ENDOKARDITIS INFEKSI

Larry M. Baddour, Kathryn A.Taubert, Michael H.Gewitz, dan Walter R.Wilson

Pendahuluan Pedoman diagnosis, terapi antimikroba, dan manajeman komplikasi endokarditis infeksi Diagnosis Ekokardiografi Terapi antimikroba Komplikasi dan pengobatannya Terapi bedah Gagal jantung kongestif Resiko embolisasi Penyebaran perianular infeksi Aneurisma miotik Terapi pasien rawat jalan Perawatan setelah pengobatan Tindak lanjut jangka pendek Tindak lanjut jangka panjang Pedoman pencegahan endokarditis infeksi Sejarah peryataan AHA pada pencegahan endokarditis infeksi Prosedur Denial dan endokarditis infeksi Kondisi jantung dan endokarditis Pencegahan dalam perawatan gigi pada pasien dengan kondisi jantung yang beresiko tinggi mendapat akibat buruk dari endokarditis Jenis obat untuk saluran pernafasan Rekomendasi untuk prosedur pengobatan pada saluran gastrointestinal dan genitourinari Jenis obat untuk infeksi kulit, struktur kulit dan jaringan musculoskeletal PENDAHULUAN

Sebanyak dua buah pedoman ditelaah pada bab ini dan berkenaan dengan endokarditis infeksi. Satu pedoman menyajikan seluruh aspek diagnosis dan menajemen endokarditis yang telah diperbaharui pada tahun 2005. Pencegahan endokarditis infeksi yang terbaru telah dipublikasikan pada tahun 2007. Kelompok penulis kedua pedoman ini dituntut untuk melakukan penilaian terhadap evidence dan memberikan klasifikasi pada rekomendasi dan tingkat evidence dari setiap rekomendasi. Klasisfikasi American College of Cardiology (ACC)/American Heart Association digunakan pada setiap pembahasan pedoman ini.
PEDOMAN DIAGNOSIS, TERAPI ANTIMIKROBA, KOMPLIKASI ENDOKARDITIS INFEKSI DAN MANAJEMAN

Pedoman ini berisi tentang perubahan ketiga terapi endokarditis infeksi yang dikembangkan oleh AHA dibawah perlindungan Committee on Rheumatic fever, Endocarditis, and Kawasaki Disease, Council on Cardiovascular Disease of the Young. Pedoman terbaru ini merekomendasikan untuk diagnosis, pengobatan dan penatalaksanaan komplikasi dari endokarditis infeksi. Komite dari beberapa ahli multidisplin ilmu menggaris

bawahi dokumen ini untuk membantu dokter dalam perawatan pasien endokarditis pada era millennium baru. DIAGNOSIS Keberagaman gejala klinis endokarditis infeksi membutuhkan strategi diagnosis yang tidak hanya sensitif terhadap deteksi penyakit, tetapi juga spesifik untuk mengeluarka kemungkinan penyebab lain. Pada tahun 1994, Durack dan kolega dari Duke University Medical Center mengusulkan sebauh skema diagnostic yang disebut Kriteria Duke, yang mengelompokkan pasien dengan dugaan endokarditis infeksi kedalam 3 kategori: Kasus definite, ditemukan kelainan klinis dan patologis (dibuktikan dari pembedahan dan otopsi); kasus possible (tidak memenuhi criteria kasus definite); dan kasus rejected (tidak didapatkan kelainan patologis endokarditis infeksi dari pembedahan dan otopsi, sindrom klinis cepat menghilang baik tanpa pengobatan maupun dengan terapi antibiotik). Beberapa revisi dilakukan pada kriteria Duke mayor dan minor yang ditampilkan dalam tabel 19.1a dan 19.1b.
Tabel 19.1a Definisi endokarditis infeksi menurut modifikasi dari kriteria Duke ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------Kasus definite Kriteria Patologi Didapatkan mikroorganisme pada kultur atau pemeriksaan histologis dari vegetasi, emboli vegetasi, atau spesimen abses intrakardia; atau Lesi patologis: vegetasi atau abses intrakardia yang dikonfirmasi dengan hasil pemeriksaan histologi menunjukkan adanya endokarditis akut Kriteria Klinis 2 kriteria mayor; atau 1 kriteria mayor dan 3 kriteria minor; atau 5 kriteria minor Kasus Possible 1 kriteria mayor dan 1 kriteria minor 3 kriteria minor Kasus Rejected Bukti alternative diagnosis yang menjelaskan endokarditis infeksi Sindrom endokarditis infeksi sembuh dengan antibiotic selama 4 hari Tidak ada bukti patologis dari tindakan bedah dan biopsy, dengan antibiotic selama 4 hari Tidak ditemukan kriteria kemungkinan mengarah ke endokarditis infeksi ---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Karena endokarditis infeksi merupakan penyakit yang memiliki gejala klinis yang bervariasi, penggunaan kriteria ini tidak cukup untuk menegakkan diagnosis. Kriteria Duke hanyalah sebagai panduan klinis dalam mendiagnosa endokarditis infeksi dan bukan untuk menggantikan keputusan klinis dokter. Klinisi biasanya tepat dan bijaksana dalam menentukan apakah pada pasien tertentu perlu dilakukan pengobatan atau tidak, tanpa peduli apakah mereka mendapatkan kriteria yang sesuai pada pasien tersebut.

