SURAT PERNYATAAN

Dalam rangka mengikuti Seleksi Rekrutmen Mahasiswa Baru D-III Kerjasama PLN-ITS, saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Nomor test : ....................................................................... : .......................................................................

Tempat / tgl lahir : ................................................................. ...... Dengan ini menyatakan : 1. 2. 3. bersedia mengikuti dan menjalani medical check up di Laboratorium / Rumah Sakit yang ditunjuk / ditetapkan oleh PT PLN (Persero). seluruh data dan keterangan yang saya berikan dalam pelaksanaan medical check up tersebut adalah benar. hasil medical check up tersebut tidak dapat diganggu gugat dan menjadi hak sepenuhnya PT PLN (Persero).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari siapapun juga, dan apabila ternyata data dan keterangan yang saya berikan ternyata tidak benar menjadi tanggung jawab saya sepenuhnya. ,
Meterai : Rp. 6.000,-

(.)