Skenario A

Dr. Madun, dokter di puskesmas rawat inap yang terletak di pinggir jalan lintas sumatera sekitar 40 km dari Palembang. Puskesmas dilengkapi pelayanan UGD dengan fasilitas yang lengkap. Suatu kecelakaan lalulintas terjadi sekitar 100 meter dari puskesmas. Mobil kijang pick- up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Tiang listrik terlihat bengkok dan bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan. Dr. Madun yang mendengar tabrakan, langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. Ditempat kejadiaan terlihat sang sopir, laki-laki 28 tahun tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada dan paha kanannya. Melalui pemeriksaan sekilas, didapatkan gambaran: Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas, dan kesulitan bernafas Tanda vital: laju respirasi: 40x/menit, nadi:110x/menit;lemah, TD: 90/50 mmHg Wajah dan bibir terlihat kebiruan Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin GCS: 13 (E:3, M:6, V:4)

Setelah melakukan penenganan seadanya, dr. Madun langsung membawa sang sopir ka UGD Diketahui: Kepala: Leher: Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter 2-4 cm Yang lain dalam batas normal

Toraks: Inspeksi o Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit o Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping Auskultasi o Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas o Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit
1

Palpasi o Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping(lokasi memar) o Krepitasi pada kosta 9,10,11 kanan depan

Perkusi o Kanan hiper sonor, kiri sonor

Abdomen: Inspeksi: dinding perut datar Auskultasi: bising usus normal Palpasi: nyeri tekan (-)

Ekstremitas: Paha kanan: o Inspeksi: tanpak deformitas, memer, hematom pada paha tengah kanan o Palpasi: nyeri tekan o ROM: Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi gerakan

I.

Klarifikasi Istilah
1. UGD(unit gawat darurat): salah satu bagian di rumah sakit yang menyediakan penanganan awal bagi pasien yang menderita sakit dan cedera, yang dapat mengancam kelangsungan hidupnya. Di UGD dapat ditemukan dokter dari berbagai spesialisasi bersama sejumlah perawat dan juga asisten dokter 2. Trauma: luka/ cedera baik fisik atau psikis 3. Sesak: pernafasan yang sukar 4. Nyeri: perasaaan tidak enak(menderita) akibat rangsangan ujung saraf-saraf khusus 5. Bingung: orientasi terganggu dalam hal waktu, tempat, atau orang, kadangkadang disertai gangguan kesadaran 6. Cemas: perasaan ketakutan tanpa stimulus yang jelas, berkaitan dengan perubahan fisiologis(takhikardia, berkeringat, dll)

7. Kebiruan: pewarnaan kulit dan mambran mukosa biru akibat inadekuat O 2 di darah 8. Pucat: suatu keadaan kulit ketika kulit kekurangan perfusi O2 ke perifer tubuh 9. GCS: suatu pemeriksaan yang dilakukan untuk menilai status neurologis 10. Puskesmas dengan fasilistas lengkap: puskesmas yang memiliki UGD dengan perlengkapan resusitasi serta tempat bedah sederhana, serta srana laboratorium

II.

Identifikasi Masalah
1. Suatu kecelakaan lalulintas terjadi sekitar 100 meter dari puskesmas rawat inap yang terletak di pinggir jalan lintas sumatera sekitar 40 km dari Palembang. Puskesmas dilengkapi pelayanan UGD dengan fasilitas yang lengkap. Mobil kijang pick- up yang melaju dengan kecepatan tinggi menabrak tiang listrik. Tiang listrik terlihat bengkok dan bagian depan mobil hancur, kaca depan pecah. Sang sopir, satu-satunya penumpang mobil terlempar keluar melalui kaca depan. Dr. Madun yang mendengar tabrakan, langsung pergi ke tempat kejadian dengan membawa peralatan tatalaksana trauma seadanya. 2. Seorang sopir, laki-laki 28 tahun (korban kecelakaan) tergeletak dan merintih, mengeluh dadanya sesak, nyeri di dada dan paha kanannya. 3. Pemeriksaan Tanda vital: laju respirasi: 40x/menit, nadi:110x/menit;lemah, TD: 90/50 mmHg dan Kulit pucat, dingin, berkeringat dingin 4. Pemeriksaan GCS: 13 (E:3, M:6, V:4), Pasien sadar tapi terlihat bingung, cemas 5. Pemeriksaan Kepala: Terdapat luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter 2-4 cm. Wajah dan bibir terlihat kebiruan 6. Pemeriksaan Leher: Trakea bergeser ke kiri, vena jugularis distensi 7. Pemeriksaan Toraks: (korban kesulitan bernafas) Inspeksi o Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal, frekuensi nafas 40x/menit o Tampak memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping Auskultasi

o Bunyi nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas o Bunyi jantung terdengar jelas, cepat, frekuensi 110x/menit Palpasi o Nyeri tekan pada dada kanan bawah, sampai ke samping(lokasi memar) o Krepitasi pada kosta 9,10,11 kanan depan Perkusi o Kanan hiper sonor, kiri sonor 8. Pemeriksaan ekstremitas, paha kanan: Paha kanan: o Inspeksi: tanpak deformitas, memer, hematom pada paha tengah kanan o Palpasi: nyeri tekan o ROM: Pasif: limitasi gerakan Aktif: limitasi gerakan

III.

Analisis Masalah
1a. Apa kriteria puskesmas dengan pelayanan UGD fasilitas lengkap? Puskesmas yang memiliki fasilitas lengkap adalah: a. Peralalatan medis berupa: peralatan operasi terbatas. Peralatan obstetri patologis, peralatan resusitasi, peralatan vasektomi dan tubektomi b. Layanan laboratorium: pemeriksaan darah, urin, dan fases, serta pemeriksaan gula darah, trombosit, widal test, dan sekret(TB)

1b. Apa saja kemungkinan trauma yang terjadi pada kasus ini? Kemungkinan trauma yang terjadi pada Tuan Sopir yaitu trauma kepala, trauma thoraks dan trauma femur. Namun apa bila dilihat dari mekanisme terjadi kecelakaan, korban mengalami beberapa trauma: a. Kemungkinan lutut membentur dasbord: fraktur patela dan atau luksasi sendi panggul, fraktur femur

b. Kemungkinan benturan kaca mobil: trauma kepala, cedera otak, fraktur servikal c. Dada terbentur kemudi: fraktur sternum, fraktur iga, cedera jantung, cedera paru. d. Kepala terbentur kaca: trauma muka, trauma mata e. Korban yang terlempar dari mobil ke aspal: fraktur servikal, fraktur vertebra, fraktur lumbal dan semua jenis perlukaan dan meningkatkan mortalitas. f. Kemungkinan trauma Benturan frontal lainya: fraktur sevikal, flail chest anterior, kontusio mikard, pneumothorax, rupture aorta, rupture lien dan hepar, fraktur/dislokasi coxae

1c. Bagaimana mekanisme trauma dalam kasus ini? Trauma yang terjadi dalam kasus ini adalah trauma tumpul. Mekanisme trauma bertujuan mencari cedera lain yang saat ini belum tampak dengan mencari tahu: a. Dimana posisi penderita saat kecelakaan: pengemudi b. Posisi setelah kecelakaan: terlempar keluar, tergeletak di jalan c. Kerusakan bag luar kendaraan: bag depan hancur, kaca depan pecah, d. Kerusakan bag dalam mobil: tidak di jelaskan e. Sabuk pengaman, jarak jatuh, ledakan dll: tidak di jelaskan Dari skenario diketahui. Mobil kijang pick-up melaju kencangnabrak tiang listrik sampai bengkokbagian depan mobil hancur dan kaca depan pecah sopir terlempar keluar multipel trauma(kemungkinan cedera seluruh tubuh)

1d. Apa saja peralatan saadanya dr. Madun ? a. Peralatan Pembalut biasa, Pembalut segitiga, Kasa steril, Plester/Perban, Kapas Tourniquet, Alat suntik Alat-alat bedah sederhana Tandu, Bidai Masker
5

b. Obat-obatan 1. Obat-obat antiseptik 2. Obat-obat suntikan 3. Obat-obat oral

1e. Bagaimana prinsip tatalaksana kasus emergensi tersebut (saat ditempat kecelakaan)? Perinsip tatalaksana kasus ini sesuai dengan inisial assesment pra- Rumah Sakit: 1. Triase: nilai keadaan umum pasien pasien sadar tapi bingung, nyeri dada, sesak napas, tanda fraktur dan jejas di beberapa bagian tubuh 2. Primary survey: airway, breathing,circulation, disability, exposure a. Airway Nilai jalan nafas: tidak ada obstruksi(pasien dapat bicara, mengeluh daerah sakit), gerakan udara pada hidung, mulut, pergerakan dada bersihkan jalan nafas dari darah b. Breathing Nilai ventilasi dan oksigenasi, buka leher dan dada, observasi perubahan pola pernapasan: tentukan laju dan dalam pernafasan, dan look, listen, feel (diketahui tanda-tanda pneumotoraks) dekompresi segera dan

penanggulangan awal dengan insersi jarum yang berukuran besar(needle thoraco syntesis) pada ICS 2 dilinea mid clavikula c. Circulation Nilai TD, nadi, warna kulit dan sumber perdarahan. Bersihkan dan Tutup luka di kepala dengan perban . d. Disability Niali GCS: 13 cedera otak sedang e. Exposure Berdasarkan pengamatan klinis diduga, Fraktur femur: pasang bidai, apabila tidak ada bebat anggota gerak yang sakit ke anggota gerak yang sehat. Fraktur iga: diberi analgesik dosis rendah IV agar tidak nyeri sehingga mempermudah pernafasan.
6

3. Nilai sementara, pindahkan ke tandu dengan metode log Roll, bawa ke UGD puskesmas(100meter) dengan tandu. 2a. Mengapa sopir tersebut terlihat merintih (mekanisme)? Kecelakaan lalu lintas benturan frontal dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat hipoksia meningkatkan usaha pernafasan merintih

2b. Mengapa sopir tersebut mengeluh dada sesak (penyebab dan mekanisme)? Kemungkinan penyebab: a. b. c. d. e. f. g. Sesak nafas kardiak Obstruksi jalan nafas Sesak nafas pada prenkim paru difus Emboli paru Kelainan vaskular Gangguan transport oksigen Kelainan pleura dan mediastinum (pneumotoraks, hemotoraks, tension pneumotoraks) h. Fraktur pada costae

Mekanisme pada kasus: Kecelakaan lalu lintas dada membentur stir dan dashboard trauma tumpul rongga toraks Fraktur costae 9,10,11 udara dari dalam paru bocor ke dalam rongga pleura udara tidak dapat keluar dari pleura (fenomena ventil) tekanan dalam pleura meningkat paru kolaps pertukaran udara menjadi tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas(dada sesak).