Tabel 19.1b Definisi istilah yang digunakan pada kriteria Duke ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ---------Kriteria Mayor 1. Kultur darah positif untuk endokarditis infeksi Mikroorganisme tipikal yang sesuai dengan endokarditis infeksi didapatkan pada 2 kultur darah terpisah: streptokokus viridans, Streptococcus bovis, HACEK kelompok, Staphylococcus aureus, atau enterococci community-acquired dalam ketiadaan fokus utama, atau Mikroorganisme yang sesuai dengan endokarditis infeksi secara persisten didapatkan kultur darah positif, didefinisikan sebagai berikut : Setidaknya 2 kultur positif dari sampel darah yang diambil terpisah > 12 jam, atau semua dari 3 atau mayoritas 4 kali pengambilan sampel terpisah, didapatkan kultur darah positif(dengan sampel pertama dan terakhir diambil setidaknya terpisah 1 jam). Biakan darha tunggal yang positif untuk Coxiella burnetii atau anti-fase1 IgG titer antibody > 1: 800 2. Bukti keterlibatan endokardium Ekokardiogram positif untuk endokarditis infeksi (TEE direkomendasikan untuk pasien dengan katup prostetik, dinilai sebagai kasus "possible" dengan kriteria klinis, atau komplikasinya (paravalvular abses); TTE sebagai tes pertama pada pasien lain) didefinisikan sebagai berikut: adanya osilasi ekokardiografi massa intrakardia di katup atau struktur pendukungnya, adanya pancaran regurgitasi atau pada materi ditanamkan dalam ketiadaan penjelasan anatomi alternatif; atau abses, atau parsial dehiscence katup prostetik baru; katup regurgitasi baru (memburuk atau berubah atau yang sudah ada murmur tidak cukup). Kriteria Minor Kecenderungan berhubungan dengan kondisi jantung, atau IDU Demam, dengan suhu> 38 C Fenomena vaskular, emboli arteri besar, infark paru septik,aneurisma mikotik, perdarahan intrakranial, pendarahan konjungtiva, dan lesi Janeway Fenomena imunologis: glomerulonefritis, nodus Osler, bintik Roth, dan faktor rheumatoid Bukti mikrobiologi: kultur darah positif tetapi tidak memenuhi kriteria utama seperti disebutkan di atas * atau bukti serologis infeksi aktif dengan organisme yang konsisten dengan IE Kriteria minor echocardiographic dihilangkan ----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------

Ekokardiografi Ekokardiografi adalah yang utama dalam mendiagnosis dan melakukan penatalaksanaan pasien endokarditis infeksi. Ekokardiografi dapat membuktikan massa atau vegetasi intrakardia yang bergerak, abses, pembukaan parsial katub jantung, dan regurgitasi katup yang merupakan criteria mayor pada endokarditis infeksi. Ekokardiografi seharusnya dilakukan pada semua kasus suspek endokarditis infeksi (Evidence based kelas I:level A). Algoritma diagnosis ditampilkan pada gambar 19.1 yang memberikan sebuah pendekatan diagnostik menggunakan ekokardiografi pada kasus suspect dan menentukan apakah perlu dilakukan Transesophageal Echocardiography (TEE) atau Transthoracic Echocardiography (TTE). Rekomendasi mengenai kapan dilakukannya ekokardiografi untuk diagnosis dan manajemen endokarditis infeksi ditampilkan dalam tabel 19.2. ekokardiografi pertaa harus dilakukan dalam 12 jam pertama evaluasi. TEE merupakan teknik yang paling disukai untuk mendiagnosa pasien endokarditis infeksi dewasa yang sulit untuk dilakukan TTE. TEE lebih sensitif daripada TTE untuk mendeteksi adanya vegetasi dan abses jantung. Jika TTE

