Sindromul lichidian pleural (liber n marea cavitate pleural) Definiie: sindrom clinic i radiologic produs prin acumularea de lichid

n cavitatea pleural, confirmat prin puncie pleural. Lichidul pleural normal (5-10 ml n spaiu pleural), sub forma unei lame fine de 0,02 mm rezult din transsudarea i resorbia permanent la nivelul ambelor foie pleurale, conform forelor Starling (90% se resoarbe prin limfatice). Mecanisme etiopatogenice: alterarea echilibrului presiunilor la nivelul pleurei, conform legii Frank-Starling: Creterea presiunii hidrostatice capilare Scderea presiunii coloid-osmotice capilare Creterea permeabilitii capilare Tulburarea drenajului limfatic TABLOU CLINIC: Debutul: poate fi insidios sau brusc, cu predominena durerii toracice n pleureziile para i metapneumonice. Simptome generale: febr, transpiraii profuze, astenie, scdere ponderal. Simptome :

1. Durerea (junghiul pleural):

apare prin iritaia pleurei parietale; adesea precede instalarea revrsatului pleural; este vie, intens, mpiedicnd pacientul s doarm pe partea bolnav; prezent de obicei n pleureziile de cauz inflamatoare (transsudatele se nsoesc rar de durere); pe msura acumulrii lichidului pleural, durerea diminu pn la dispariie; coleciile pleurale mici i pleureziile nchistate pot fi asimptomatice.

2. Dispneea, funcie de:

cantitatea revrsatului pleural; rapiditatea instalrii sale; starea plamnului subiacent i contralateral. Revrsatele pleurale mari pot fi bine tolerate dac se instaleaz lent i starea pmnului contralateral este bun.

3. Tusea:
iritativ, declanat de schimbarea poziiei; seac, chintoas. EXAMENUL OBIECTIV: a) Inspecia toracelui Decubitul pleureticului: la nceput st pe partea sntoas, din cauza durerii, apoi va sta pe partea bolnav pentru ca plmnul sntos s supleeze funcia plmnului afectat. Asimetrie toracic (lichid peste 1500 ml) prin bombarea hemitoracelui bolnav.

b) Palpare:
diminuarea / abolirea vibraiilor vocale, n funcie de cantitatea de lichid; reducerea ampliaiilor toracice de partea afectat.

c) Percuie: 1

 revrsate pleurale mici (sub 400 ml) nu se decelaz la percuie; lichid 400-500 ml submatitate; revrsate pleurale medii (peste 500 ml) dau matitate cu limita superioar descriind o linie curb (Demoiseau) ncepe posterior de la coloana vertebral, merge n sus pn la linia axilar posterioar , apoi coboar anterior. Pleurezii abundente: d) Auscultaia : diminuarea / abolirea MV; frectura pleural n perioada iniial, care dispare odat cu acumularea lichidului i reapare la retragerea acestuia. Cnd exist sdr. de condensare pulmonar subiacent lichidului: INVESTIgAII PARACLINICE: Examenul radiologic Dac lichidul este liber n cavitatea pleural, lichidul se va aeza n poziie decliv: suflu pleuretic (dulce, timp expirator mai pronunat) pectrilocvie afon (transmiterea vocii optite) egofonie (timbru ascuit i tremurat al vocii). matitatea ocup ntreg hemitoracele; poate disprea timpanismul din spaiul Traube i poate deplasa matitatea hepatic sub rebordul costal.

< 200 300 ml lichid: vizibil n decubit lateral;

300 400 ml lichid: voalarea sinusului costodiafragmatic; pe peretele lateral toracic.

> 500 ml lichid: limita superioar a opacitii lichidiene este cu concavitatea superioar mergnd n sus
Pleurezii nchistate - opaciti interlobare, diafragmatice, laterotoracice (confuzie cu neoplasme) tumora fantom din insuficiena cardiac congestiv. Puncia pleural SCOP:

diagnostic stabilirea etiologiei revrsatului lichidian;

terapeutic: TEHNICA: evacuatorie cnd lichidul este n cantitate mare i comprim plmnul, determinnd dispnee accentuat; splturi pleurale i administrarea de medicamente intrapleural.

sedare i anestezie local; poziie seznd cu braul ridicat pe cap pentru a lrgi spaiile I.C.; se percut pentru a
alege locul de puncie n plin matitate, de elecie LAP sau L scapular n sp. 7 I.C.. Acul se introduce perpendicular, razant cu marginea superioar a coastei inferioare. INCIDENTE:

 ruperea acului de puncie; lezarea pachetului vasculo-nervos ( durere vie, nevralgic);

pneumotorax;

sincop vagal (reflex pleuro-coronarian); nsmnare septic n timpul punciei;

emfizem subcutanat. Examenul lichidului pleural

a) Aspectul macroscopic
Hematii seros: transudate cardiace sau renale; serofibrinos: TBC, neopl., virale, colagenoze; serohem sau hemor: neopl., infarct pulmonar, pancreatit; opalescent sau chilos: traumatisme ale ductului toracic, blocaj limfatic (lip>5g%); purulent: supuraii pulmonare, pneumonii.