2c. Mengapa sopir tersebut mengeluh nyeri dada kanan (mekanisme)? Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul pada toraks fraktur iga 9, 10, 11 tulang iga menusuk pleura dan parenkim paru menekan saraf-saraf parietal nyeri.
7

Kecelakaan lalu lintas trauma tumpul pada dada kanannya pemindahan Energi Kinetik ke jaringan kerusakan jaringan impuls nyeri pada jaringan yang rusak nyeri pada dada kanan

2d. Mengapa sopir tersebut mengeluh nyeri paha kanan (penyebab dan mekanisme)? Kemungkinan terdapat fraktur femur dapat berupa patahan transversal, oblik, spiral, atau lebih dari dua fragmen. Fraktur dapat berupa fraktur terbuka atau tertutup. Untuk tulang panjang terbagi dalam sepertiga proksimal, sepertiga tengah, dan sepertiga distal. Pada kasus merupakan fraktur korpus femur tertutup. Mekanisme pada kasus: Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik yang terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk berubah menjadi shockwave yang harus diterima jaringan terjadi penekanan pada os. Femur Fraktur femur nyeri paha

3. Apa interpretasi pemeriksaan tanda vital dan kulit pucat, dingin, berkeringat dingin serta Wajah dan bibir terlihat kebiruan?

Keadaan korban

Keadaan normal

Interpretasi Penurunan kesadaran (delirium)

Mekanisme Hipoksia suplai O2 ke otak berkurang gangguan fungsi otak penurunan kesadaran

sadar tapi terlihat Sadar sepenuhnya bingung, cemas

delirium Kesulitan bernafas Gangguan pernapasan Kecelakaan lalu lintas dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paruparu bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve)

tekanan intrapleural meningkat paru-paru kolaps pertukaran udara tidak adekuat hipoksia kesulitan bernafas RR: 40x/menit 16 24 x / menit takipneu Hipoksia meningkatkan usaha pernafasan meningkat TD: 90/50 mmHg 120/80 mmHg hipotensi Kecelakaan lalu lintas dada menumbur setir trauma tumpul pada thorax udara dari dalam paru-paru bocor ke rongga pleura udara tidak dapat keluar lagi dari rongga pleura (one-way valve) tekanan intrapleural meningkat mediastinum terdorong ke arah yang berlawanan menekan aliran balik vena output jantung menurun syok non hemoragik hipotensi Nadi 110x/menit 60-100 x / menit takikardia Cardiac output menurun kompensasi jantung peningkatan denyut jantung takikardia Wajah dan bibir Tidak biru Sianosis Hipoksia penurunan suplai O2 peningkatan kadar hemoglobin yang tidak terikat dengan O2 hemoglobin tereduksi laju respirasi

terlihat kebiruan

diskolorisasi yang tampak pada wajah dan bibir sebagai kebiruan Kulit pucat, dingin, Tidak dan dingin berkeringat dingin pucat & Kurang Hipoksia penurunan perfusi O2 perfusi O2 ke jaringan perifer kulit pucat, di perifer dingin, berkeringat dingin.

Kesimpulannya, denyut nadi lebih dari 100, lemah, tekanan darah menurun, laju respirasi 40 kali, keadaan umum cemas dan bingung, keseluruhannya mengindikasikan bahwa pasien dalam keadaan shock hemoragik kelas 3 dengan estimasi kehilangan darah 1500-2000 ml (30%-40% volume darah) sehingga pada pasien ini perlu penggantian cairan dengan kristaloid dan darah.

4. Apa interpretasi pemeriksaan GCS ?

Pada kasus
GCS Eye Motor Verbal 13 3 6 4

Normal
15 4 6 5

Interpretasi
Cedera kepala sedang Bereaksi jika diperintah Normal Jawaban kacau

Keterangan : E = 3 Mata bisa membuka dengan perintah suara M = 6 Dapat menggerakkan anggota badannya sendiri berdasarkan perintah V = 4 Pasien tampak bingung, disorientasi

5. Apa interpretasi pemeriksaan kepala?

Keadaan korban

Keadaan normal

Interpretasi

Mekanisme

Luka lecet di dahi Tidak ada luka dan pelipis kanan 2-4 cm

Terjadi perlukaan Kecelakaan pada bagian dahi benturan dan pelipis kapitis (trauma) jaringan

kulit tergores luka lecet pelipis dan dahi

10

6. Apa interpretasi pemeriksaan leher ? Keadaan korban Trakea ke kiri Keadaan normal interpretasi Mekanisme tumpul mengenai thoraks fraktur iga tension pneumothoraks kanan udara dirongga pleural peningkatan tekanan intra pleural trakea bergeser kekiri JVP (Distensi JVP 5-2 vena jugularis) Ada yang Trauma tumpul thoraks

bergeser Trakea di tengah

Ada sesuatu Trauma yang mendorong trakea

menghalangi mengenai venous retrun fraktur iga

tension

pneumothoraks kanan udara dirongga pleural peningkatan tekanan intra pleural menghambat venous retrun distensi vena jugularis

7. Apa interpretasi pemeriksaan toraks ? Keadaan korban Keadaan normal Inspeksi: Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal Tidak memar Tampak ada Adanya pembuluh Simetris Ada gangguan Trauma dada fraktur pertukaran O2 di costae 9, 10, 11 paru-paru memar disekitar dada kanan bawah sampai dilatasi samping Dan tulang Interpretasi Mekanisme

darah, costae menusuk pleura dan parenkim paru

karena benturan

11

memar disekitar dada kanan bawah sampai samping ke

fenomena one way valve gangguan

ekspansi paru kanan gerakan dinding dada tidak simetris

Auskultasi Bunyi kanan melemah, bising nafas nafas Bunyi nafas Terjadi gangguan Fenomena one way valve tekanan

kiri dan kanan ventilasi sama

(penurunan bunyi intrapleura paru-paru nafas pada daerah kanan trauma) kolepsbising

kiri terdengar jelas

kanan<kiri

Bunyi jantung terdengar jelas,

Bunyi jantung Jantung berusaha Aliran darah ke jantung terdengar memompa keras, tidak adekuat jantung berusaha memompa

jelas, sedang, takhikardia 60-

cepat, frekuensi 100x/menit

lebih kuat dan cepat

frekuensi 110x/menit Palpasi Nyeri pada

tekan Tidak dada tekan

nyeri Frakture

costae, Kecelakaan lalu lintas tumpul pada toraks fraktur iga 9, 10, 11 krepitasi iga 9,10,11 Dan tulang iga tersebut menusuk pleura dan parenkim paru

tanda trauma dada trauma

kanan bawah, sampai ke

samping(loka si memar)

Krepitasi pada 9,10,11 kanan depan

Tidak

ada Fraktur costae

menekan

saraf-saraf

kosta krepitasi

parietal nyeri.

12

Perkusi Kanan hipersonor, kiri sonor Keduanya sonor Kanan lebih Fenomena one way banyak udara dari valve udara masuk kiri ketika inspirasi tapi

tidak dapat keluar dan terperangkat di parietal saat ekspirasi udara menumpuk menekan

paru jika diperkusi hipersonor Kesimpulan pemeriksaan toraks: Terdapat tanda- tanda tension pneumotoraks, yaitu: nyeri dada, distres pernafasan, takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena jugularis,

8. Apa interpretasi pemeriksaan ekstremitas? Keadaan korban Keadaan normal Inspeksi: tanpak deformitas, Tidak ada Tandamemer, hematom deformitas, pada paha tengah memar dan kanan Palpasi: nyeri tekan Tidak ada nyeri tekan ROM: Pasif: limitasi Tidak ada gerakan limitasi Aktif: limitasi gerakan gerakan hematom tanda Trauma tumpul ( Kecelakaan lalu lintas) energi kinetik terjadi fraktur yang terbentuk sangat besar eneri kinetik yang terbentuk femur berubah menjadi shockwave yang harus diterima jaringan terjadi penekanan pada os. Femur Fraktur femur Fraktur femur Deformitas paha; trauma pembuluh darah sekitar femur pecah hematom dan memar(perdarahan tertutup); Gangguan gerak fraktur femur mengenai sarafsaraf sekitar femur nyeri (fraktur femur) paha kanan;; fraktur, hematom & memar, nyeri gerakan ROM terbatas baik yang dibantu gerak atau gerak spontan Interpretasi Mekanisme

13

9. Apa saja DD kasus ini? KONDISI Tension pneumothorax PENILAIAN Deviasi Tracheal Distensi vena leher Hipersonor Bising nafas (-) Massive hemothorax Deviasi Tracheal Vena leher kolaps Perkusi : dullness Bising nafas (-) Cardiac tamponade Distensi vena leher Bunyi jantung jauh dan lemah EKG abnormal Bising nafas(+)

10. Bagaimana cara mendiagnosis kasus ini? Anamnesis 1. Keluhan utama : merintih, dada sesak, nyeri di dada dan paha kanan 2. Pemeriksaan sekilas : a. Pasien sadar tapi telihat bingung, cemas dan kesulitan bernapas b. Tanda vital : laju repirasi 40x/menit, nadi 110x/menit;lemah, TD 90/50 mmHg c. Wajah dan bibir terlihat kebiruan d. Kulit pucat, dingin, berkeringatdingin e. GCS : 13 (E:3, M:6, V:4) 3. Mekanisme trauma : trauma tumpul di dada sebelah kanan dan paha kenan menyebabkan terjdai fraktur costae 9,10,11, dan fraktur di os. Femur.