pertama negatif dan diagnosis masih menjadi pertimbangan, TEE harus segera dilakukan (Evidence based kelas I:level A). Pada pasien dengan TTE pertama yang positif dan memiliki resiko tinggi terhadap komplikasi jantung termasuk perluasan infeksi, TEE juga harus segera dilakukan (Evidence based kelas I:level A). Melakukan TEE ulang setelah 7-10 hari setelah TEE pertama negatif sebaiknya dilakukan bila didapatkan kecurigaan klinis terhadap endokarditis infeksi. Pada beberapa kasus, vegetasi pada jantung akan terdeteksi jika mencapai ukuran tertentu atau lubang abses menjadi makin jelas. Peningkatan interval pada ukuran vegetasi melalui serial ekokardiografi, meskipun mendapat terapi antibiotic yang tepat maka memiliki resiko komplikasi yang lebih besar dan membutuhkan pembedahan. TEE berulang juga berguna jika pada pemeriksaan pertama pasitif dan didapatkan keadaan yang memburuk walaupun dalam masa terapi antibiotik (Evidence based kelas I:level A). adanya gejala gagal jantung yang tidak khas, perubahan pada murmur jantung, atrioventricular block yang baru dan aritmia harus segera dilakukan pemeriksaan TEE jika mungkin atau TTE agar tidak terlambat.

Gambar 19.1 Pendekatan diagnostik menggunakan ekokardiografi Beberapa fitur ekokardiografi mampu mengidentifikasi pasien yang beresiko tinggi terhadap komplikasi atau pasien yang membutuhkan pembedahan (tabel 19.3). Fitur ini anatara lain adalah vegetasi yang besar, insufisiensi katup berat, abses, pseudoaneurisma, perforasi katup, dan gagal jantung. Fitur ekokardiografi memiliki keterbatasan dalam mendeteksi emboli. Resiko terbesar didapatkan pada vegetasi besar (>10 mm) pada anterior mitral.

Tabel 19.2 Penggunaan ekokardiografi pada diagnosis dan terapi endokarditis Awal Ekokardiografi secepatnya (<12 jan setelah evaluasi); Disarankan menggunakan TEE, dapat memperoleh semua gambaran yang abnormal TTE bila bila TEE tidak memungkinkan TTE lebih cocok pada anak kecil Ekokardiografi ulang Segera dilakukan TEE setelah TTE positif, terutama pada pasien dengan resiko komplikasi tinggi TEE 7-10 hari setelah TEE pertama jika diduga ada lesi tanpa diagnosis yang pasti atau dengan kekhawatiran mengarah ke gejala klinis pada pengobatan pertama endokarditis infeksi Intraoperasi Prepump: mengidentifikasi vegetasi, mekanisme regurgitasi, abses, fistula, dan pseudeaneurisma. Postpump: mengkonfirmasi keberhasilan pembedahan Menilai sisa disfungsi katup : peningkatan afterload jika perlu menghindari insufisiensi katup atau adanya sisa aliran yang abnormal Penyelesaian terapi Membuat baseline baru tentang fungsi dan morfologi katup, ukuran ventrikel dan fungsinya TTE biasanya memuaskan

Tabel 19.3 Gambaran ekokardiografi yang mendukung untuk dilakukannya pembedahan Vegetasi Vegetasi yang menetap setelah emboli sistemik Vegetasi pada daun katup mitral anterior, khusunya dengan ukuran >10 mm kejadian emboli selama 2 minggu pertama terapi antimikroba Peningkatan ukuran vegetasi meskipun telah diberikan terapi antimikroba Disfungsi katup Insufisiensi akut aorta dan mitral dengan gejala kegagalan ventrikel Gagal jantung yang tidak berespon terhadap terapi medis Perforasi atau rupture dari katup Perluasan Perivalvular Pembukaan terpisah, rupture atau fistula Blok jantugng baru Abses besar atau perluasan abses meskipun telah diberikan terapi antimikroba

Terapi Antimikroba Hasil dari studi efikasi mendukung penggunaan seluruh obat yang dicantumkan pada pedoman ini (Evidence based kelas I:level A). Rekomendasi lain (Evidence based kelas IIa:level C) diuraikan berdasarkan data in vitro dan pendapat konsensus dan termasuk dalam 3 kriteria ini. Pertama, perhitungan durasi terapi yang direkomendasikan harus dimulai pada hari pertama hasil kultur darah negatif yang sebelumnya kultur darah telah positif. Sedikitnya dilakukan dua set kultur darah setiap 24-48 jam sampai infeksi dalam darah hilang. Kedua, untuk pasien endokarditis infeksi asli yang telah menjalani reseksi katup dengan katup pengganti palsu, pengobatan posoperatif harus menjadi salah satu yang direkomendasikan untuk katup prostetik pengobatan daripada untuk pengobatan katup asli. Jika reseksi jaringan katup positif, maka dianjurkan untuk dilakukan terapi antibiotic setelah reseksi katup. Jika negatif, maka durasi pengobatan katup prostetik yang direkomendasikan