b) Examenul citologic > 10.000/ ml - lichid serohemor > 100.000/ml - lichid hemor Leucocite < 1000/ml - transudat > 10.000/ml - exsudat Limfocite PMN > 90% n pleurezia TBC > 80% pleur. parapneumonic

Celule neoplazice

Eozinofile

10-20% n TEP, LES, PR, TBC, Hodgkin, panarterit nodoas.

c) Examene biochimice pentru precizarea calitii de transudat sau exudat - utile pentru stabilirea etiologiei RLP. TRANSUDAT Proteine totale Ppleurale/ Pplasm. LDH pleural LDH pleur/LDH plasm Gl pleur./Gl plasm Lipide crescute n chilotorax Amilaze crescute n pancreatita acut n transudate, acumularea lichidului pleural se datoreaz creterii presiunii hidrostatice sau scderii presiunii oncotice, iar n exsudate exist ntotdeauna un proces patologic pleural. d) Examen bacteriologic, examen de sput (BK, neopl. pulm.) < 3 g/dl < 0,5 < 200 < 0,6 1/ >2/ 3 EXSUDAT > 3g/dl > 0,5 > 200 > 0,6 < 0,5

e) Bronhoscopie f) Ecografie toracic ( pt. dif. pleur. inchistate de mezoteliom)

g) TC

h) Biopsia pleural - n PL. nediagnosticate, cnd se suspicioneaz neoplasm sau TBC.

TIPURI PARTICULARE DE PLEUREZII: Pleurezia tuberculoas Poate aprea n orice faz a evoluiei TBC, concomitent cu un sancru de inoculare subpleural, cu unele focare evolutive nsoind o leziune parenchimatoas. Este mai frecvent la tineri. Debutul poate fi lent, insidios, cu semne de impregnare bacilar (astenie fizic, subfebr, transp. nocturne, inapeten) sau acut (70% din cazuri) cu febr, junghi toracic, frisoane, tuse iritativ. Paraclinic: RX pulm. IDR la PPD, sugestiv cnd se surprinde virajul tuberculinic. Lichid pleural: serocitrin, exsudat, bogat n fibrin, cu predominena limfocitelor (90-95%)!! paucibacilar.

glucoza scazut; lizozim pleural crescut;

Puncia biopsie pl: foliculi TBC n 80% din cazuri.

Pleurezia para- sau metapneumonic Pleurezia parapneumonic

nsoete procese infecioase parenchimatoase (pneumonii sau abcese pulm.); apare la cteva zile dup instalarea pneumoniei, de obicei n cantitate medie; lichidul este serocitrin, cu predominana neutrofilelor (60-80%), dar se poate transf. purulent, evolund ctre
empiem. Pleurezia metapneumonic

apare dup o pneumopatie ac i evolueaz frecvent spre empiem. Pleurezia purulent (empiemul) n 75% din cazuri este secundar, fiind datorat nsmnrii pleurei dintr-un proces de vecintate: pneumonii i bronhopneum., mai frecvent det. de stafilococi, gram negativi, anaerobi, abcese pulmonare, bronsiectazii sau abcese subfrenice ce se deschid n pleura diafragmatic. Tablou clinic:

debut acut cu dureri toracice intense, persistente; febr n platou (la btrni fr febr dar cu alter. st. gen.); stare general alterat; tuse iritativ; VSH mult crescut, leucocitoz cu neutrofilie, anemie.
Examen radiologic

 opacitate cu caract. lichidian !! Empiemele au tendin rapid la nchistare Puncia pleural

lichid purulent, cremos, de diferite culori (glbui, verzui, maroniu), cu miros uneori fetid !!
Complicaii fistula pleuro-bronic sau pleuro-parietal;

septicemie, oc toxico-septic, anemie, denutriie.

Pleureziile neoplazice Etiologie

o Neopl. Pulmonar - 35% din cazuri o Meta pulmonare (sn, stomac, pancreas)
o o o Limfoame maligne Mezoteliomul malign lichid hemoragic n 50% din cazuri;

Caracteristici:

o abundent i se reface rapid dup puncie; o limfocite crescute n lichid i celule neoplazice.
Pleurezia din infarctul pulmonar Lichid serohemoragic, hemoragic sau serocitrin Semne de TVP la membrele inferioare