Pemeriksan fisik I. Kepala : luka lecet di dahi dan pelipis kanan, diameter = 2-4 cm, yang lain dalam bats normal
14

II. III.

Leher : jejas tidak ada, JVP meningkat, trachea bergeser ke kiri Thorax : a) Inspeksi : gerakan dinding dada asimetris, paru kanan tertinggal, RR = 40x/menit, ada memar disekitar dada kanan bawah sampai ke samping b) Auskultasi : suara nafas kanan melemah, bising nafas kiri terdengar jelas, bunyi jantung terdengar jela, cepat, HR = 110x/menit c) Palpasi : terdapat nyeri tekan pada kanan bawah sampai samping, krepitasi pada costae 9, 10 11 kanan depan d) Perkusi : kanan hiprsonor, kiri sonor

IV.

Abdomen a) Inspeksi : Dinding perut datar b) Auskultasi : bising usus normal c) Palpasi : nyeri tekan tidak ada

V.

Ekstremitas a) Inspeksi : deformitas, memar, dan hematoma pada paha tengah kanan b) Palpasi : nyeri tekan paha tengah kanan c) ROM : pasif limitasi gerakan, aktif limitasi gerakan

Dari pemeriksaan fisik dan pemeriksaan sekilas didapatkan tanda kegawatan, tension pneumotoraks: nyeri dada, distres pernafasan, takikardi, hipotensi deviasi trakea, hilangnya suara paru pada satu sisi yng terkena trauma, perkusi hipersonor dan distensi vena jugularis, disertai sianosis. Didapatkan juga syok, fraktur iga dan fraktur femur, perdarahan femur tertutup, perdarahab pelipis dan dahi terbuka.

Pemeriksaan tambahan A. Pemeriksaan laboratorium - Pemeriksaan laboratorium darah rutin : Hb, RBC, WBC, gol. darah - Analisis gas darah B. Pemeriksaan Radiologi radiologi Thorax dan femur-pelvis C. CT Scan kepala untuk memastikan kondisi cedera kepala D. EKG memastikan jantung tidak terganggu

15

11. Apa WD kasus ini? Tension penumotoraks, frektur femur, fraktur iga, disertai syok Tension pneumothorax DEFINISI Pneumothoraks adalah akumulasi udara di dalam rongga pleura dengan kolaps paru sekunder. Tension pneumothorax adalah kegawatdaruratan medis dimana udara semakin berakumulasi di dalam rongga pleura setiap kali bernapas. EPIDEMIOLOGI Insidensi tension pneumothorax di luar rumah sakit sulit untuk ditentukan. Dari 2000 insidens yang dilaporkan ke Australian Incident Monitoring Study (AIMS), 17 merupakan penderita atau suspect penumothorax, dan 4 diantaranya didiagnosis sebagai tension pneumothorax. Data militer menunjukan bahwa lebih dari 5% korban pertemburan dengan trauma dada mempunyai tension pneumothorax saat kematian. ETIOLOGI Pneumothoraks Spontan Primer (PSP) Tidak ada riwayat penyakit paru sebelumnya Tidak ada riwayat trauma Biasanya terjadi pada umur 18-40 tahun Biasanya terjadi saat istirahat

Pneumothoraks Spontan Sekunder (PSS) Karena penyakit paru yang mendasari (TB, PPOK, Asma bronchial, Pneumonia, tumor paru, dll) Pneumothoraks Traumatik Iatrogenik dll Tb Pneumothoraks Traumatik Bukan Iatrogenik Karena jejas kecelakaan, ex; jejas dinding dada baik terbuka maupun tertutup, barotraumas, dll. Artifisial (sengaja) seperti mengisi udara pada cavitas pleura, ex; pada terapi Karena komplikasi tindakan medis (penggunaan ventilator) Aksidental (tidak sengaja) pada parasentesis dada, biopsy pleura, barotraumas,

16

MANIFESTASI KLINIS Sesak nafas Nyeri dada Takikardia Takipneu Perkusi hipersonor Suara nafas lemah sampai hilang Penurunan kesadaran Trakea terdorong (deviasi trakea) Distensi vena leher Hipotensi Sianosis

Fraktur Femur DEFINISI Rusaknya kontinuitas tulang paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung, kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang / osteoporosis. ETIOLOGI Kecelakaan lalu lintas, jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. Sering terjadi pada usia 60 tahun ke atas, biasanya tulang bersifat osteoporotik, pada pasien awal menopause, alkoholism, merokok, berat badan rendah, terapi steroid, phenytoin, dan jarang berolahraga, merupakan trauma high energy

Fraktur Iga DEFINISI Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernafasan. (Azzilzah, 2010) Fraktur iga yaitu retak atau rusaknya struktur tulang iga. Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. (Smeltzer dan Bare, 2001

17

ETIOLOGI Penyebab tersering, biasanya akibat kecelakaan lalulintas, Trauma tumpul kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari akibatnya terhadap fungsi respirasi dan kardiovaskuler; fraktur tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita trauma toraks dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup berat. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada, adanya gerakan paradoksal, tandatanda insuffisiensi pernafasan : sianosis, tachypnea, Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeri.

Syok DEFINISI Syok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai. Syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan. ETIOLOGI Syok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi). Syok bisa disebabkan oleh: * Perdarahan (syok hipovolemik) * Dehidrasi (syok hipovolemik) * Serangan jantung (syok kardiogenik) * Gagal jantung (syok kardiogenik) * Trauma atau cedera berat * Infeksi (syok septik) * Reaksi alergi (syok anafilaktik) * Cedera tulang belakang (syok neurogenik) * Sindroma syok toksik.
18

MANIFESTASI KLINIS Gejala yang timbul tergantung kepada penyebab dan jenis syok. Gejalanya bisa berupa: - gelisah, - bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan, - nyeri dada, - linglung, - kulit lembab dan dingin, - pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air kemih, - pusing, - pingsan, - tekanan darah rendah, - pucat, - keringat berlebihan, kulit lembab, - denyut nadi yang cepat, - pernapasan dangkal, - tidak sadarkan diri, - lemah.

12. Bagaimana tatalaksana kasus ini? Setelah dilakukan primary survey dan di bawa ke UGD puskesmas maka dilanjutkan dengan: 1. Resusitasi: a. Airway: jaga jalan nafas agar tetap lancar (jaw thrust atau chin lift), atau pasang naso-pharyngeal airway. b. Brething/ventilasi/oksigenisasi: berikan oksigen, bila tanpa intubasi sebaiknya oksigen diberikan dengan face-mask. Pemakaian pulse oximeter baik untuk menilai saturasi O2 yang adekuat. Untuk tension pneumotoraks yg sudah jadi simpel pneumotoraks pasang WSD jika tersedia. c. Circulation(dengan kontrol perdarahan): setelah perdarahan terbuka di atasi(bebat tekan pada kepala), perdarahan tertutup pada
19

pahadikurangi dengan meninggikan kaki dari jantung(kaki digantung), tapi tetap memperhatikan aliran ke ujung kaki agar tidak terjadi iskemik dan kematian jaringan. Terdapat gangguan sirkulasi(diduga syok stage 3) : pemberian cairan kristaloid (ringer lactat)IV dan kateter Urin untuk monitoring perfusi ginjal dan hemodinamika pasien terkait syoknya. Jaga suhu tubuh jangan sampai hipotermi.

2. Kirim ke RSMH Palembang dengan ambulan disertai dengan tenaga kesehatan(dokter atau paramedis) Lanjutkan tatalaksana yang sudah dilakukan di UGD selama dalam perjalanan dengan mobil ambulan dan sediakan cadangan infus, obatobatan serta alat resusitasi lainya, sambil terus dimonitoring oleh tenaga medis yang mendampingi

13. Bagaimana prognosis kasus ini? Dubia et bonam Jika diterapi (primary survey dan resusitasi) dengan tepat dan segera dirujuk sehingga mendapat penanganan yang lebih lengkap dan tepat(di operasi dan pemulihan kembai mencegah kecacatan)

14. Apa komplikasi kasus ini? Komplikasi : Infeksi Emboli Kematian Syok o Disfungsi atau gagal multi organ o Sekuele akibat gagal multi organ atau akibat hipoperfusi yang berkepanjangan o Kematian Tension Pneumothoraks

20

o Kegagalan respirasi akut o Pio-pneumotoraks o Henti jantung paru o Kematian Fraktur iga dan Fraktur femur o Shock o Fat embolism o Knee stiffness o Non-union

15. Apa KDU kasus ini? KDU: 3B

IV.

Hipotesis
Sopir, laki-laki 28 tahun mengalami multipel trauma yang menyebabkan gangguan tension pneumotoraks, fraktur iga dan femur tertutup, disertai syok.

21

V.