harus diberikan kurang dari jumlah hari pengobatan yang diberikan untuk infeksi katup asli sebelum penggantian katup. Ketiga, dalam obat yang mengandung terapi kombinasi antimikroba, penting untuk memberika agen pada saat yang sama atau berdekatan onsetnya untuk memaksimalkan efek sinergis dalam membunuh patogen. Angka kesembuhan bakteriologis 98% dapat diantisipasi pada pasien yang menyelesaikan 4 minggu terapi dengan penisilin parenteral atau ceftriaxone untuk endokarditis disebabkan oleh kelompok Streptococcus viridans atau S. bovis yang sangat rentan oleh penisilin (tabel 19.4). Ampisilin merupakan alternative terhadap penisilin dan telah digunakan ketika penisilin tidak tersedia karena pasokan ciencies Defi. Penambahan sulfat gentamisin terhadap penisilin memberikan sebuah efek membunuh sinergis in vitro pada kelompok streptokokus viridans dan S. bovis. Kombinasi penisilin atau ceftriaxone bersama-sama dengan gentamisin memberikan hasil sinergis dalam membunuh kelompok streptokokus viridans atau S. bovis pada hewan model endokarditis eksperimental in vivo. Rekomendasi pengobatan antibiotic untuk endokarditis infeksi dijelaskan dalam Tabel 19.4-19.14, termasuk dosis obat, frekuensi dosis, rute pemberian, durasi terapi, dan kekuatan rekomendasi. Tabel 19.4-19.6 menyediakan regimen untuk endokarditis infeksi yang disebabkan oleh streptokokus viridians dan Streptococcus bovis; Tabel 9.7 hingga 19.8, staphylococcus; Tabel 19.9-19.12 enterococcus; Tabel 19.13, HACEK; dan Tabel 19.14, hasil kultur negatif, termasuk endokarditis Bartonella. Dengan sedikit pengecualian, pengobatan antibiotik berkepanjangan, bakterisida, parenteral, dan diberikan dalam dosis tinggi. Karena komplikasi dari endokarditis infeksi sering terjadi dan agen-agen antimikroba digunakan untuk mengobati IE mungkin berhubungan dengan efek samping, pasien harus dipantau ketat oleh tim dokter yang berpengalaman. Sebuah peningkatan dramatis resistensi antibiotik bakteri penyebab endokarditis infeksi adalah alasan utama untuk memperbarui rekomendasi ini. Multidrug resisten sekarang sering digambarkan antara isolat dari streptokokus, stafilokokus, dan spesies enterococcal yang menyebabkan endokarditis infeksi. Selain itu, banyak dari bakteri Gram-negatif yang menyebabkan endokarditis infeksi telah menjadi resisten. Meningkatkanya resistensi obat telah terjadi pada isolat "community acquired" seperti bakteri HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella, dan Kingella), spesies Salmonella, dan Enterobacteriaceae, serta antara isolat nosokomial seperti Pseudomonas. Lebih banyak data diperlukan untuk menentukan regimen pengobatan yang optimal untuk endokarditis infeksi yang disebabkan oleh multidrug resisten Streptococcus pneumoniae, vancomycinresisten Enterococcus faecium, dan multidrug-resistant Staphylococcus aureus. Selain itu, informasi baru telah mendorong pengkajian ulang tentang rekomendasi untuk durasi terapi untuk IE. Sebagai contoh, data dari Swedia menunjukkan bahwa dalam kombinasi dengan antibiotik dinding-aktif sel untuk pengobatan IE dihasilkan darienterococci, durasi pemberian aminoglikosida mungkin terbatas hanya pada 2 minggu pertama daripada 4 sampai 6 minggu seluruh terapi dengan sel dinding-agen aktif dan tidak adapenurunan tingkat kesembuhan. Meskipun kemajuan dalam teknik diagnostik, (darah) kultur-negatif endokarditis tetap sebuah teka-teki kasus klinis antara IE. Pasiendengan kultur-negatif endokarditis dapat dibagi menjadi dua kategori: orang-orang dengan kultur darah negatif yang terkaitdengan terapi terbaru dan mereka yang terinfeksidengan mikroorganisme yang sulit untuk tumbuh dalam

mediakultur darah rutin digunakan. Petunjuk epidemiologi tercantum dalam Tabel 19.15 dapat membantu untuk menentukan regimen antibiotik yang paling tepat untuk setiap pasien dengan kultur-negatif endokarditis. Tabel 19.4 Terapi endokarditis katup asli