Junghi toracic, subfebr, hemoptizie Lichid exsudat cu ht. i eozinofile

Aspect radiologic sugestiv TRANSUDATE - exemple:

insuficiena cardiac congestiv, adesea bilateral (DR>STG); ciroza hepatic decompensat - rev. pleural n 5-10% din cazuri dat. trecerii lichidului de ascit printrun defect diafragm. sau prin can. limfatice, la care se asociaz scderea pres. coloid-osmotice; sd. Nefrotic (20% caz) prin scd. pres. coloid osmotice; CAPD TBC parapneum., virale, fungice neoplazice TEP boli colagen: LES, PR, SS, RAA

EXSUDATE - exemple:

o -Sd. Meigs: tumora ovarian benign

Sindromul de simfiz pleural Reprezint ngroarea foielor pleurale asociat cu o simfiz (lipirea lor), ca o consecin a unei pleurezii serofibrinoase sau purulente, unui traum. toracic sau pneumotor CLINIC

jen dureroas sub form de traciune toracic; cianoz i dispnee n caz. pahipleuritelor ntinse cu insuf. resp.

Obiectiv: retracia hemitoracelui afectat n pahipl. ntinse; submatitate la percuie; dimin. vibr. vocale i a MV; frecaturi pleurale.

Radiologic: ngrori pleurale, uneori depuneri calcare; tracionarea mediastinuui de partea afectat n pahipl. ntinse; ascensiunea hemidiafr. retracii de spaii IC. Sindromul de pneumotorax - ptrunderea aerului n cavitatea pleural CLASIFICARE:Pneum. nchis deschis cu supap - orif. de patr. se nchide rapid - evol. fav. (aerul se resoarbe rapid i PL. revine la perete) - tend. la cronicizare - aerul trece doar n inspir, cu creterea pres. intrapleurale, rezultnd colabarea complet a PL Dup modul de producere:

traumatic prin plag penetrant toracic; terapeutic (artificial); efracia pleurei viscerale i ptr. aerului din PL. prin perforarea necrotic n caz de abces pulmonar sau
TBC!!!

prin ruperea unei bule de emfizem situat n vecintatea pleurei n emfizemul pulmonar, astm, BPOC,
bronsiectazie din apropierea pleurei. Clinic, debut brusc dup efort minim sau n repaus, cu:

o durere toracic violent acc.de inspir profund; o dispnee, cianoz; o tuse seaca, iritativ;
o anxietate.

Poate fi si dg la un ex. RX. ntmpltor. Examen obiectiv:

o pacient anxios, palid, tahicardic;

o hemitorace bombat, cu sp. IC largite;

o ampliaii costale reduse sau abolite; o vv.abolite;

o hipersonoritate la percutie;

o MV. diminuat/absent.
n pneumotoraxul masiv - deplasarea org. mediastinale, a matitii cardiace i a ficatului. Examen radiologic: o importan major;

o evid. pneumotoraxul mut clinic; o PL. apare colabat, separat de peretele toracic printr-o zon de hipertransparen (lipsita de desen
pulmonar). Sindromul cavitar - rar ntlnit, dg. RX n primul rnd, clinic n cavernele mari corticale. Caverna - pierdere de parenchim pulmonar cu expresie clinic, radiologic ntlnit n: TBC ulcero-cazeoas, cea mai frecvent cauz; abces pulm. dup golire; pneumonie abcedat; neoplasm pulm. ulcerat; chistul hidatic pulm.

Clinic

o tuse cavernoas cu hemoptizii mici, repetitive;

o vv. exagerate;

o timpanism la percuie; o suflu cavitar, cu nuan gunoas.

Sindromul de atelectazie pulmonar - se datoreaz resorbiei pariale sau totale a aerului alveolar datorit unor cauze mecanice, cel mai des prin obstrucie bronic; sd. de condensare cu traciunea organelor din jur spre partea bolnav. Cauze:

neopl. bronic corpi strini intrabronici stenoze TBC dopuri de secreii compresii pulm. n pneumotorax, pleurezie masiv, tumori;

hipoventilaie alveolar n decubit prelungit cauze reflexe n intervenii chir. pe abdomen sau torace.

Simptome: dureri toracice tuse cu/fr expectoraie dispnee febr n caz de suprainfectare

Examen obiectiv:

hemitorace afectat mai mic, cu adncirea fosei supraclaviculare de partea bolnav, ngustarea
spaiilor IC; reducerea amplitudinii excursiilor costale;

vv. abolite total/parial; matitate la percuie; MV. diminuat/abolit; posibil sd. pseudocavitar cnd bronhia nu este complet obstruat.
Examen radiologic:

opacitate omogen ce ocup un segment sau un PL. ntreg sp. IC. ngustate cu mediastin tracionat spre partea bolnav (se obs. traciunea traheei) iar
diafragmul ascensionat Sd. de lob mediu:

opacitate persistent prin atelectazie determ. de compresia extrinsec a bronhiei lobului mediu de
ctre gg. limf. pribronici n cadrul neoplasmului bronic sau TBC. Persistena obstruciei bronice duce la suprainfectarea zonei i la fibroz pulmonar.