Kerangka Konsep

Kecelakaan lalulintas

Sopir terbentur dan terlempar keluar

Multipel trauma

Fraktur iga (coste 9,10,11) Kontusio paru Tulang coste menusuk pleura dan parenkim paru

Fraktur femur Tekanan saraf di daerah femur

Rangsangan nosiseptor di pleura parietal Nyeri di dada kanan

Nyeri tekan di paha

Fenomena one way valve: udara masuk ke paru tidak dapat keluar lagi. (tension pneumotoraks)

tekanan intrapleura

Pembuluh darah pecah

- terdapat krepitasi tampak deformitas -limitasi gerakan ( aktif dan pasif)

Paru-paru koleps Memar Mediastinum terdorong ke sisi yang sehat Hematom

Deviasi trakea ke kiri

Hambatan venous retrun

JVP

Hipotensi

CO 2

Syok 22

VI.

LI

1. Anatomi kepala, leher, toraks, abdomen, ekstremitas

ANATOMI YANG BERKAITAN KASUS a. Kepala Tulang-tulang tengkorak os. frontal, os. parietal, os. temporal, os. ethmoidal, os. sphenoidal, os. occipital. Pada kasus anatomi yang terlibat dahi (frontal) dan pelipis (temporal). b. Leher Trakea dan vena jugularis. c. Thorax Rongga thoraks dibatasi oleh iga-iga yang bersatu dibagian belakang pada vertebra thorakalis dan di depan pada sternum. Dibentuk oleh dinding dada, dasar torak dan isi rongga torak. Dinding dada tulang (tulang iga, sternum, kolumna vertebralis) dan jaringan lunak (cartilago costa, otot-otot, pembuluh darah). Dasar toraks dibentuk oleh otot diafragma yang dipersyarafi nervus frenikus. Diafragma mempunyai lubang untuk jalan Aorta, Vena Cava Inferior serta esofagus Isi Rongga Torak : Trakea Paru-paru Paru-paru dilapisi oleh pleura, dimana pleura terdiri atas: - Pleura parietal - Pleura viseral Antara pleura viseral dan parietal terdapat suatu cavitas/rongga pleura. Rongga pleura normalnya mengandung sedikit cairan jaringan, cairan pleura yang berfungsi memungkinkan kedua lapisan pleura bergesekan minimal waktu bergerak. Jantung

23

Pembuluh darah besar aorta (aorta ascenden, arkus aorta, aorta descenden), vena (v. cava superior, v. bronchocephalica, v. Azigos, v. Pulmonalis)

d.

Abdomen Organ-organ viseral abdomen ditinjau berdasarkan region abdomen: Abdomen kanan atas kandung empedu, hati, duodenum, pankreas, epigastrium lambung, pankreas, paru, kolon. Abdomen kiri atas Limpa, kolon, ginjal, pankreas, paru. Abdomen kanan bawah Apendiks, adneksa, sekum, ileum, ureter. Abdomen kiri bawah kolon, adneksa, ureter, suprapubik Buli-buli, uterus, usus halus, periumbilikal usus halus, pinggang/punggung pankreas, aorta, ginjal. Ekstremitas tungkai atas (paha kanan) Terdiri atas tulang (os. coxae, os femur), otot-otot (m. Sartorius, m. Iliacus, m. Psoas, m. Pectineus, m. Quadriceps femoris, m. Rectus femoris, m. Vastus lateralis, medialis, intermedius, m. Gracillis, m. Adductor longus, m. Adductor brevis, m. Adductor magnus, m. Obturatorius eksternus, , m. Biceps femoralis)

e.

24

2. Fisiology pernafasan
Fisiologi Pernafasan Nasal Cavum nasi mempunyai fungsi agar tetap menyediakan saluran aliran udara walaupun mulut terisi oleh makanan. Di dalam cavum nasi ini, udara akan dibersihkan. Vestibulum yang dilapisi silia akan menangkap partikel-partikel besar yang terkandung dalam udara. Septum nasi dan concha nasalis berperan untuk memperluas permukaan dari cavum nasi dan membuat aliran udara di dalamnya turbulen yang makin meningkatkan kontak udara dengan membran mukosa yang melapisinya.membran mukosa ini dilapisi epitel kolumner berlapis bersilia dan sel goblet yang menghasilkan sekresi mukus. Mukus ini akan menjebak partikel debris dan menyapunya ke pharynx, dimana kemudian akan dieliminasi di sistem digestivus. Cavum nasi juga berfungsi sebagai penghangat udara. Kelembaban didapat dari epithelium mukosa dan kelebihan air mata yang dialirkan ke cavum nasi melalui ductus lacrimalis manambah kelembaban udara sendiri. Udara yang hangat akan mencegah kerusakan saluran pernapasan dibanding udara yang dingin. Epitel olfactorius sendiri merupakan organ sensorik sebagai penghidu dan terletak pada bagian paling superior dari cavum nasi. Cavum nasi dan sinus-sinus paranasal juga turut berperan sebagai ruang resonansi saat berbicara.

Larynx Laring mempunyai tiga fungsi penting. Cartilago thyroid dan cricoid berfungsi untuk membuka jalan pergerakan aliran udara. Epiglottis dan plica vestibular mencegah material yang akan ditelan masuk ke dalam larynx. Plica vocalis adalah sumber utama produksi suara. Udara selama ekspirasi bergerak melewati plica vocalis sehingga menggetarkan dan memproduksi suara.

PERCABANGAN TracheOBRONCHIAL Dilihat dari fungsinya, tracheobronchial dibagi menjadi dua zona, yaitu zona konduksi dan zona pernapasan.

25

Zona konduksi berfungsi sebagai saluran pernapasan yang dilapisi oleh epitel dan membantu menghilangkan debris yang ada di dalam udaradan mengeluarkannya dari saluran tracheobronchial. Bronchus dilapisi oleh epitel kolumner berlapis bersilia. Pada bronchioles yang lebih besar dilapisi oleh epitel kolumner selapis bersilia yang kemudian akan berubah menjadi epitel kuboid pada bronchioles terminalis. Epitel di dalam zona konduksi ini berpungsi sebagaiseskaltor mukus-silia yang menangkap debris dan membuangnya dari sistem pernapasan. Zona pernapasan atau respiratorius tersusun dari bronchiolus terminalis dan alveoli yang merupakan tempat pertukaran udara dan darah. Bronchus terminalis terbagi menjadi bronchiolus respiratorius yang lebih kecil dan terdapat alveoli di ujungnya. Bronchiolus respiratorius akan membesar menjadi ductus alveolus yang bercabangcabang sehingga memperbanyak jalan keluar menuju alveoli. Ductus alveolus berakhir menjadi dua sampai tiga saccus alveoli.

PULMO Luas permukaan pulmo yang luas, yang hanya dipisahkan oleh membran tipis dari sistem sirkulasi, secara teoritis mengakibatkan seseorang mudah terserang oleh masuknya benda asing (debris) dan bakteri yang masuk bersama udara inspirasi. Padahal seharusnya saluran respirasi bagian bawah dalam keadaan normal adalah steril. Terdapat beberapa mekanisme pertahanan yang mempertahankan sterilitas ini. Terdapat refleks menelan atau refleks muntah yang mencegah masuknya makanan atau cairan ke dalam trachea, dan kerja mukosiliaris yang menjebak debris dan bakteri kemudian memindahkannya ke oesophagus. Selanjutnya, lapisan mukus yang mengandung faktor-faktor yang mungkin efektif sebagai pertahanan, yaitu immunoglobulin (terutama IgA), PMNs, interferon, dan antibodi spesifik. Refleks batuk merupakan suatu mekanisme lain yang lebih kuat untuk mendorong sekresi ke atas sehingga dapat ditelan atau dikeluarkan. Makrofag alveolar merupakan pertahanan yang paling akhir dan paling penting terhadap invasi bakteri ke dalam pulmo. Makrofag alveolar merupakan sel fagositik dengan ciri-ciri khas dapat bermigrasi dan mempunyai sifat enzimatik, Sel ini bergerak bebas pada permukaan alveolus dan meliputi serta menelan benda atau bakteri. Sesudah meliputi partikel mikroba maka enzim litik yang terdapat dalam makrofag akan membunuh dan mencernakan mikroorganisme tersebut tanpa menimbulkan reaksi peradangan yang nyata.
26

Proses fisiologis respirasi di mana oksigen dipindahkan dari udara ke dalam jaringan-jaringan, dan karbon dioksida dikeluarkan ke udara ekspirasi dapat dibagi menjadi tiga stadium. 1. Stadium ventilasi, yaitu masuknya campuran gas-gas ke dalam dan ke luar pulmo. 2. Stadium transportasi, yang terdiri dari beberapa aspek : difusi gas-gas antara alveolus dan kapiler pulmo (respirasi eksterna) dan antara darah sistemik dan selsel jaringan; distribusi darah dalam sirkulasi pulmoner dan penyesuaiannVa dengan distribusi udara dalam alveolus-alveolus; reaksi kimia dan fisik dari oksigen dan karbon dioksida dengan darah. 3. Respirasi sel atau respirasi interna merupakan stadium akhir dari respirasi. Selama respirasi ini metabolit dioksidasi untuk mendapatkan energi, dan karbon dioksida terbentuk sebagai sampah proses metabolisme sel dan dikeluarkan oleh pulmo.