KOMPLIKASI DAN PENGOBATANNYA Terapi bedah Pasien dengan IE dan CHF, terlepas dari mekanisme, harus segera dievaluasi untuk terapi bedah mungkin (Kelas I, TingkatBukti: B). Meskipun angka kematian lebih tinggi operasi pada pasien dengan CHF dibanding mereka yang tanpa CHF, pasiendengan IE yang memiliki CHF dan menjalani operasi katupmemiliki tingkat kematian secara substansial berkurang dibandingkan dengan mereka yang dirawat dengan terapi medis saja. Insiden infeksi ulang katup baru ditanamkan di pasien dengan IE aktif 2% hingga 3% dan jauh lebih kecil dari angka kematian untuk IE dan CHF tanpa terapi bedah, yang dapat setinggi 51%. Pendekatan bedah untuk CHF yang disebabkan oleh mekanisme yang berbeda dibahas pada bagian CHF. Situasi klinis lainnya di mana intervensi bedah harusdipertimbangkan adalah IE jamur, infeksi dengan agresif bakteri resisten antibiotik atau bakteri yang merespon buruk terhadap antibiotik, sisi kiri IE yang disebabkan oleh bakteri Gram-negatif seperti S. marcescens dan spesies Pseudomonas, infeksi persisten dengan kultur darah positif setelah 1 minggu terapi antibiotik, atau satu atau lebih peristiwa emboli selama 2 minggu pertama terapi antimikroba (Kelas I, Tingkat Bukti: B). Pertimbangan intervensi bedah juga dibenarkan bila ada bukti echocardiographic dehiscence katup, perforasi, pecah, atau fistula, atau abses perivalvular besar (Kelas I, Tingkat Bukti: B) Temuan echocardiographic lain yang menunjukkan kebutuhan yang mungkin untuk operasi ini anterior mitral leaflet vegetasi (terutamadengan ukuran> 10 mm) atau vegetasi persisten setelah embolisasi sistemik (Kelas IIa, Tingkat Bukti: B) dan peningkatan ukuran vegetasi meskipun terapi antimikroba yang tepat (kelas IIb Tingkat Bukti: C; Tabel 19.3). Pengambilan keputusan mengenai peran intervensi bedah untuk mencegah embolisasi sistemik adalah kompleks dan harus individual untuk pasien. Manfaat terbesar dalam fase awal dari IE, ketika tingkat emboli adalah prediktor tertinggi dan lainnya dari kursus rumit (misalnya,embolisasi berulang dan endokarditis katup prostetik) yang hadir. Risiko terbesar terjadi embolisasi muncul dengan vegetasi > 10mm terjadi pada selebaran mitral anterior dan selama 1 sampai 2 minggu pertama terapi. Gagal Jantung Kongestif Banyak penelitian selama tiga dekade terakhir telah menunjukkan bahwa di antara komplikasi IE, CHF memiliki dampak terbesar pada prognosisnya. Gagal jantung kongestif sedang sampai berat telah diidentifikasi sebagai salah satu dari gambaran dasar yang secara independen berhubungan dengan kematian setiap 6 bulan pada investigasi sistem identifikasi prognosis pada dewasa dengan komplikasi ktup asli kiri endokarditis infeksi. Pada katup asli endokarditis infeksi, Gagal jantung kongestif akut lebih sering terjadi pada infeksi katup aorta (29%) dibandingkan dengan penyakit mitral (20%) atau tricuspid (8%). Selain itu,

