Professional Documents
Culture Documents
TEKNIK dan PRAKTIK DOKUMENTASI BERDASARKAN TAHAPAN PROSES KEPERAWATAN PADA TAHAP PENGKAJIAN KEPERAWATAN
Kelompok VI Andina Oktavianty Faiz Junaidi Millia Rizky Rachmadani Novia Yenita
Lanjutan
Dokumentasi pengkajian merupakan catatan hasil pengkajian untuk mengumpulkan informasi tentang pasien, membuat data dasar tentang klien dan membuat catatan tentang respon kesehatan klien
Lanjutan...
Pengkajian keperawatan merupakan suatu kegiatan pemeriksaan dan atau peninjauan terhadap situasi / kondisi yang dialami pasien / klien untuk tujuan perumusan masalah / diagnosa keperawatan
Jenis Data dalam Pengkajian 1. Data Objektif, disebut juga tandatanda vital sign 2. Data Subjektif, disebut juga gejala 3. Karakteristik data yang baik yaitu, lengkap, akurat, nyata, & relevan 4. Pengorgansisaian Data
Format dalam catatan pengkajian awal : 1. Format tanya jawab 2. Cheklist dengan format terbuka 3. Format kuisioner pasien
E. Catatan Pengkajian Terus-Menerus Pengkajian selanjutnya dicatat dalam catatan kemajuan perawat atau pada lembar yang sesuai. F. Data Penguat Adalah informasi yang diulang atau data yang sudah dikumpulkan sebelumnya, didokumentasikan untuk menunjukkan monitoring pasien yang terus-menerus dalam memecahkan masalah klien G. Data yang dikembangkan Perawat mendokumentasikan data relevan yang dikembangkan dalam catatan kemajuan guna mendukung penilaian keperawatan.
H. Ketika alat pengukuran khusus dimasukkan kedalam Proses pembuatan keputusan klinis, maka penggunaannya harus selalu dicatat dalam catatan klinis.
I. Metode Dokumentasi Pengkajian
Untuk mencapai catatan pengkajian secara aktual, perlu dipertimbangkan pedoman dalam pembuatan pencatatan pengkajian diantaranya : Gunakan format yang sistematis Gunakan format yang telah tersusun Kelompokkan data-data berdasarkan model pendekatan yang digunakan
Lanjutan
Tulis data obyektif Sertakan pernyataan yang mendukung interpretasi data obyektif Jelaskan observasi dan temuan secara sistematis Ikuti aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati di instansinya Tuliskan secara jelas dan ringkas
K. Elemen Pengkajian Psikososial Hal-hal yang perlu dikaji pada pengkajian psikososial : 1. Keyakinan agama & spiritual 2. Riwayat & orientasi seksual 3. Riwayat penganiayaan fisik / seksual 4. Aktivitas di waktu luang & reaksi serta riwayat masa kanak-kanak 5. Latar belakang sosial, teman sebaya, & lingkungan tempat asal pasien 6. Lingkungan keluarga 7. Situasi kehidupan terakhir 8. Faktor sosial, etnik, kesehatan & emosi
2. Format tertutup Format tersebut biasanya berisi sejumlah gejala pada sistem tubuh, yang masing-masing disertai sebuah kotak untuk diberi tanda jika gejala tersebut ada. dokep format pengkajian\dokep_0002.jpg
Lanjutan... 3. Pengkajian fisik Format pengkajian sistem tubuh yang terbaru dilengkapi dengan bagian untuk mendokumentasikan hasil pengkajian fisik.
dokep format pengkajian\dokep_0003.jpg FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN narasi ksong.docx FORMAT DOKUMENTASI KEPERAWATAN narasi isi.docx
M. Tips untuk melengkapi pegkajian 1. Jelaskan temuan pengkajian fisik dengan cukup terperinci 2. Jika tempat pada format tidak cukup untuk menulis kan temuan, biarkan bagian tsb tetap kosong 3. Jelaskan apa yang terlihat, terdengar, terasa & tercium pada saat pengkajian 4. Gunakan sistem PQRST u/ mengumpulkan data tentang nyeri yang dialami pasien 5. Gunakan skala nyeri ketika mendokumentasikan nyeri
Lanjutan
6. Gunakan kata-kata pasien ketika menggambarkan keluhan utama