VENTILASI Udara bergerak masuk dan keluar dari pulmo karena selisih tekanan yang terdapat antara atmosfer dan alveolus oleh kerja mekanik otot-otot. Dinding thorax berfungsi sebagai hembusan. Selama inspirasi, volume thorax bertambah besar karena diafragma turun dan iga terangkat akibat kontraksi beberapa otot. M. sternokleidomastoideus mengangkat sternum ke atas dan m. serratus, m. scalenus, serta m. intercostalis externus berperan mengangkat iga. Thorax membesar dalam tiga arah : anteroposterior, lateral, dan vertikal. Peningkatan volume ini menyebabkan penurunan tekanan intrapleura, dari sekitar -4 mmHg (relatif terhadap tekanan atmosfer) menjadi sekitar -8 mmHg bila pulmo mengembang pada waktu inspirasi. Pada saat yang sama tekanan intrapulmonal atau tekanan saluran udara menurun sampai sekitar -2 mm Hg (relatif terhadap tekanan atmosfer) dari 0 mm Hg pada waktu mulai inspirasi. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer menyebabkan udara mengalir ke dalam pulmo sampai tekanan saluran udara pada akhir inspirasi sama lagi dengan tekanan atmosfer (760 mmHg).

Volume udara respirasi adalah sekitar 6 L yaitu 500 mL dikalikan sekitar 12 frekuensi napas per menit. Ventilasi alveolar adalah udara yang masuk ke dalam alveoli per menit (tidak termasuk ruang mati anatomi) yaitu jumlah frekuensi napas
27

per menit dikalikan volume total per menit yang sudah dikurangi volume ruang mati fisiologi.

Selama pernapasan tenang, ekspirasi merupakan gerakan pasif akibat elastisitas dinding dada dan pulmo. Pada waktu m. intercostalis externus relaksasi, dinding dada turun dan lengkung diafragma naik ke atas ke dalam rongga thorax, menyebabkan volume thorax berkurang, m. interkostalis internus dapat menekan iga ke bawah dan ke dalam dengan kuat pada waktu ekspirasi kuat dan aktif, batuk, muntah, atau defekasi. Selain itu otot-otot abdomen mungkin berkontraksi sehingga tekanan intra abdominal membesar dan menekan diafragma ke atas. Pengurangan volume thorax ini meningkatkan tekanan intrapleura maupun tekanan intrapulmonal. Tekanan intrapulmonal sekarang meningkat sampai sekitar I sampai 2 mmHg di atas tekanan atmosfer. Selisih tekanan antara saluran udara dan atmosfer sekarang terbalik sehingga udara mengalir ke luar dari pulmo sampai tekanan saluran udara dan tekanan atmosfer sama kembali pada akhir ekspirasi. Perhatikan bahwa tekanan intrapleura selalu di bawah tekanan atmosfer selama siklus respirasi. Perubahan pada ventilasi dapat diperkirakan dengan tes fungsional pulmo.

DIFUSI Proses difusi gas-gas melintasi membran antara alveolus-kapiler yang tipis (tebalnya kurang dari 0.5 um). Kekuatan pendorong untuk pemindahan ini adalah selisih tekanan parsial antara darah dan fase gas. Tekanan parsial oksigen dalam atmosfer pada permukaan laut besarnya sekitar 149 mmHg (21 persen dari 760 mmHg). Pada waktu oksigen diinspirasi dan sampai pada alveolus maka tekanan parsial ini mengalami penurunan sampai sekitar 103 mm Hg. Penurunan tekanan parsial ini diperkirakan atas dasar fakta bahwa udara inspirasi tercampur dengan udara dalam ruang rugi anatomis saluran udara, dan dengan uap air. Ruang rugi anatomis ini dalam keadaan normal mempunyai volume sekitar 1 ml udara per pound berat badan (150 ml/150 lb pria). Hanya udara bersih yang sampai ke alveolus yang merupakan ventilasi efektif. Tekanan parsial oksigen dalam darah vena campuran (PV O2) dalam kapiler pulmo besarnya sekitar 40 mm Hg. Karena tekanan parsial oksigen dalam kapiler lebih rendah daripada tekanan dalam alveolus (Pal O2 = 103 mm Hg), maka oksigen dapat dengan mudah berdifusi ke dalam aliran darah. Selisih tekanan CO2 antara darah dan alveolus yang jauh lebih rendah (6 mmHg) menyebabkan
28

karbon dioksida berdifusi ke dalam alveolus. Karbon dioksida ini kemudian dikeluarkan ke atmosfer, di mana konsentrasinya pada hakekatnya nol. Selisih CO2 antara darah dan alveolus memang kecil sekali tapi cukup karena dapat berdifusi kira-kira 20 kali lebih cepat dibandingkan dengan oksigen, melintasi membran alveolus-kapiler karena daya larutnya yang lebih besar.

3. Fraktur Femur dan Iga

FRAKTUR FEMUR

a. Definisi

Fraktur yang terjadi pada tulang femur. Mekanisme trauma yang berkaitan dengan terjadinya fraktur pada femur antara lain:

(I) pada jenis Femoral Neck fraktur karena kecelakaan lalu lintas, jatuh pada tempat yang tidak tinggi, terpeleset di kamar mandi dimana panggul dalam keadaan fleksi dan rotasi. Sering terjadi pada usia 60 tahun ke atas, biasanya tulang bersifat osteoporotik, pada pasien awal menopause, alkoholism, merokok, berat badan rendah, terapi steroid, phenytoin, dan jarang berolahraga, merupakan trauma high energy; (2) Femoral Trochanteric fraktur karena trauma langsung atau trauma yang bersifat memuntir; (3) Femoral Shaft fraktur terjadi apabila pasien jatuh dalam posisi kaki melekat pada dasar disertai putaran yang diteruskan ke femur. Fraktur bisa bersifat transversal atau oblik karena trauma langsung atau angulasi. Fraktur patologis biasanya terjadi akibat metastasis tumor ganas. Bisa disertai perdarahan masif sehingga berakibat syok b. Ruang lingkup Fraktur tulang femur terdiri atas: Femoral Head fracture, Femoral Neck fracture, Intertrochanteric fracture, Subtrochanteric fracture, Femoral Shaft fracture,

Supracondylar/Intercondylar Femoral fracture (Distal Femoral fracture) Femoral Head fraktur

29

Berdasarkan klasifikasi Pipkin: (1) Tipe 1: fraktur dibawah fovea; (2) Tipe 2: fraktur diatas fovea; (3) Tipe 3: tipe 1 atau tipe 2 ditambah fraktur femoral neck; (4) Tipe 4: tipe 1 atau tipe 2 ditambah fraktur acetabulum Femoral Neck fraktur Berdasarkan klasifikasi Pauwel: (1) Tipe 1: sudut inklinasi garis fraktur <30; (2) Tipe 2: sudut inklinasi garis fraktur 30-50; (3) Tipe 3 : sudut inklinasi garis fraktur > 70 Berdasarkan klasifikasi Garden: (1) Garden 1: Fraktur inkomplet atau tipe abduksi/valgus atau impaksi; (2) Garden 2: fraktur lengkap, tidak ada pergeseran; (3) Garden 3: fraktur lengkap, disertai pergeseran tapi masih ada perlekatan atau inkomplet disertai pergeseran tipe varus; (4) Garden 4: Fraktur lengkap disertai pergeseran penuh Trochanteric fraktur Diklasifikasikan menjadi 4 tipe (1) Tipe 1: fraktur melewati trokanter mayor dan minor tanpa pergeseran; (2) Tipe 2: fraktur melewati trokanter mayor disertai pergeseran trokanter minor; (3) Tipe 3: fraktur disertai fraktur komunitif; (4) Tipe 4: fraktur disertai fraktur spiral Femoral Shaft fraktur Klasifikasi OTA: (1) Tipe A: Simple fraktur, antara lain fraktur spiral, oblik, transversal; (2) Tipe B: wedge/butterfly comminution fraktur; (3) Tipe C: Segmental communition Klasifikasi Winquist-Hansen: (1) Type 0: no communition; (2) Tipe 1: 25% butterfly; (3) Tipe 2: 25-50% butterfly; (4) Tipe 3: >50% communition; (5) tipe segmental ; (6) Tipe 5 : segmental dengan bone loss Supracondylar/Intercondylar Femoral fraktur (Distal Femoral fraktur) Klasifikasi Neer, Grantham, Shelton (1) Tipe 1: fraktur suprakondiler dan kondiler bentuk 1; (2) Tipe II A : fraktur suprakondiler dan kondiler dengan sebagian metafise (bentuk Y); Tipe II B : bagian metafise lebih kecil; (3) fraktur suprakondiler komunitif dengan fraktur kondiler tidak total Untuk penegakkan diagnosis diperlukan diperlukan pemeriksaan fisik. Pada fraktur tipe femoral neck dan trochanteric, ditemukan pemendekkan dan rotasi eksternal. Selain itu ditemukan nyeri dan bengkak. Juga dinilai gangguan sensoris daerah jari I dan II, juga pulsasi arteri distal. Untuk pemeriksaan penunjang berupa foto roentgen posisi anteroposterior dan lateral. Sedangkan pemeriksaan laboratorium antara lain hemoglobin, leukosit, trombosit, CT, BT. c. Indikasi Operasi

