tuntutan tersebut dan membebaskan PT. Asuransi Jiwa Sequis Life dari tanggung jawab apapun. 13. Penjelasan atas manfaat asuransi, baik manfaat dasar maupun manfaat tambahan dapat mengacu ke Ringkasan Manfaat. 14. Proposal penawaran ini berlaku selama 30 hari sejak tanggal proposal ini di terbitkan, selama tidak ada perubahan umur tertanggung pada saat akseptasi Underwriting. 15. Akseptasi dari proposal penawaran ini mengacu kepada ketentuan Underwriting.

Saya telah menjelaskan ilustrasi ini, termasuk catatannya kepada Pemegang Polis. Nama Agen Tanda Tangan Agen : Hagar Aditya :

Saya telah membaca catatan diatas, memahami dan menyetujui bahwa proposal ini hanya merupakan ilustrasi. Nama Pemegang Polis : Bp. Hagar Aditya Nugraha Tanda Tangan Pemegang Polis : 16/2/2012

Proposal ini hanya ilustrasi - Bukan Kontrak Asuransi 16-Feb-2012 776440D3612239520 - SQ Protector Plus 75 (Sp) - Rupiah Page 6 of 6