derajat toleransi dari gagal jantung kongestif adalah tergantung pada katupnya dengan regurgitasi aorta akut sedikit toleran dan regurgitasi trikuspid akut yang paling toleran. CHF dapat berkembang secara akut dari perforasi daun katup asli atau bioprostetik, rupturnya korda mitral yang terinfeksi, obstruksi katup oleh vegetasi besar, atau hubungan tiba-tiba intrakardiak dari saluran fistula atau pembukaaan prostetik. Katup mitral preclosure yang dapat dideteksi oleh pemeriksaan fisik dan ekokardiografi harus diskrining dalam setiap kasus. Embolisasi sistemik terjadi pada 22% sampai 50% kasus endokarditis infeksi. Emboli sering melibatkan jaringan arteri besar, termasuk paru-paru, arteri koroner, lien, usus, dan ekstremitas. Sampai dengan 65% dari kejadian emboli melibatkan sistem saraf pusat, dan >90% dari emboli ke sistem saraf pusat terdistribusi menuju arteri serebral medialis. Insiden tertinggi komplikasi emboli adalah berupa infeksi katup aorta dan mitral dan endokarditis infeksi yang disebabkan oleh S.aureus, Candida, HACEK, dan organism Abiotrophia. Emboli bisa terjadi sebelum diagnosis, selama terapi, atau setelah terapi selesai, meskipun kebanyakan emboli terjadi dalam 2 sampai 4 minggu pertama terapi antimikroba. Penyebaran Perianular Infeksi Perluasan endokarditis infeksi hingga anulus katup memprediksi angka kematian lebih tinggi, lebih sering terjadi gagal jantung kongestif, dan operasi jantung lebih sering. Rongga perivalvular terbentuk ketika infeksi annular menerobos dan menyebar ke jaringan disekitarnya. Pada endokarditis katup jantung asli, ini umumnya terjadi melalui bagian terlemah dari anulus, yaitu dekat membran septum dan nodus atrioventrikular. Kerentanan anatomi daerah ini menjelaskan mengapa abses terjadi di lokasi ini dan mengapa blok jantung adalah sequela yang umum. Ekstensi periannular telah dilaporkan terjadi pada sampai 40% kasus dari endokarditis infeksi katup asli (komplikasi endokarditis infeksi aorta lebih umum terjadi daripada mitral atau endokarditis infeksi trikuspid) dan sampai 100% pasien dengan endokarditis infeksi katup prostetik. Abses perivalvular sangat umum dengan katup prostetik karena anulus, daripada oleh daunnya, karena hal ini merupakan situs infeksi yang utama. Kebanyakan infeksi periannular melibatkan area mitral yang berhubungan dengan katup prostetik mitral. Aneurisma Miotik Aneurisma mikotik (MA) adalah komplikasi yang jarang dari endokarditis infeksi yang dihasilkan dari embolisasi septic dari vegetasi ke arteri atau vasa vasorum ruang intraluminal, dengan penyebaran infeksi berikutnya melalui intima dan keluar melalui dinding pembuluh darah. Point percabangan arteri mendukung terjadinya impaksi emboli dan situs yang paling umum dari perkembangan MA. MA disebabkan oleh endokarditis infeksi terjadi paling sering pada arteri intrakranial, diikuti oleh arterivisceral dan arteri dari ekstremitas atas dan bawah. TERAPI PASIEN RAWAT JALAN Terapi antibiotik parenteral pada pasien rawat jalan (OPAT) telah terbukti berkhasiat, aman, dan biaya yang efektif untuk berbagai infeksi kronis yang memerlukan terapi parenteral berkepanjangan pada pasien tertentu yang dinyatakan tidak memerlukan rawat

inap. Regimen antibiotic direkomendasikan untuk endokarditis membutuhkan 2 minggu terapi, biasanya melalui rute intravena. Penyerapan agen antimikroba oral dapat diandalkan dan umumnya tidak dianjurkan untuk pengobatan endokarditis, terutama selama fase awal terapi. Tekanan ekonomi dan lainnya telah mendorong tetap rumah sakit lebih pendek untuk pasien endokarditis sehingga penggunaan program pendek terapi antimikroba intravena untuk indikasi yang dipilih atau dalam pengembangan untuk administrasi rawat jalan rejimen terapi antibiotic intravena. Kriteria berikut ini penting untuk program OPAT efektif: Sebuah sistem dukungan yang handal di rumah dan akses mudah ke rumah sakit untuk reevaluasi segera ditangani oleh dokter yang berpengalaman harus komplikasi berkembang, seperti kambuhnya demam, gejala aritmia jantung, CHF, atau kejadian neurologis. Kunjungan rutin oleh seorang perawat rumah yang memantau pasien untuk deteksi dini komplikasi, kegagalan untuk merespon terapi, masalah dengan kepatuhan terhadap terapi, atau komplikasi (misalnya, infeksi, kebocoran, perpindahan) langsung berhubungan dengan antibiotik atau akses intravena. Kunjungan rutin dengan dokter yang berpengalaman untuk menilaistatus klinis saat menerima OPAT. PERAWATAN SETELAH PENGOBATAN Tindak Lanjut Jangka Pendek Mayoritas pasien dengan IE disembuhkan dengan medis yang tepat dan, jika perlu, perawatan bedah. Sebelum menyelesaikan terapi antimikroba, menjalani TTE (Kelas IIb, Tingkat Bukti: C) dapat dipertimbangkan untuk membentuk dasar baru untuk perbandingan berikutnya (Tabel 19,16). Suatu rujukan ke sebuah program untuk membantu dalam penghentian penggunaan obatharus dibuat bagi pasien IDU. Pasien harus dididik tentang tanda-tanda endokarditis dan mendesak untuk mencari perhatian medisharus segera terjadi. Sebuah evaluasi menyeluruh gigi harus diperoleh dan semua sumber yang aktif infeksi oral harus diberantas. Semua kateter digunakan untuk menanamkan pengobatan antimikroba harus segera dihapus pada akhir terapi.Kultur darah harus diperoleh jika demam berkembang dan sebelum antibiotik diberikan. Tindak Lanjut Jangka Panjang Bulan sampai tahun setelah menyelesaikan terapi medis untuk IE,pasien perlu pengamatan yang berkelanjutan dan pendidikan tentang infeksi berulang dan onset tertunda dari memburuknyadisfungsi katup (Tabel 19,16). Kebersihan gigi yang sedang berlangsung setiap hari harus ditekankan, dengan evaluasi serial dengan dokter gigi yang akrab dengan populasi pasien ini. Pasien harus ditanya tentang gejala penurunan curah jantung dan CHF. Pemeriksaan jantung secara menyeluruh akan dibutuhkan.Evaluasi tambahan dengan TTE akan diperlukan pada pasien tertentu dengan temuan positif dari sejarah dan pemeriksaan fisik. Pasien harus diingatkan untuk mencari evaluasi medis dengan segera untuk demam (Tabel 19,16). Hal ini diperlukan karena IE bisa meniru penyakit demam yang tersusun rapi. Terapi antibiotic tidak harus dimulai untuk pengobatan penyakit demam terdefinisi tanpa