30

Pada fraktur femur anak, dilakukan terapi berdasarkan tingkatan usia. Pada anak usia baru lahir hingga 2 tahun dilakukan pemasangan bryant traksi. Sedangkan usia 2-5 tahun dilakukan pemasangan thomas splint. Anak diperbolehkan pulang dengan hemispica. Pada anak usia 5-10 tahun ditatalaksana dengan skin traksi dan pulang dengan hemispica gips. Sedangkan usia 10 tahun ke atas ditatalaksana dengan pemasangan intamedullary nails atau plate dan screw. Untuk fraktur femur dewasa, tipe Femoral Head, prinsipnya adalah reduksi dulu dislokasi panggul. Pipkin I, II post reduksi diterapi dengan touch down weight-bearing 4-6 minggu. Pipkin I, II dengan peranjakan >1mm diterapi dengan ORIF. Pipkin III pada dewasa muda dengan ORIF, sedangkan pada dewasa tua dengan endoprothesis. Pipkin IV diterapi dengan cara yang sama pada fraktur acetabulum. Tipe Femoral Neck, indikasi konservatif sangat terbatas. Konservatif berupa pemasangan skin traksi selama 12-16 minggu. Sedangkan operatif dilakukan pemasangan pin, plate dan screw atau arthroplasti (pada pasien usia >55 tahun), berupa eksisi arthroplasti, hemiarthroplasti dan arthtroplasti total. Fraktur Trochanteric yang tidak bergeser dilakukan terapi konservatif dan yang bergeser dilakukan ORIF. Penanganan konservatif dilakukan pada supracondylar dan intercondylar, femur atau proksimal tibia. Beban traksi 9 kg dan posisi lutut turns selama 12 minggu. Sedangkan untuk intercondylar, untuk terapi konservatif, beban traksi 6 kg, selama 12-14 minggu. Fraktur Shaft femur bisa dilakukan ORIF dan terapi konservatif. Terapi konsevatif hanya bersifat untuk mengurangi spasme, reposisi dan immobilisasi. Indikasi pada anak dan remaja, level fraktur terlalu distal atau proksimal dan fraktur sangat kominutif. Pada anak, Cast bracing dilakukan bila terjadi clinical union. d. Kontraindikasi Operasi Pada pasien dengan fraktur terbuka, diperlukan debridement hingga cukup bersih untuk dilakukan pemasangan ORIF. Kontraindikasi untuk traksi, adanya thromboplebitis dan pneumonia. Atau pada pasien yang kondisi kesehatan tidak memungkinkan untuk operasi. f. Pemeriksaan Penunjang Foto roentgen, CT Scan dan MRI. Jika perlu dilakukan foto perbandingan. Teknik Terapi Konservatif Operasi Pemasangan skeletal traksi

Pasien berbaring posisi supine, Mikulicz line, dengan fleksi pada art genu. Prosedur aseptik/antiseptik
31

Approach, pada distal femur 1 inchi inferior tubercle adduktor. Pada proximal tibia 1 inchi inferior dan 5 inchi inferior tubercle tibia.

Anestesi lokal dengan lidokain 1%. Anestesi disuntikkan hingga ke periosteum. Insisi dengan pisau no.11. Approach bagian medial untuk distal femur dan lateral untuk proksimal tibia

Wire diinsersikan dengan menggunakan hand drill, untuk menghindari nekrosis tulang sekitar insersi pin (bila menggunakan alat otomatis). Jenis wire yang bisa digunakan disini adalah Kirschner wire no.5

Pemasangan K-Nail (Kuntscher-Nail) secara terbuka pada fraktur femur 1/3 tengah > Adapun teknik pemasangan K-nail adalah sebagai berikut:

- Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut Approach posterolateral dari trochanter mayor ke condylus lateral sepanjang 15cm di atas

daerah fraktur Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum

intermuskularis disisihkan ke anterior Ligasi a/v perforantes

- Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur. - Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot Ukur panjang K-nail. Pasang guide ke arah fragmen proksimal dan Ietakkan di tengah,

dengan posisi fleksi dan adduksi sendi panggul. Bagian kulit yang tertembus dibuat sayatan. - K-nail dipasang dengan guide menghadap posteromedial Ujung proksimal K-nail dibenamkan 1-2 cm di atas tulang, jika terdapat rotational

instability, beri anti rotation bar, atau pakai cerelage wiring atau ganti K-nail - Pemasangan K-nail sebaiknya setelah 7-14 hari pasca trauma. - Cara lain pemasangan K-nail dengan bantuan fluoroscopy. Plating pada fraktur fmur 1/3 tengah

Pasien tidur miring ke sisi sehat dengan fleksi sendi panggul dan lutut Approach posterolateral dari trochanter mayor ke condylus lateral sepanjang 15cm di atas daerah fraktur

Fascia lata dibelah dan m. vastus lateralis dibebaskan secara tajam dan septum intermuskularis disisihkan ke anterior

Ligasi a/v perforantes Bebaskan periosteum untuk mencapai kedua fragmen fraktur. Bebaskan kedua fragmen fraktur dari darah dan otot
32

Reduksi fragmen fraktur Pemasangan plate (Broad Plate) pada permukaan anterior atau lateral dengan memakai 8 screw pada masing-masing fragmen fraktur.

g. Komplikasi Operasi Komplikasi pada fraktur femur, termasuk yang diterapi secara konservatif antara lain, bersifat segera: syok, fat embolism, neurovascular injury seperti injury nervus pudendus, nervus peroneus, thromboembolism, volkmann ischemic dan infeksi. Komplikasi lambat: delayed union, non union, decubitus ulcer, ISK dan joint stiffness. Pada pemasangan K-nail adventitious bursa, jika fiksasi terlalu panjang dan fiksasi tidak rigid jika terlalu pendek. h. Mortalitas Mortalitas berkaitan dengan adanya syok dan embolisme. i. Perawatan Pasca Bedah Pasien dengan pemasangan traksi, rawat di ruangan dengan fasilitas ortopedi. Sedangkan pada pasien dengan pemasangan ORIF, rawat di ruangan pemulihan, cek hemoglobin pasca operasi. j. Follow up Untuk Follow up pasien dengan skeletal traksi, lakukan isometric exercise sesegera mungkin dan jika edema hilang, lakukan latihan isotonik. Pada fraktur femur 1/3 proksimal traksi abduksi >30 dan exorotasi. Pada 1/3 tengah posisi abduksi 30 dan tungkai mid posisi, sedangkan pada 1/3 distal, tungkai adduksi < 30 dan kaki mid posisi. Pada fraktur distal perhatikan ganjal lutut, berikan fleksi ringan, 15. Setiap harinya, perhatikan arah, kedudukan traksi, posterior dan anterior bowing. Periksa dengan roentgen tiap 2 hari sampai accepted, kemudian tiap 2 minggu. Jika tercapai clinical union, maka dilakukan weight bearing, half weight bearing dan non weight bearing dengan jarak tiap 4 minggu. Sedangkan untuk follow up pasca operatif, minggu ke-1 > hari pertama kaki fleksi dan ektensi, kemudian minggu selanjutnya miring-miring. Minggu ke-2 jalan dengan tongkat dan isotonik quadricep. Fungsi lutut harus pulih dalam 6 minggu. Pada pasien anak, follow up dengan roentgen, jika sudah terjadi clinical union, pasang hemispica dan pasien boleh kontrol poliklinik.

33

FRAKTUR IGA
A. Anatomi dan Fisiologi Tulang Rib atau iga atau Os kosta jumlahnya 12 pasang (24 buah), kiri dan kanan, bagian depan berhubungan dengan tulang dada dengan perantaraan tulang rawan. Bagian belakang berhubungan dengan ruas-ruas vertebra torakalis dengan perantaraan persendian.

Perhubungan ini memungkinkan tulang-tulang iga dapat bergerak kembang kempis menurut irama pernapasan. Tulang iga dibagi tiga macam: a. Iga sejati (os kosta vera), banyaknya tujuh pasang, berhubungan langsung dengan tulang dada dengan perantaraan persendian. b. Tulang iga tak sejati (os kosta spuria), banyaknya tiga pasang, berhubungan dengan tulang dada dengan perantara tulang rawan dari tulang iga sejati ke- 7. c. Tulang iga melayang (os kosta fluitantes), banyaknya dua pasang, tidak mempunyai hubungan dengan tulang dada. Berfungsi dalam sistem pernapasan, untuk melindungi organ paru-paru serta membantu menggerakkan otot diafragma didalam proses inhalasi saat bernapas. Setelah tulang iga terdapat lapisan otot Musculus pectoralis mayor dan minor merupakan muskulus utama dinding anterior thorax. Muskulus latisimus dorsi, trapezius, rhomboideus, dan muskulus gelang bahu lainnya membentuk lapisan muskulus posterior dinding posterior thorax. Tepi bawah muskulus pectoralis mayor membentuk lipatan/plika aksilaris posterior. Setelah lapisan otot. Rongga dada berisi organ vital paru dan jantung, pernafasan berlangsung dengan bantuan gerak dinding dada. Inspirasi terjadi karena kontraksi otot pernafasan yaitu muskulus interkostalis dan diafragma, yang menyebabkan rongga dada membesar sehingga udara akan terhisap melalui trakea dan bronkus. Paru-paru dilapisi oleh Pleura. Lapisan ini adalah membran aktif yang disertai dengan pembuluh darah dan limfatik. Disana terdapat pergerakan cairan, fagositosis debris, menambal kebocoran udara dan kapiler. Pleura visceralis menutupi paru dan sifatnya sensitif, pleura ini berlanjut sampai ke hilus dan mediastinum bersama sama dengan pleura parietalis, yang melapisi dinding dalam thorax dan diafragma. Pleura sedikit melebihi tepi paru pada setiap arah dan sepenuhnya terisi dengan ekspansi paru paru normal, hanya ruang potensial yang ada.

34

Rongga toraks dibentuk oleh suatu kerangka dada berbentuk cungkup yang tersusun dari tulang otot yang kokoh dan kuat, namun dengan konstruksi yang lentur dan dengan dasar suatu lembar jaringan ikat yang sangat kuat yang disebut Diaphragma. Diafragma bagian muskular perifer berasal dari bagian bawah iga keenam kartilago kosta, dari vertebra lumbalis, dan dari lengkung lumbokostal, bagian muskuler melengkung membentuk tendo sentral. Nervus frenikus mempersarafi motorik dari interkostal bawah mempersarafi sensorik. Diafragma yang naik setinggi putting susu, turut berperan dalam ventilasi paru paru selama respirasi biasa / tenang sekitar 75%.

A. Pengertian Trauma dada adalah abnormalitas rangka dada yang disebabkan oleh benturan pada dinding dada yang mengenai tulang rangka dada, pleura paru-paru, diafragma ataupun isi mediastinal baik oleh benda tajam maupun tumpul yang dapat menyebabkan gangguan sistem pernafasan. (Azzilzah, 2010) Fraktur iga yaitu retak atau rusaknya struktur tulang iga. Fraktur pada iga (costae) merupakan kelainan tersering yang diakibatkan trauma tumpul pada dinding dada. (Smeltzer dan Bare, 2001) A. Etiologi Penyebab tersering, biasanya akibat kecelakaan lalulintas, Trauma tumpul kecelakaan pada pejalan kaki, jatuh dari ketinggian, atau jatuh pada dasar yang keras atau akibat perkelahian.

B. Manifestasi klinis Manifestasi klinis cedera dinding dada ini tergantung dari akibatnya terhadap fungsi respirasi dan kardiovaskuler; fraktur tulang iga sederhana yang dialami oleh penderita trauma toraks dengan penurunan faal paru mungkin akan mengakibatkan gangguan fungsi respirasi dan kardiovaskuler yang cukup berat. Nyeri tekan, crepitus dan deformitas dinding dada, adanya gerakan paradoksal, tandatanda insuffisiensi pernafasan : sianosis, tachypnea, Kadang akan tampak ketakutan dan cemas, karena saat bernafas bertambah nyeri.

C. Klasifikasi Fraktur Iga Fraktur iga dan sternum sering merupakan akibat dari trauma tumpul toraks, dapat dijumpai mulai dari fraktur jenis sederhana (greenstick, simple, isolated) hingga fraktur iga jamak (multiple). Borrie, J membuat pembagian fraktur iga menjadi :
35

a. Simple (isolated), merupakan fraktur iga tanpa kerusakan yang berarti dari jaringan lainnya. b. Compound, truma menembus kulit dan merobek pleura parietalis di bawahnya yang disertai fraktur iga. c. Complicated, fragmen dari fraktur iga menyebabkan cedera organ visera. d. Pahtologic, neoplasma atau kista tulang iga sebagai penyebab dari fraktur iga. e. Flail chest adalah area thoraks yang melayang (flail) oleh sebab adanya fraktur iga multipel berturutan 3 iga , dan memiliki garis fraktur 2 (segmented) pada tiap iganya dapat tanpa atau dengan fraktur sternum.

D. Patofisiologi Costae merupakan salah satu komponen pembentuk rongga dada yang berfungsi memberikan perlindungan terhadap organ di dalamnya dan yang lebih penting adalah mempertahankan fungsi ventilasi paru. Fraktur costae dapat terjadi akibat trauma yang datangnya dari arah depan, samping, ataupun dari belakang. Walaupun kontruksi tulang iga sangat kokoh dan kuat namun tulang iga adalah tulang yang sangat dekat dengan kulit dan tidak banyak memiliki pelindung. Apabila terjadi trauma tajam dan trauma tumpul dengan kekuatan yang cukup besar saja yang mampu menimbulkan cedera pada alat / organ dalam yang vital yang ada di dalamnya. Cedera pada organ tersebut tergantung pada bagian tulang iga yang mana yang mengalami fraktur. Cedera pada tiga iga pertama jarang terjadi karena ditunjang pula oleh tulang-tulang dari bahu seperti skapula, kalvikula, humerus dan seluruh otot. Namun dapat mengakibatkan kematian yang tinggi karena fraktur tersebut berkaitan dengan laserasi arteri atau vena subkalvia. Cedera pada iga keempat hingga kesembilan merupakan tempat fraktur yang paling umum dapat terjadi kemungkinan cedera jantung dan paru. Dapat mengakibatkan kerusakan ventilasi paru, meningkatkan stimulasi saraf sehingga pasien akan mengalami nyeri yang sangat hebat, nyeri tekan, dan spasme otot di atas area fraktur, yang diperburuk dengan batuk, napas dalam, dan gerakan. Sehingga terjadi masalah keperawatan yaitu Nyeri akut. Untuk mengurangi nyeri tersebut pasien melakukan

kompensasi dengan bernapas dangkal sehingga masalah keperawatan yang akan timbul adalah Ketidakefektifan pola pernapasan dan menghindari untuk menghela napas, napas dalam, batuk, dan bergerak. Keengganan untuk bergerak atau bernapas ini sangat mengakibatkan penurunan ventilasi dan juga dapat terjadi masalah keperawatan yaitu Inefektif bersihan jalan napas dan Gangguan mobilitas fisik, selanjutnya dapat terjadi kolaps alveoli yang tidak mendapatkan udara (atelektasis) sehingga terjadi hipoksemia bahkan dapat terjadi gagal napas. Apabila melukai otot jantung dapat mengakibatkan tamponade jantung
36

dengan tertimbunnya darah dalam rongga perikardium yang akan mampu meredam aktivitas diastolik jantung. Sedangkan iga 10-12 agak jarang terjadi fraktur, karena iga 10-12 ini bisa mobilisasi, apabila terjadi fraktur kemungkinan cedera organ intraabdomen seperti pada limpa dan hepar karena tergores oleh patahan tulang iga. A. Penatalaksanaan Pada fase akut, pasien harus istirahat dan tidak melakukan aktivitas fisik sampai nyeri dirasakan hilang oleh pasien. Pemberian Oksigen membantu proses bernapas. Namun tidak dianjurkan dilakukan pembebatan karena dapat mengganggu mekanisme bernapas. Pengobatan yang diberikan analgesia untuk mengurangi nyeri dan membantu pengembangan dada: Morphine Sulfate. Hidrokodon atau kodein yang dikombinasi dengan aspirin atau asetaminofen setiap 4 jam. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae - Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar nervus interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera. Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru. Tujuan pengobatan adalah untuk mengontrol nyeri dan untuk mendeteksi serta mengatasi cedera. Sedasi digunakan untuk menghilangkan nyeri dan memungkinkan napas dalam dan batuk. Harus hati-hati untuk menghindari oversedasi dan menekan dorongan bernapas. Strategi alternatif untuk menghilangkan nyeri termasuk penyekat saraf interkosta dan es di atas tempat fraktur, korset dada dapat menurunkan nyeri saat bergerak. Biasanya nyeri dapat diatasi dalam 5 sampai 7 hari dan rasa tidak nyaman dapat dikontrol dengan analgesia apidural, analgesia yang dikontrol pasien, atau analgesia non-opioid. Kebanyakan fraktur iga menyembuh dalam 3 sampai 6 minggu. Pasien dipantau dengan ketat terhadap tanda-tanda dan gejala yang berkaitan dengan cedera. Setelah nyeri berkurang, lakukan latihan fisik dengan ahli fisioterapi pada keadaan fraktur yang tidak terlalu berat. Lakukan peghisapan mukus. Pada keadaan fraktur yang sangat buruk seperti pada Flail Chest, kasus ini membutuhkan pembedahan traksi pada bagian dinding dada yang mengambang, bila keadaan penderita stabil dapat dilakukan stabilisasi dinding dada secara operatif. B. Pemeriksaan Diagnostik

37

a.

Pemeriksaan Darah Lengkap secara berkala seperti pemeriksaan Hb, Ht, Leuko, Trombosit, dan analisa gas darah.

b. Rontgen Dada c. EKG

d. Aortografi : Untuk memeriksa ada tidaknya ruptur aorta

C. Komplikasi a. Atelektasis

b. Pneumonia c. Hematotoraks

d. Pneumotoraks e. f. Cidera arteri intercostalis Pleura visceralis, paru maupun jantung

g. Laserasi jantung

D. Prognosa Fraktur iga pada anak dengan tanpa komplikasi memiliki prognosis baik karena tulang iga anak-anak yang masih lentur hanya menyebabkan ruptur saja dibutuhkan benturan yang cukup kuat untuk menyebabkan fraktur pada tulang iga anak. Sedangkan Fraktur iga pada orang dewasa, penyambungan tulang relatif lebih lama dan biasanya disertai komplikasi.

4. Initial assesment

INITIAL ASSESSMENT (Penanganan di UGD) Primary Surveys A. AIRWAY Look tidak ada obstruksi pada jalan nafas Listen tidak ada suara nafas tambahan Feel ada hembusan nafas Jadi, dari penilaian fungsi airway Pt patent (normal, tidak ada obstruksi)
38

Namun, tetap diperlukan penilaian airway berulang kali & dipersiapkan untuk membuka airway jika diperlukan & diharuskan.

B. BREATHING Gerakan dinding dada asimetris, kanan tertinggal Wajah , bibir terlihat kebiruan & kulit pucat. RR : 40x/menit Memar di sekitar dada kanan bawah sampai ke pinggir Auskultasi : Bunyi vesikuler para-paru kanan melemah (bising nafas kanan menjauh ), paru-paru kiri terdengar lebih keras, tidak ada suara nafas tambahan. Perkusi : hipersonor pada dada kanan ( ICS 9,10, 11), dada kiri sonor. Krepitasi pada kosta 9, 10, 11 dada kanan Nyeri tekan pada dada kanan tengah, sampai ke pinggir (lokasi memar) Jadi, dari penilaian fungsi breathing Pt Tn. Roni mengalami kesulitan dalam bernafas.