memperoleh kultur darah sebelumnya. Antibiotik yang diresepkan untuk sindrom demam tidak spesifik atau tidak terbukti merupakan penyebab utama (darah) endokarditis kultur negative dan harus sangat dianjurkan.

Tabel 19.16 Perawatan selama dan setelah selesainya pengobatan antimikroba Memulai sebelum atau setelah terapi Mendapatkan ekokardiogram transthoracic untuk menetapkan data dasar baru Rehabilitasi narkoba rujukan untuk pasien yang menggunakan obat injeksi terlarang Mendidik tentang tanda-tanda endokarditis, kebutuhan untuk profilaksis antibiotic untuk prosedur gigi/bedah tertentu Evaluasi menyeluruh dan perawatan gigi jika tidak dilakukan sebelumnya dalam evaluasi Meminta penghapusan kateter IV menyelesaikan terapiantimikroba Tindak Lanjut Jangka Pendek Mendapatkan setidaknya 3 set kultur darah dari situs terpisah untuk setiap penyakit demam dan sebelum memulai terapiantibiotik Pemeriksaan fisik untuk bukti gagal jantung kongestif Evaluasi untuk toksisitas yang dihasilkan dari terapi antimikroba saat ini / sebelumnya Tindak Lanjut jangka panjang Mendapatkan setidaknya 3 set kultur darah dari situs terpisah untuk setiap penyakit demam dan sebelum memulai terapi antibiotik Evaluasi katup dan fungsi ventrikel (echocardiography) Teliti kebersihan dan kunjungan kantor profesional perawatan gigi

Pedoman pencegahan endokarditis infeksi Infektif endokarditis (IE) tetap infeksi jarang terjadi tetapi yang mengancam jiwa. Meskipun kemajuan dalam diagnosis, terapi antimikroba, teknik bedah, dan pengelolaan komplikasi, pasien dengan IE masih memiliki morbiditas yang tinggi dan tingkat mortalitas yang terkait dengan kondisi ini. Dalam beberapa tahun terakhir banyak pemerintah, masyarakat, dan penulis dari peer-review penelitian yang diterbitkan, telah mempertanyakan kemanjuran profilaksis antimikroba untuk mencegah IE pada pasien yang menjalani prosedur (GU) saluran gigi, gastrointestinal (GI), atau urogenital. Dengan demikian, AHAmenugaskan sebuah kelompok menulis, dipimpin oleh anggotaKomite Demam rematik, Endokarditis, dan Penyakit Kawasaki,untuk merevisi pedoman profilaksis 1997 mereka. Kelompok menulis dipilih karena keahlian mereka dalam pencegahan dan pengobatan endokarditis infektif, dengan anggota yang mewakili penghubung Gigi American Association (ADA), Infectious Diseases Society of America, dan American Academy of Pediatrics. Dokumen ini ditinjau oleh peer reviewer yang ditunjuk oleh AHA dan ADA dan oleh sekelompok pakar internasional pada IE. Komite tentang Demam rematik, Endokarditis, dan Penyakit Kawasaki hati-hati akan meninjau data yang diterbitkandi masa depan dan revisi lebih lanjut untuk dokumen ini akan didasarkan pada studi yang relevan. Kelompok menulis dilakukan kajian literatur yang komprehensif menggunakan PubMed / pencarian database MEDLINE 1950-2006 untuk bahasa Inggris makalah tentang prosedur terkait bakteremia dan endokarditis infektif, dalam data kerentanan in vitro dari mikroorganisme yang paling umum yang menyebabkan endokarditis infektif, hasil penelitian