Management : Tension Pneumothorax: Lakukan dekompresi segera dengan insersi jarum berukuran besar pada ICS 2, garis midclavicula hemithoraks kanan. Terapi definitif: pemasangan chest tube pada sela iga ke 5 di anterior dari garis midaxilaris. Hubungkan chest tube ke WSD. Pemberian oksigen konsentrasi tinggi untuk membantu ventilasi dan dekompresi pneumothorax Evaluasi perbaikan

Fraktur Iga Multipel Pemberian oksigen Pemberian analgesia untuk mengurangi nyeri dan pengembangan dada : Versed atau Morphine Sulfate. Blok nervus interkostalis dapat digunakan untuk mengatasi nyeri berat akibat fraktur costae Bupivakain (Marcaine) 0,5% 2 sampai 5 ml, diinfiltrasikan di sekitar n. interkostalis pada costa yang fraktur serta costa-costa di atas dan di bawah yang cedera
39

Tempat penyuntikan di bawah tepi bawah costa, antara tempat fraktur dan prosesus spinosus. Jangan sampai mengenai pembuluh darah interkostalis dan parenkim paru

Pengikatan dada yang kuat tidak dianjurkan karena dapat membatasi pernapasan. Jika dijumpai flail chest/ gerakan paradoksal : Tutup dengan plester besar/elastic bandage melewati tempat patahan tulang iga.

C. CIRCULATION Tidak ada perdarahan yang terlihat Heart rate (HR) 110 x / menit, lemah TD : 90/50 mmHg Wajah, bibir terlihat kebiruan Kulit pucat,dingin, berkeringat dingin Tampak memar di sekitar dada kanan tengah sampai ke pinggir, seluruh regio kuadran kanan atas & paha tengah kiri (1/3 tengah lateral) Jadi, dari penilaian fungsi circulation Pt syok Management : Memar lakukan penekanan lembut pd lokasi memar dg menggunakan kompres dingin dg harapan menghentikan perdarahan dg vasokonstriksi vaskular di lokasi memar & sekitarnya. Syok Pemberian cairan RL hangat diberikan melalui dua kateter intravena ukuran besar (min 14-16 Gauge), prinsip pemberian 3:1 dengan dosis awal 1-2 liter. Transfusi darah diberikan jika perdarahan massif dan tidak ada respon os terhadap pemberian cairan awal. Pemasangan kateter urin untuk monitoring indeks perfusi jaringan. Fraktur Tertutup Femur kanan Imobilisasi sementara dengan traction splint selama 12 minggu. Bertujuan untuk menghentikan perdarahan dan mengurangi nyeri.

D. DISABILITY Status mental sadar tapi terlihat bingung, cemas.

40

 GCS = 13 ( E:3, M :6, V: 4 ) Pupils isokor, refleks cahaya (+) Extremities deformitas, edema dan memar pada paha tengah kiri (1/3 tengah lateral, bila digerakkan, pasien menjerit kesakitan Jadi, dari penilaian disability Pt penurunan tingkat kesadaran. karena Pt terlihat cemas & bingung ( delirium ). Tambahan primary survey : Pasang monitor EKG Kateter urin dan lambung Monitor laju nafas, analisis gas darah Pulse oksimetri Pemeriksaan rontgen standar Foto thorax nilai hemothorax, pneumothorax, fraktur iga, flail chest. Foto servikal Foto pelvis Pemeriksaan tambahan DPL & FAST nilai ada/tidak cairan intraabdomen

Resusitasi fungsi vital dan re-evaluasi Re-evaluasi penderita Penilaian respon penderita terhadap pemberian cairan awal Nilai perfusi organ (nadi, warna kulit, kesadaran, dan produksi urin) serta awasi tanda-tanda syok.

Secondary survey Dilakukan setelah hemodinamik penderita stabil : 1) Anamnesis AMPLE dan mekanisme trauma 2) Pemeriksaan fisik Kepala dan maksilofasial rontgen kepala untuk melihat ada/tidaknya fraktur pada kepala (dahi & pelipis) Vertebra servikal dan leher Thorax rontgen thorax untuk lihat ada/tidaknya hemothorax, pneumothorax, fraktur iga, flail chest
41

 Abdomen DPL, FAST, CT Scan untuk mengetahui perdarahan intraabdomen Perineum Musculoskeletal rontgen fraktur femur Neurologis Reevaluasi penderita Tambahan pada secondary survey Pemberian analgesik untuk meredakan nyerinya

TERAPI DEFINITIF : rujuk ke dokter bedah Menghentikan perdarahan organ internal operasi definitif (laparotomi) Fraktur costae dengan komplikasi terapi bedah dengan drainase atau torakotomi Fraktur femur operatif (ORIF with intramedullary nail)

Rujuk : Pasien dirujuk apabila rumah sakit tidak mampu menangani pasien karena keterbatasan SDM maupun fasilitas serta keadaan pasien yang masih memungkinkan untuk dirujuk. Tentukan indikasi rujukan, prosedur rujukan, dan kebutuhan penderita selama perjalanan serta komunikasikan dnegan dokter pada pusat rujukan yang dituju.

Tension Pneumothoraks Tatalaksana Tension Pneumothorax : 1. Berikan oksigen 12 L/menit dengan menggunakan nonrebreathing mask 2. Insersi Jarum 14 Gauge Raba daerah interkostal 2 pada garis midklavikula. Costae 1 tidak akan teraba karena terletak di bawah klavikula. Costae yang pertama kali teraba adalah costae 2, pastikan letak ICS 2.

42

Bersihkan dengan alcohol atau povidone iodine Tusukkan 14G syringe dengan posisi tegak lurus Lepaskan tabung dari jarum, pastikan terdengar suara his yang menandakan adanya udara yang keluar

3. Pasang WSD dengan segera Tentukan tempat pemasangan, biasanya pada sela iga ke IV dan V, di linea aksillaris anterior dan media. Lakukan analgesia / anestesia pada tempat yang telah ditentukan. Buat insisi kulit dan sub kutis searah dengan pinggir iga, perdalam sampai muskulus interkostalis. Masukkan Kelly klemp melalui pleura parietalis kemudian dilebarkan. Masukkan jari melalui lubang tersebut untuk memastikan sudah sampai rongga pleura / menyentuh paru.

43

Masukkan selang ( chest tube ) melalui lubang yang telah dibuat dengan menggunakan Kelly forceps Selang ( Chest tube ) yang telah terpasang, difiksasi dengan jahitan ke dinding dada Selang ( chest tube ) disambung ke WSD yang telah disiapkan.Foto X- rays dada untuk menilai posisi selang yang telah dimasukkan.

4. Tindakan perawatan pasca pemasangan WSD Perhatikan undulasi pada selang WSD, bila undulasi tidak ada, berbagai kondisi dapat terjadi antara lain : Motor suction tidak berjalan Selang tersumbat, selang terlipat, paru-paru telah mengembang Oleh karena itu, yakinkan apa yang menjadi penyebab, segera periksa kondisi sistem drainage Amati tanda-tanda kesulitan bernafas Cek ruang control suction untuk mengetahui jumlah cairan yang keluarCek batas cairan seal dari botol WSD, pertahankan dan tentukan batas yang telah ditetapkan serta pastikan ujung pipa berada 2cm di bawah air Catat jumlah cairan yg keluar dari botol WSD tiap jam untuk mengetahui jumlah cairan yg keluar Observasi pernafasan, nadi setiap 15 menit pada 1 jam pertama Perhatikan balutan pada insisi, apakah ada perdarahan Anjurkan pasien memilih posisi yg nyaman dengan memperhatikan jangan sampai selang terlipat Anjurkan pasien untuk memegang selang apabila akan merubah posisi Beri tanda pada batas cairan setiap hari, catat tanggal dan waktu Ganti botol WSD setiap 3 hari dan bila sudah penuh. Catat jumlah cairan yang dibuang Lakukan pemijatan pada selang untuk melancarkan aliran Observasi dengan ketat tanda-tanda kesulitan bernafas, sianosis, emphysema subkutan Anjurkan pasien untuk menarik nafas dalam dan bimbing cara batuk efekti Botol WSD harus selalu lebih rendah dari tubuh
44

Yakinkan bahwa selang tidak kaku dan menggantung di atas WSD Latih dan anjurkan klien untuk secara rutin 2-3 kali sehari melakukan latihan gerak pada persendian bahu daerah pemasangan WSD

5.6.2. Fraktur Iga 1. Stabilkan area yang mengalami separasi. Memasang plester atau memiringkan pasien dengan bagian yang patah di bawah. 2. Hilangkan nyeri, bisa diposisikan miring, kalau perlu anestesi lokal lidokain. 3. Drainase dengan WSD, baik untuk pneumothorax maupun hematothorax yang mungkin terjadi 4. Berikan O2 dan ventilator. Diindikasikan bila pCO2 naik sedangkan pO2 turun; dengan oksimeter terukur < 95 5. Foto rontgen untuk melihat adanya kontusi pulmo. Perdarahan intraabdomen: DPL, USG, rujuk ke bedah untuk operasi Syok hipovolemik: o ganti darah yang hilang: Ringer laktat, dengan prinsip mengganti setiap satu millimeter darah yang hilang dengan tiga milliliter kristaloid yang dihangatkan. Pada saat awal diberikan dengan tetesan cepat sebagai bolus, dosis awal adalah 1-2 liter pada dewasa dan pada anak 20ml/kgBB. Pemberian tranfusi darah o hentikan perdarahan: rujuk ke bedah

45

DAFTAR PUSTAKA

American College of Surgeons Committe on Trauma. 1997. ATLS, edisi 7. Bresler, Michael Jay dan George L. Sternbach. 2006. Manual Kedokteran Darurat, edisi 6. Jakarta : EGC, 2006 Ilmu Penyakit Dalam jilid 2 edisi 4 Kamus Kedokteran Dorland Purwadianto, Agus dan Budi Sampurna. Kedaruratan Medik, edisi revisi tahun 2010. Jakarta Barat : Binarupa Aksara

46