profilaksis pada model hewan percobaan endokarditis, dan studi retrospektif dan prospektif pencegahan endokarditis infektif. Sejarah Peryataan AHA pada Pencegahan Endokarditis Infeksi
AHA telah membuat rekomendasi untuk pencegahan IE untuklebih dari 50 tahun. Tabel 19,17 menunjukkan ringkasan daridokumen yang diterbitkan 19551997. Satu dapat melihat evolusidalam rekomendasi profilaksis selama ini 50 tahun, dari multi-hari pemberian antibiotik (termasuk beberapa administrasiorangtua) untuk dosis hari oral. Up melalui rekomendasi 1997, alasan untuk profilaksis adalah sebagian besar didasarkan pada pendapat ahli dan apa yang tampaknya menjadi upaya rasional dan bijaksana untuk mencegah infeksi yang mengancam jiwa.Berdasarkan ACC dan Satuan Tugas AHA berbasis buktiPraktik sistem penilaian Pedoman 'untuk rekomendasi peringkat,rekomendasi dalam dokumen AHA diterbitkan selama 50 tahun terakhir akan Kelas IIb, LOE C. Dengan demikian, dasar untukrekomendasi untuk IE profilaksis tidak mapan, dan kualitas buktiyang terbatas pada studi kasus-kontrol sedikit atau didasarkan pada pendapat ahli, pengalaman klinis, dan studi deskriptif yangdigunakan mengukur risiko pengganti. Selama musyawarah pada tahun 2007 pedoman, KelompokMenulis didirikan alasan utama untuk merevisi rekomendasiuntuk IE profilaksis: IE lebih mungkin hasil dari paparan sering ke bacteremias acakyang berhubungan dengan kegiatan sehari-hari daripada daribakteremia disebabkan oleh saluran, gigi GI, atau GU prosedursaluran. Profilaksis dapat mencegah jumlah sangat kecil kasus IE, jika ada, pada individu yang menjalani saluran, gigi GI, atau GUprosedur saluran. Risiko antibiotik terkait kejadian buruk melebihi t benefi, jika ada, dari terapi antibiotik profilaksis. Pemeliharaan kesehatan mulut dan kebersihan yang optimaldapat mengurangi kejadian bakteremia dari aktivitas sehari-haridan lebih penting daripada antibiotik profilaksis untuk prosedurgigi untuk mengurangi risiko IE.

Prosedur Denial dan endokarditis infeksi

Meskipun telah lama diasumsikan bahwa prosedur gigi dapat menyebabkan IE pada pasien dengan faktor risiko jantung yang mendasari dan bahwa profilaksis antibiotik yang efektif, bukti ilmiah kurang untuk mendukung asumsi ini. Bukti dipublikasikankolektif menunjukkan bahwa dari total jumlah kasus IE yangterjadi setiap tahun, kemungkinan bahwa jumlah sangat kecilyang disebabkan oleh bakteremiamemproduksi prosedur gigi.Oleh karena itu, hanya jumlah yang sangat kecil kasus IEmungkin dicegah dengan profilaksis antibiotik bahkan jika ituadalah 100% efektif. Sebagian besar kasus disebabkan olehhasil IE mikroflora oral yang paling mungkin dari bacteremiasacak yang disebabkan oleh aktivitas rutin seharihari, seperti makanan mengunyah, menyikat gigi, flossing, penggunaan tusuk gigi, penggunaan perangkat air irigasi, dan kegiatan lainnya.Kehadiran penyakit gigi dapat meningkatkan risiko terkaitbakteremia dengan kegiatan rutin. Harus ada pergeseran dalam penekanan menjauh dari fokus pada prosedur gigi danprofilaksis antibiotik menuju penekanan lebih besar padapeningkatan akses ke perawatan gigi dan kesehatan mulut pada pasien dengan kondisi jantung yang mendasari terkait dengan risiko tertinggi hasil buruk dari IE dan kondisi yang mempengaruhi untuk akuisisi IE.

Kondisi jantung dan endokarditis